陳志 ，陳青云，李萬根，劉俞岑，李晨鐘，宋丹丹，李章芳，潘道延，胡世弟，宋宇倩，張彤

1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510630；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510260

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)報道，19%～70%的人群超聲可檢測到不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)是良性的，約5%～15%是惡性的。臨床對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，最重要的是鑒別其良惡性，目前超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷是全球公認(rèn)的方法[2]。然而其相對較高的非診斷率阻礙了其臨床應(yīng)用，大約有2%～34%的甲狀腺結(jié)節(jié)不能得到明確的病理診斷[3]，根據(jù)2017年Bethesda甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報告系統(tǒng)，不能診斷樣本中惡性腫瘤的風(fēng)險介于5%～10%之間[4]。非診斷性結(jié)果可能會導(dǎo)致治療延遲、無效的診斷性甲狀腺切除術(shù)或重復(fù)穿刺，導(dǎo)致患者的焦慮、不適、醫(yī)療費用增加等。為降低樣本不足或細(xì)胞不足的風(fēng)險，國家癌癥研究所建議使用22～27 G針頭進行2～5次細(xì)針穿刺[5]，然而尚無相關(guān)共識明確關(guān)于超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢中確保取材充分性所需的具體穿刺針數(shù)。文獻報道中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢所需的平均針數(shù)也各不相同。本實驗探索穿刺針數(shù)對標(biāo)本滿意率的影響，以助臨床根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)特征進行穿刺針數(shù)的選擇，并作為后續(xù)進一步研究的基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月至2021年6在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，所有患者術(shù)前被充分告知風(fēng)險以及注意事項，簽定知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲診斷為實性或?qū)嵭詾橹鳎▽嵭猿煞郑?0%）的甲狀腺結(jié)節(jié)，同時滿足2016年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南》中推薦的細(xì)針穿刺條件[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；（2）具有出血傾向，凝血功能異常；（3）穿刺路徑可能損傷臨近重要器官；（4）頻繁咳嗽、吞咽等難以配合；（5）穿刺部位有感染；（6）拒絕有創(chuàng)檢查。最終納入95例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共計106個結(jié)節(jié)，其中男27例，29個結(jié)節(jié)，女68例，77個結(jié)節(jié)；年齡23～72歲，平均（45.35±13.51）歲；結(jié)節(jié)最大徑0.5～5.7 cm，平均（2.33±1.32）cm。

1.2 實驗方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺 所有的穿刺活檢由具有甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺操作經(jīng)驗的內(nèi)分泌科醫(yī)生實施。穿刺針數(shù)（1針組、2針組或3針組）符合隨機化原則。患者取仰臥位、頸部處于輕度過伸狀態(tài)，充分暴露術(shù)區(qū)，常規(guī)碘伏消毒。在超聲引導(dǎo)（美國GE公司，型號Logiq P6）下，將23 G活檢針（意大利Gallini，型號PA23/08）準(zhǔn)確刺入甲狀腺結(jié)節(jié)可疑部位（實性、低回聲、微鈣化等區(qū)域如圖1），穿刺過程始終保持針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)，進行多點取材、有效提插20次后拔針，完成一次取樣。對穿刺液進行快速涂片，95%乙醇溶液固定15 min后送至廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心（中國首家通過美國病理學(xué)家協(xié)會認(rèn)證的病理實驗室[7]）行巴氏染色，在顯微鏡下觀察細(xì)胞涂片，根據(jù)細(xì)胞學(xué)形態(tài)進行細(xì)胞病理學(xué)診斷。

圖1 甲狀腺低回聲實性結(jié)節(jié)伴微鈣化Fig.1 Hypoechoic solid thyroid nodulewith microcalcification

1.2.2 巴氏染色 步驟如下：95%乙醇溶液固定15 min-清水沖洗干凈-浸蘇木精染液5 min-清水沖洗干凈-藍(lán)化-95%乙醇漂洗-橙黃染液（1～10 s）-95%乙醇漂洗兩道-無水乙醇漂洗3次-EA50-環(huán)保脫蠟液3次透明-中性樹膠封片。

1.2.3 細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)[4]，標(biāo)本無法診斷或不滿意（Ⅰ）、良性病變（Ⅱ）、意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（Ⅲ）、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（Ⅳ）、可疑惡性腫瘤（Ⅴ）、惡性腫瘤（Ⅵ），如圖2。其中將Bethesda I類定義為取材不滿意，BethesdaⅡ～Ⅵ類定義為取材滿意；取材充分的標(biāo)準(zhǔn)是存在至少6組濾泡細(xì)胞團，每組濾泡細(xì)胞團至少含有10個甲狀腺濾泡細(xì)胞。

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺涂片病理類型（OG-EA染色,×400）A：標(biāo)本無法診斷B：良性濾泡性結(jié)節(jié)C：意義不明確的非典型性病變D：可疑惡性腫瘤E：惡性腫瘤Fig.2 Pathological typeof thyroid nodulebiopsy smears(OG-EAstaining,×400)A:Nondiagnostic;B:Benign;C:Atypiaof undetermined significance;D:Suspicious for malignancy;E:Malignant

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料若服從正態(tài)分布，用（）描述；若不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)與四分位間距描述。計數(shù)資料與等級資料用率和構(gòu)成比描述。組間標(biāo)本滿意率比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法，患者年齡用非參數(shù)檢驗方法（Kruskal-Wallis test，H檢驗），顯著性水平取α＝0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

所有患者順利完成超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)，術(shù)中和術(shù)后除輕度疼痛外無其他特殊不適，1針組結(jié)節(jié)41個（38.7%）、2針組結(jié)節(jié)33個（31.1%）、3針組結(jié)節(jié)32個（30.2%），各組患者年齡、性別及超聲下特征如結(jié)節(jié)大小、成分、回聲、有無鈣化、血供等無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 患者人口統(tǒng)計學(xué)及其結(jié)節(jié)的超聲特征%（n）Tab.1 Demographicscharacteristics of the patient population and characteristics of nodulesunder ultrasound in three groups%(n)

在106個結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢中，96個結(jié)節(jié)的取材滿意，8個結(jié)節(jié)的取材不滿意，總體標(biāo)本滿意率為92.5%，其中1針組、2針組、3針組的標(biāo)本滿意率分別為90.2%（37/41）、93.9%（31/33）、93.8%（30/32），各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.812）（圖3）。

圖3 各組標(biāo)本滿意率Fig.3 Satisfaction rate of samples in each group

根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑將甲狀腺結(jié)節(jié)分為4組，A組為0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm，B組為1.0 cm≤最大徑＜2.0 cm，C組為2.0 cm≤最大徑＜3.0 cm，D組為最大徑≥3.0 cm。A組穿刺針數(shù)為1、2、3針的標(biāo)本滿意率分別為71.4%（5/7）、100%（6/6）、75%（3/4）；B組穿刺針數(shù)為1、2、3針的標(biāo)本滿意率分別為100.0%（9/9）、90%（9/10）、100%（12/12）；C組穿刺針數(shù)為1、2、3針的標(biāo)本滿意率分別為92.3%（12/13）、83.3%（5/6）、100%（8/8）；D組穿刺針數(shù)為1、2、3針的標(biāo)本滿意率分別為91.7%（11/12）、100.0%（11/11）、87.5%（7/8），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.413，0.613，0.704，0.716）。見圖4。在比較影響標(biāo)本滿意率的單變量分析中，A、B、C、D 4組標(biāo)本滿意率分別為82.4%（14/17）、96.8%（30/31）、92.6%（25/27）、93.5%（29/31），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.353）（表2）。多變量logistic回歸分析結(jié)果顯示，穿刺針數(shù)、結(jié)節(jié)大小與標(biāo)本滿意率無顯著相關(guān)關(guān)系（表3）。

圖4 穿刺針數(shù)對不同大小結(jié)節(jié)的標(biāo)本滿意率的影響A組:A組為0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm B組:1.0 cm≤最大徑＜2.0 cm C組:2.0 cm≤最大徑＜3.0 cm D組:最大徑≥3.0 cmFig.4 Effect of needle number on satisfaction rate of different nodulesGroup A:0.5 cm ≤maximum diameter＜1.0 cm;Grou p B:1.0 cm≤maximum diameter＜2.0 cm;Group C:2.0 cm≤maximum diameter＜3.0 cm;Group D:maximum diameter≥3.0 cm

表2 不同變量對標(biāo)本滿意率影響分析%（n）Tab.2 Analysis of the effect of different variables on samples satisfaction rate%（n）

表3 多變量logistic回歸分析預(yù)測標(biāo)本滿意率Tab.3 Multivaraiable logistic regression analysis of predicting sampling satisfaction rate

3 討論

超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法，在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有高度敏感性和特異性[2]，然而目前尚無關(guān)于確保樣本充分性所需穿刺針數(shù)的共識或指南，缺乏穿刺針數(shù)對取材滿意率影響的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)。有回顧性研究表明，在現(xiàn)場沒有病理學(xué)專家進行快速充分性評估的情況下，為確保取材滿意，建議至少進行3次穿刺[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，為獲得充分的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果，至少進行2針穿刺，最多3針[8]。隨著穿刺針數(shù)的增加，細(xì)胞學(xué)不診斷率降低，但是超過5針或者6針，不診斷率穩(wěn)定在2%至5%之間[9]。隨著穿刺針數(shù)的增加，患者疼痛不適感、醫(yī)療費用也相應(yīng)增加，甚至手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也更高[10]。本研究中，穿刺1針、2針、3針的標(biāo)本滿意率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，1針可達(dá)到和2針、3針相當(dāng)?shù)臐M意率。因此，初步認(rèn)為對于實性或以實性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺針數(shù)對穿刺取材的影響不明顯，操作者經(jīng)驗、涂片醫(yī)師專業(yè)程度對檢查結(jié)果的影響更大。

本研究還注意到按結(jié)節(jié)最大徑分組，四組標(biāo)本滿意率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)節(jié)大小與超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢的取材滿意率無關(guān)。這與Shrestha等[11]研究結(jié)果較為相符，其根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑分為3組，分別為0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm、1.0 cm≤最大徑＜4.0 cm及最大徑≥4.0 cm，其標(biāo)本滿意率分別為84.2%、93.7%、92.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.25）。目前就可能影響取材充分性的因素而言，各研究中心的建議不同[12]。有學(xué)者認(rèn)為，直徑＜1.0 cm的結(jié)節(jié)取材不滿意率較高[13]；也有研究表明，大結(jié)節(jié)(≥3.0 cm)的標(biāo)本不診斷率較高[14]。對于1.0 cm以下的結(jié)節(jié)是否需要進行穿刺活檢，現(xiàn)還未達(dá)成共識。美國甲狀腺協(xié)會指南認(rèn)為，小于1.0 cm結(jié)節(jié)由于難以定位和診斷，即使懷疑惡性腫瘤，也不宜行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)[15]；美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為0.5～1 cm結(jié)節(jié)若合并高危因素推薦行超聲下細(xì)針穿刺活檢[6]。本研究顯示，結(jié)節(jié)大小對超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本滿意率的影響不明顯，對于此類結(jié)節(jié)可由經(jīng)驗豐富的操作者通過熟練的定位技術(shù)及設(shè)計合理的穿刺方案來減少標(biāo)本取材不滿意的發(fā)生。此外，本研究還觀察到，對于特定大小的結(jié)節(jié)進行分組分析，其穿刺的針數(shù)與標(biāo)本滿意率無關(guān)，這需要進一步設(shè)計更大樣本量的實驗去探究，以獲得根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)特征進行穿刺針數(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，更好地指導(dǎo)臨床工作的開展。

本研究存在一些局限性。本研究為探索性研究，納入的病例數(shù)相對較少，所獲得的結(jié)論只是初步印象，需要更嚴(yán)謹(jǐn)、更深入的多中心試驗去進一步證實；本研究缺乏組織病理學(xué)診斷結(jié)果對照，細(xì)針穿刺活檢結(jié)果可能存在假陽性和假陰性。