王凱，巨積輝，金光哲，郭禮平，李亞東，陸兆威，劉勝哲

蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104

【關(guān)健詞】關(guān)節(jié)脫位；韌帶重建；第1腕掌關(guān)節(jié)

拇指占全手功能的40%，拇指對掌、對指活動完成是基于第1腕掌關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系和內(nèi)在穩(wěn)定性，第1腕掌關(guān)節(jié)是拇指最重要關(guān)節(jié)，周圍有數(shù)條韌帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第1腕掌關(guān)節(jié)脫位若治療不當(dāng)，會形成陳舊性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。自2015年1月至2019年12月，我科對5例第1腕掌關(guān)節(jié)陳舊性脫位患者，采用拇長展肌腱肌腱束重建第1腕掌關(guān)節(jié)周圍韌帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共5例，男3例，女2例；年齡19～54歲，平均35歲；致傷原因：機(jī)器絞傷3例，撞擊傷1例，壓砸傷1例，均為閉合性陳舊性損傷，分別于傷后1個(gè)月、1個(gè)月、1.5個(gè)月、1.5個(gè)月、2個(gè)月來院手術(shù)治療；關(guān)節(jié)均為橈背側(cè)脫位，尺掌側(cè)韌帶穩(wěn)定性尚可。臨床表現(xiàn)：第1掌骨基底部疼痛、壓痛伴有彈跳感，第1腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)隆突畸形，均有握拳無力，拇指對掌、對指活動受限。X線片均提示第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)脫位，不伴有第1掌骨及大多角骨骨折。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（RH2021024），并與患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣囊止血帶下實(shí)施手術(shù)。麻醉起效后先予以手法松解第1腕掌關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)松動（對于粘連嚴(yán)重患者予以切開關(guān)節(jié)囊松解）。于第1腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)弧形切開皮膚4 cm，向兩側(cè)分離，顯露拇長展肌腱、拇短伸肌腱及第1腕掌關(guān)節(jié)，注意保護(hù)頭靜脈及橈神經(jīng)淺支。探查關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷情況，本組5例背橈側(cè)韌帶及后斜韌帶均撕裂，前斜韌帶、掌側(cè)韌帶及第1掌骨間韌帶穩(wěn)定性可，T形切開橈背側(cè)關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)面損傷情況，5例關(guān)節(jié)軟骨完整，關(guān)節(jié)內(nèi)可見不同程度的滑膜增生，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜組織，徹底松解攣縮及瘢痕組織，直視下復(fù)位第1腕掌關(guān)節(jié)，用1枚克氏針（1.2 mm）牽引固定，縫合關(guān)節(jié)囊。將拇長展肌腱近端適當(dāng)游離，于拇長展肌腱尺側(cè)半縱行劈取長約4 cm的肌腱束，將肌腱束的近端切斷向遠(yuǎn)端分離直至第1掌骨基底橈側(cè)附著處，肌腱束寬度為拇長展肌腱寬度的1/2左右，保留肌腱束的止點(diǎn)。在大多角骨橈側(cè)結(jié)節(jié)顯露背橈側(cè)韌帶的起點(diǎn)，大多角骨背側(cè)及第1掌骨底尺側(cè)結(jié)節(jié)顯露后斜韌帶起止點(diǎn)，將拇長展肌束先縫合于大多角骨橈結(jié)節(jié)背橈側(cè)韌帶起點(diǎn)處，重建背橈側(cè)韌帶，然后牽至大多角骨背側(cè)與后斜韌帶起點(diǎn)縫合固定，最后將肌腱束斜形縫合于第1掌骨底尺側(cè)結(jié)節(jié)后斜韌帶止點(diǎn)處，重建后斜韌帶，克氏針尾部剪短埋入皮下，術(shù)后高分子夾板固定第1腕掌關(guān)節(jié)于對掌位，術(shù)后4周去除外固定和克氏針。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后復(fù)查X線片了解關(guān)節(jié)復(fù)位情況。術(shù)后固定4周，4周內(nèi)可行拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，4周后拔除克氏針并去除外固定，進(jìn)行第1腕掌關(guān)節(jié)主動屈伸活動，術(shù)后6周開始拇指主動對掌、對指活動，并加強(qiáng)拇指主動被動屈伸活動，8周后逐步加強(qiáng)各關(guān)節(jié)的主、被動功能練習(xí)。

2 結(jié)果

5例平均手術(shù)時(shí)間45 min，術(shù)后2 d手部正斜位X線片示“第1腕掌關(guān)節(jié)牽引在位”，術(shù)后2周傷口均Ⅰ期愈合，無針道感染，無牽引針斷裂。經(jīng)5～12個(gè)月（平均8個(gè)月）隨訪，其中1例傷后2個(gè)月就診手術(shù)的患者，拇指對指活動恢復(fù)欠佳，僅能與示、中指對指，其余4例患者恢復(fù)良好的對掌、對指活動。末次隨訪復(fù)查X線片示：第1腕掌關(guān)節(jié)未再脫位，關(guān)節(jié)間隙正常，未見關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；ROM測定，4例屈伸、收展活動恢復(fù)正常，1例對掌活動受限；患側(cè)握力恢復(fù)至健側(cè)70%～80%，拇指活動時(shí)第1腕掌關(guān)節(jié)處無明顯疼痛，VAS評分0～1分；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例、良1例。

典型病例 患者男性，38歲，因左拇指撞傷致畸形1月入院，查體：左手拇指腕掌關(guān)節(jié)處橈背側(cè)隆突畸形，壓痛明顯，捫及異常活動及彈跳感，拇指屈伸活動可，對掌、對指活動受限，拇指末梢血運(yùn)感覺良好。術(shù)前X線片：左第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)半脫位，未見明顯骨折。擇期于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左第1腕掌關(guān)節(jié)切開復(fù)位牽引固定術(shù)，取拇長展肌腱束轉(zhuǎn)位重建第1腕掌關(guān)節(jié)背橈側(cè)韌帶及后斜韌帶，醫(yī)用高分子夾板外固定。術(shù)后12 d拆線，傷口愈合良好，4周拆除外固定并拔除牽引針，逐步進(jìn)行康復(fù)治療，拇指對掌對指活動接近正常。術(shù)后X線片：左第1腕掌關(guān)節(jié)在位，見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后圖片A：術(shù)前X線片示第1腕掌關(guān)節(jié)半脫位B：第1腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位+克氏針牽引術(shù)后X線片C：內(nèi)固定取出術(shù)后X線片D：術(shù)中暴露拇長展肌腱E：術(shù)中切取拇長肌腱尺側(cè)半F：術(shù)中重建背橈側(cè)韌帶及后斜韌帶G：術(shù)后隨訪拇指對指功能良好H：術(shù)后拇指外展功能良好I：術(shù)后拇指屈指功能良好Fig.1 Picture of the typical case before operation and after operationA:X-ray film before operation showed subluxation of the first carpometacarpal joint;B:X-ray film after operation showed 1st carpometacarpal joint reduction and Kirschner wire traction;C:X-ray film after removal of internal fixation;D:Exposure of abductor pollicis longus tendon during operation;E:Cutting the ulnar half of the tendon during the operation;F:Reconstruction of the radial and dorsal ligaments during the operation;G:Thumb-to-finger function was good in postoperative follow-up;H:Postoperative thumb abduction function was good;I:Postoperativethumb flexion was good

3 討論

3.1 第1腕掌關(guān)節(jié)解剖學(xué)基礎(chǔ)

第1腕掌關(guān)節(jié)由大多角骨遠(yuǎn)端與第1掌骨基底構(gòu)成，大多角骨遠(yuǎn)端前后呈凸面，左右呈凹面，第1掌骨底的關(guān)節(jié)面與此相反，二者形成鞍狀關(guān)節(jié)，可做屈伸、收展、環(huán)轉(zhuǎn)等多個(gè)方向運(yùn)動，第1腕掌關(guān)節(jié)正常是拇指靈活動作的解剖學(xué)基礎(chǔ)[1]。第1腕掌關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要依靠關(guān)節(jié)周圍的韌帶維持：①前斜韌帶：位于關(guān)節(jié)掌側(cè)，起于大多角骨橈掌側(cè)，止于第1掌骨底尺側(cè)結(jié)節(jié)橈側(cè)緣，韌帶寬大而薄。②后斜韌帶：位于關(guān)節(jié)囊背側(cè)，起點(diǎn)附著于大多角骨背側(cè)，從偏橈側(cè)斜向遠(yuǎn)尺側(cè)，止于第1掌骨底尺側(cè)結(jié)節(jié)。③橈背側(cè)韌帶：位于關(guān)節(jié)囊橈側(cè)拇長展肌腱止點(diǎn)后方，近端附著于大多角骨橈側(cè)結(jié)節(jié)，纖維呈扇形斜向外下，止點(diǎn)附著于第1掌骨底橈側(cè)結(jié)節(jié)，該韌帶強(qiáng)壯。④掌側(cè)韌帶：位于前斜韌帶尺側(cè)，近端起于腕橫韌帶橈側(cè)緣近端，斜向橈下止于第1掌骨底尺側(cè)結(jié)節(jié)，該韌帶窄且薄。⑤第1掌骨間韌帶：位于第1掌骨與第2掌骨的間隙，起于第2掌骨基底靠近橈側(cè)腕長伸肌腱止點(diǎn)的背橈側(cè)，向前、橈側(cè)在第1掌骨基底尺側(cè)形成寬扁束與后斜韌帶混合止于第1掌骨基底的尺側(cè)結(jié)節(jié)。第1掌骨間韌帶較厚且緊[2]。第1腕掌關(guān)節(jié)各韌帶在關(guān)節(jié)穩(wěn)定中所起的作用，及其在拇指活動的各個(gè)方向上的作用不盡相同。如在拇指屈曲運(yùn)動時(shí)，背側(cè)韌帶起主要作用，橈側(cè)韌帶是第2位的，掌側(cè)韌帶是第3位；而在伸拇指時(shí)，掌側(cè)韌帶和背側(cè)韌帶起主要作用；在拇外展時(shí)，則外側(cè)和背側(cè)韌帶是主要的。對于損傷韌帶的判定是治療第1腕掌關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。拇指屈曲位損傷最常見，常常導(dǎo)致背側(cè)、橈側(cè)韌帶撕脫[3]，予行橈、背側(cè)韌帶重建術(shù)能有效防止再脫位的發(fā)生。

3.2 第1腕掌關(guān)節(jié)脫位治療

治療方法比較多，保守治療常常導(dǎo)致復(fù)位丟失，發(fā)生再次脫位[4]；有學(xué)者推薦克氏針經(jīng)皮固定[5]，但研究發(fā)現(xiàn)，即使早期脫位患者分別予以閉合復(fù)位石膏外固定和經(jīng)皮克氏針固定，術(shù)后也會存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，本組病例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)第1腕掌關(guān)節(jié)囊撕裂，背側(cè)韌帶斷裂，術(shù)中腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位后均不能有效維持，提示關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。因此對于第1腕掌關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)脫位患者宜常規(guī)行重建韌帶術(shù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。韌帶重建術(shù)式大致分為鉆孔、肌腱環(huán)繞兩種[6]，鉆孔術(shù)中Eaton法使用最廣泛，療效最佳，優(yōu)良率可達(dá)97%，但術(shù)中操作繁雜，肌腱呈一定角度穿過骨道，對肌腱有一定切割損傷，隨著術(shù)后加強(qiáng)活動，可能導(dǎo)致肌腱斷裂[7]。本文利用拇長展肌腱瓣移位，重建第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)韌帶及后斜韌帶，起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。本方法主要適用于屈曲型損傷所致的不穩(wěn)定性第1腕掌關(guān)節(jié)脫位，尤其是第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)韌帶和后斜韌帶同時(shí)斷裂的患者[8]。

3.3 本手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)

①采用拇長展肌腱束移位，對后斜韌帶及橈背側(cè)韌帶均予以重建和加強(qiáng)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)可降低拇指外展力量，降低脫位的外在因素；②與傳統(tǒng)的骨道法重建腕掌關(guān)節(jié)韌帶術(shù)相比，簡化了手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，避免骨道對肌腱切割，本術(shù)式用于掌側(cè)暴力或軸向暴力所致的第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)脫位患者，同時(shí)重建背側(cè)和橈側(cè)韌帶，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其療效優(yōu)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者所行的第1腕掌關(guān)節(jié)對展位融合或關(guān)節(jié)成形術(shù)；③取材比較方便，拇長展肌腱均在同一切口內(nèi)完成切取，切除部分腱束對其功能無明顯影響。

綜上所述，拇長展肌腱移位重建韌帶術(shù)治療第1腕掌關(guān)節(jié)脫位，根據(jù)第1腕掌關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，了解其韌帶在穩(wěn)定關(guān)節(jié)中所起的作用及損傷關(guān)節(jié)致不穩(wěn)定的因素，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能[9]，相比單純復(fù)位外固定術(shù)、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等，具有簡便、快捷、效果好的優(yōu)點(diǎn)。但由于病例數(shù)少，韌帶重建是否會引起關(guān)節(jié)間隙狹窄加速早期退變?nèi)孕柽M(jìn)一步解剖學(xué)研究及隨訪觀察。