童 聰， 李亞年， 顧 達， 趙祥安， 向曉星

1 揚州大學(xué) 醫(yī)學(xué)院， 江蘇 揚州 225009； 2 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 大連 116044；3 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 江蘇 揚州 225001

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是臨床上常見的醫(yī)療衛(wèi)生難題，發(fā)病機制尚不明確，目前考慮是一類多系統(tǒng)疾病，影響肝臟以及肝外器官的調(diào)節(jié)功能，因此2020年由數(shù)十位國際頂尖專家組成的專家組提出，將疾病的首字母縮寫從NAFLD更改為與代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)[1]。目前普遍認(rèn)為NAFLD與肥胖密切相關(guān)，尤其是腹型肥胖[2]，控制肥胖對預(yù)防或減緩NAFLD的進展有著極其重要的意義。人體肥胖測量指標(biāo)是研究者提出旨在反映身體肥胖程度的一類指標(biāo)，包括腰圍(WC)、腰臀圍(waist-to-hip ratio, WHR)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)，通過人體肥胖測量指數(shù)可以了解自身肥胖程度以及發(fā)生NAFLD的風(fēng)險，對NAFLD的預(yù)防及減輕個人和社會負(fù)擔(dān)起到重大作用。

1 NAFLD流行病學(xué)

NAFLD已經(jīng)成為全球重大的衛(wèi)生問題之一，據(jù)此前研究[3]報道，NAFLD的全球患病率為25.2%，預(yù)計未來十年內(nèi)，非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)病率將達56%。由于亞洲人口不斷增長及城市化、經(jīng)濟發(fā)展的加速，NAFLD的增長速度已快于西方發(fā)達國家。過去的20年內(nèi)，我國NAFLD的患病率為13%～43%[4]。北京、上海等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查示NAFLD的患病率10年增長了15%以上，現(xiàn)可達31%?？梢奛AFLD的患病率已成為一個值得重點關(guān)注的問題，同時必須采取相應(yīng)的措施應(yīng)對這個難題。

2 NAFLD的預(yù)測與人體肥胖測量指標(biāo)

NAFLD是一類肝細胞脂質(zhì)異常沉積的代謝異常綜合征。肥胖、高血脂、糖尿病等是NAFLD的主要危險因素，影響著NAFLD的發(fā)生及發(fā)展。目前多種人體肥胖測量指標(biāo)已用于評估人體代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展[5]，對NAFLD的防治有著重大的意義。以往學(xué)者多研究WC、WHR、腰高比(waist-to-height ratio, WHtR)及BMI與NAFLD的相關(guān)性。近年來，新型人體肥胖測量指標(biāo)如身體形態(tài)指標(biāo)(a body shape index, ABSI)、脂質(zhì)蓄積指數(shù)(lipid accumulation product, LAP)等被一些研究者使用，但目前研究相對較少，因此有關(guān)人體測量指標(biāo)的預(yù)測效果需更多的研究進行評價。

3 部分人體肥胖測量指數(shù)與NAFLD相關(guān)性

3.1 腰圍(WC) WC是經(jīng)典的人體測量指標(biāo)，測量方法是經(jīng)臍繞身體水平一周。因為其簡單易得，已被廣泛應(yīng)用于評估中心性肥胖的人體測量中[6]。目前的研究[7]表明，中心性肥胖與高血壓、糖尿病、冠心病等多種代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，WC的測量為社區(qū)人群的健康管理提供了重要的幫助，減少WC是降低男性和女性不良健康風(fēng)險的重要治療目標(biāo)。

目前有大量的WC與NAFLD相關(guān)性研究，劉亞等[8]對中國1021例女性醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD組的WC明顯大于非NAFLD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有學(xué)者對中國長江三角洲地區(qū)7229名中小學(xué)生NAFLD患病率展開了一項橫斷面調(diào)查，該地區(qū)學(xué)生的WC預(yù)測NAFLD的受試者工作曲線下面積(AUC)為0.94[9]，具有較高的預(yù)測價值。Ju等[10]對9159例韓國人進行了NAFLD流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示女性WC的AUC為0.821，男性為0.759，女性的WC對NAFLD有更高的預(yù)測價值。WC是反映腹部肥胖的一個重要的指標(biāo)，對NAFLD有良好的預(yù)測效果，但是WC忽略了身高的因素，將WC聯(lián)合身高與NAFLD的相關(guān)性有待進一步的研究。

3.2 腰臀圍(WHR) WHR是衡量脂肪分布的重要指標(biāo)，計算方式為WHR=WC(cm)/臀圍(cm)，WHR相較于WC更好的反映了腹部脂肪百分比[11]。WHR與高血壓、高血糖及高脂血癥等有著較高的相關(guān)性，尤其在評估高脂血癥及2型糖尿病方面，WHR的精確度明顯高于BMI[12]，俞婷等[13]在1440名社區(qū)人群中的研究表明WHR對2型糖尿病有著重要的預(yù)測價值。李俊晴等[11]的研究表明WHR是預(yù)測心血管疾病的危險因素。由于WHR是WC和臀圍的比值，肥胖者與非肥胖者理論上有著相同的WHR，當(dāng)WC和臀圍同時減小時，WHR的預(yù)測疾病風(fēng)險能力就會減弱[14]。

在Zheng等[15]的研究中，與BMI、WC及WHtR相比，WHR是NAFLD預(yù)測能力最高的指標(biāo)(AUC=0.91)，截斷值為0.89。Motamed等[16]在一項針對伊朗成年人的橫斷面研究中報道，兩性WHR的AUC均高于0.70，可預(yù)測NAFLD，但未提出切點。國內(nèi)也有學(xué)者在比較WC、WHR、WHtR與BMI對NAFLD的預(yù)測作用得出，WHR為NAFLD最有效的預(yù)測指標(biāo)[17]。WHR對NAFLD中慢性腎臟病(CKD)的發(fā)展也有一定的相關(guān)性， Chon等[18]在一項為期12年的研究中發(fā)現(xiàn)，WHR降低超過5%可以顯著減少NAFLD患者CKD的發(fā)生風(fēng)險。盡管WHR較于WC繁雜，且如上所述，WHR是WC及臀圍的比值，但目前的研究[5]顯示W(wǎng)HR可視為NAFLD良好的預(yù)測指標(biāo)，對與NAFLD的診療有著重要的作用。

3.3 腰高比(WHtR) WHtR的計算方式為WHtR=WC(cm)/身高(cm)。WHtR避免了WHR的不足，保留了WC的特異性，已經(jīng)成為評價中心型肥胖的WC及WHR的替代指標(biāo)[11]。目前的研究[19]表明，WHtR可以有效的預(yù)測心血管疾病風(fēng)險，且比BMI及WC更好的篩查代謝性疾病，如高血壓、糖尿病等疾病[20]。

杜程鋼等[21]在分析不同腹型肥胖指標(biāo)對NAFLD嚴(yán)重程度的預(yù)測能力中發(fā)現(xiàn)，相比于BMI、WC和WHR等人體肥胖測量指標(biāo)，WHtR是預(yù)測NAFLD嚴(yán)重程度等最佳指標(biāo)。Lin等[22]對臺灣地區(qū)1210例兒童NAFLD患病情況進行了評估，WHtR在兒童中仍有較高的預(yù)測價值(AUC=0.80)。?zhan等[23]的研究同樣支持WHtR是預(yù)測肥胖兒童NAFLD的簡便方法，可用于公共衛(wèi)生中的大規(guī)模篩查。WHtR更準(zhǔn)確的反映了上腹部及矢狀面的脂肪分布，而臀圍受肌肉及骨量的影響對WHR的預(yù)測價值產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致WHtR比WHR對NAFLD有更高的預(yù)測價值[22]。

3.4 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) BMI作為傳統(tǒng)肥胖測量指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于評價人體肥胖程度，應(yīng)用范圍廣，BMI是定義超重和肥胖最有用衡量標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于亞洲人口眾多，世界衛(wèi)生組織已按風(fēng)險對不同的BMI階層進行了分類：BMI為18.5～23 kg/m2的人群被認(rèn)為與肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險輕度增加；BMI為23～27.5 kg/m2的人群與肥胖相關(guān)的疾病風(fēng)險增加；BMI為27.5 kg/m2或更高的人群，患有肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險明顯升高[24]。BMI目前已被研究者廣泛的用于NAFLD流行病調(diào)查中，BMI作為應(yīng)用最廣泛的人體測量學(xué)指標(biāo)，與之相關(guān)的研究也最多。在目前的研究中BMI更像是一個基本指標(biāo)，但BMI反映的是全身肥胖，在評價腹型肥胖時便失去了準(zhǔn)確性[11]。張莉等[25]發(fā)現(xiàn)男性的BMI相較于WC有更好的預(yù)測NAFLD的作用，其中切點值男性為26.07 kg/m2,女性為25.68 kg/m2。Zhang等[26]研究顯示BMI對NAFLD仍具有高于WHtR的預(yù)測價值，雖然BMI對腹型肥胖的評價欠缺準(zhǔn)確性，BMI對NAFLD仍具有出色的預(yù)測價值，在體檢或社區(qū)健康管理中具有一定的優(yōu)越性。

3.5 身體形態(tài)指標(biāo)(ABSI) ABSI是一種新型肥胖測量指標(biāo)，由Krakauer等[27]于2012年提出，根據(jù)WC、BMI和身高的值進行計算，計算方式為ABSI= WC(m)/[BMI2/3×身高(m)1/2]。他們的分析表明，ABSI可以評估高WC帶來的額外風(fēng)險?，F(xiàn)學(xué)者們也將ABSI用于多種代謝性疾病的相關(guān)性分析，Dhana等[28]比較了ABSI與WC、BMI等人體測量學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，ABSI與總死亡率、心血管疾病和癌癥死亡率之間的關(guān)聯(lián)性更強。鄧桂娟[29]在研究中發(fā)現(xiàn)，ABSI是中老年女性骨質(zhì)疏松的危險因素，且相較于其他人體測量指標(biāo)關(guān)聯(lián)最強。

ABSI作為一個新型人體測量指標(biāo)，目前僅有少部分學(xué)者用于與NAFLD的相關(guān)性分析中，Motamed等[16]評估了ABSI與NAFLD的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)，ABSI與NAFLD的關(guān)聯(lián)性較WHR及BRI弱，而葉菁菁等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，ABSI是2型糖尿病患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素，有著重要的預(yù)測價值。據(jù)此前報道[31]，與BMI或WC相比，ABSI不能更好地預(yù)測糖尿病、高血壓和高脂血癥發(fā)病風(fēng)險。同樣地，ABSI在預(yù)測老年NAFLD的價值低于傳統(tǒng)指標(biāo)[26]。ABSI起初被用于預(yù)測死亡風(fēng)險，目前的研究顯示ABSI用于某些代謝性疾病的預(yù)測價值并不高，ABSI的適用范圍還需要深入研究。

3.6 脂質(zhì)蓄積指數(shù)(LAP) LAP也是一種新型肥胖測量指標(biāo)，根據(jù)WC和TG計算出的指數(shù)，計算方式為LAP(男性)=[WC(cm)-65]×TG；LAP(女性)=[WC(cm)-58]×TG。由于LAP將TG納入計算，能夠相對精確的體現(xiàn)人體脂質(zhì)蓄積程度[5]。有研究[32]指出，LAP在預(yù)測心血管和代謝性疾病方面較傳統(tǒng)指標(biāo)有優(yōu)越性。Ahn等[33]的研究表明，LAP是篩查糖尿病的可靠參數(shù)。一項10年前瞻性研究[34]顯示，LAP與10年心血管疾病等發(fā)生率呈正相關(guān)，并且LAP預(yù)測心血管疾病要好于常見的人體肥胖測量指數(shù)，包括BMI、WC、WHtR。

Dai等[32]在40 459例中國成年人的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，LAP與NAFLD的患病率高度相關(guān)，男性和女性的AUC分別為0.843和0.887，LAP在識別普通人群中的NAFLD方面具有很高的準(zhǔn)確性，并且LAP在年輕人中準(zhǔn)確性更高。?zcabi等[35]在一項評估LAP對兒童肥胖研究中發(fā)現(xiàn)，LAP是一項預(yù)測兒童NAFLD的簡單準(zhǔn)確的工具，當(dāng)LAP≥42.7，則應(yīng)懷疑是NAFLD。游文一等[36]在研究發(fā)現(xiàn)，LAP是篩選NAFLD合并代謝綜合征簡單有效的指標(biāo)(AUC=0.806)，適合大規(guī)模調(diào)查。LAP不僅與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)，有研究[37]報道，LAP還與ALT水平高度相關(guān)，在男性中LAP與ALT獨立相關(guān)。同樣地，LAP將TG納入計算中，應(yīng)用性低于BMI、WC等簡單易得的指標(biāo)，在臨床實踐中存在局限性。

4 結(jié)語

綜上所述，越來越多的人體肥胖測量指標(biāo)被用于NAFLD的預(yù)測中，對NAFLD的防治有著重要意義。隨著研究的深入，各指標(biāo)的局限性也逐漸突出，目前還需要繼續(xù)研究。在日后的研究中，BMI不再是評價肥胖的唯一標(biāo)準(zhǔn)，多種人體肥胖測量指標(biāo)的應(yīng)用，對NAFLD的早期篩查有著重要意義，各地應(yīng)開展多種人體肥胖測量指標(biāo)與當(dāng)?shù)豊AFLD相關(guān)性調(diào)查，了解各指標(biāo)的適用性，從而對NAFLD的防治取得更大的突破。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：童聰負(fù)責(zé)論文撰寫與修改；李亞年、顧達協(xié)助論文修改；趙祥安、向曉星負(fù)責(zé)論文選題和指導(dǎo)。