謝賢宇，吳勤德，李躍平，吳 勇

(1.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001，2.福建醫(yī)科大學)

直腸癌(rectal cancer,RC)是發(fā)生于齒狀線和直腸乙狀結(jié)腸交界部位的惡性腫瘤，病因尚不明確，多認為是受到飲食習慣、遺傳因素和居住環(huán)境等影響[1]。在消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病患者中,低位直腸癌患者占有較高的比例,腫瘤組織位于腹膜反折以下的直腸,或是位于距肛緣<8 cm的腸段[2]。在疾病的發(fā)生、進展過程中，需及時實施根治性切除手術(shù)，在腫瘤細胞尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移、擴散的情況下，將腫瘤組織切除，并減少或避免腫瘤細胞殘留，防止局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生[3]。直腸全系膜切除術(shù)是治療低位直腸癌的良好選擇，根據(jù)直腸及腫瘤組織的解剖結(jié)構(gòu)，直腸癌局部病變和浸潤往往局限于系膜范圍內(nèi)，實施直腸系膜切除，可較徹底清除腫瘤組織及局部浸潤病灶，獲得良好的治療效果[2]。

自2006年P(guān)igazzi等[4]首次報道機器人全直腸系膜切除術(shù)以來，機器人在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，其安全性與可行性已被多數(shù)研究所證實[5]，研究認為[6-7]，達芬奇機器人能更好的實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復。目前關(guān)于達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的科研以臨床運用和臨床療效為主，忽略了經(jīng)濟效益評價?，F(xiàn)有的科研結(jié)果表明，盡管達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的各類費用上升，但其帶來的經(jīng)濟效果并沒有相應(yīng)地增加[8]。為進一步發(fā)揮達芬奇機器人的手術(shù)作用，提高達芬奇機器人的利用效率，本研究運用衛(wèi)生經(jīng)濟學專業(yè)理論知識來評價達芬奇機器人輔助低位直腸前切除術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)達芬奇機器人在外科手術(shù)中的利與弊并提出相應(yīng)的意見與建議，提高達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的使用效率，降低儀器設(shè)備的使用成本，使其能為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1 對象與方法

1.1對象 通過福建省某醫(yī)院HIS和手術(shù)麻醉系統(tǒng)導出2016年3月8日至2018年1月30日開展的低位直腸前切除術(shù)病例，將急診手術(shù)、聯(lián)合臟器切除、腹腔鏡轉(zhuǎn)達芬奇機器人及中轉(zhuǎn)開腹的病例剔除，篩選出符合對比研究要求的達芬奇機器人輔助低位直腸前切除術(shù)的病例作為研究樣本，接著篩選出符合同時間段術(shù)前行放化療的且由同一主刀醫(yī)師手術(shù)的腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)的病例作為對照研究樣本，研究組和對照組患者的基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者基本情況對比

1.2方法

1.2.1文獻研究法 通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文全文數(shù)據(jù)庫檢索和FMJS(Foreign Medical Journal Full-Text Service)等外文數(shù)據(jù)庫，查閱國內(nèi)外有關(guān)本研究的相關(guān)文獻，收集國內(nèi)外達芬奇機器人手術(shù)的實踐與理論研究文獻，并從中發(fā)現(xiàn)核心問題。

1.2.2數(shù)據(jù)分析法 對比分析達芬奇機器人組和腹腔鏡組病例的基本情況、醫(yī)療安全、短期療效、住院時間、住院費用等方面的指標，通過系統(tǒng)比較分析達芬奇機器人輔助手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)之間的差異，評價達芬奇機器人在外科手術(shù)中的效果以及利弊并提出相應(yīng)的意見與建議。

1.2.3住院費用的經(jīng)濟學評價 對納入研究的患者住院費用進行剖析，包括費用的絕對值和相對值兩個方面，比較達芬奇機器人輔助手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)住院費用的差異，從費用構(gòu)成方面細分為護理費、西藥費、中成藥費、化驗費、檢查費、衛(wèi)生材料費、診查費、治療費、床位費、手術(shù)費；從住院時間段角度細分為手術(shù)當天費用、術(shù)前費用和術(shù)后費用；從醫(yī)保報銷方面細分為住院總費用、報銷費用、自付費用。運用統(tǒng)計學方法來分析比較達芬奇機器人組和腹腔鏡組手術(shù)之間的住院費用差異，闡述達芬奇機器人輔助手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)的住院費用結(jié)構(gòu)差異。

1.3統(tǒng)計學方法 資料收集完后，根據(jù)需要進行統(tǒng)一整理。采用EpiData 3.0雙人雙遍核對錄入數(shù)據(jù)。用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比分析。主要統(tǒng)計分析方法為一般性統(tǒng)計描述、t檢驗和χ2檢驗等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者住院時間的比較 達芬奇機器人組和腹腔鏡組在總住院時間、術(shù)前住院時間和術(shù)后住院時間上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院時間對比

2.2手術(shù)安全性和短期療效的比較 達芬奇機器人組和腹腔鏡組手術(shù)時長比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，達芬奇機器人組和腹腔鏡組出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；達芬奇機器人組和腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在手術(shù)的短期療效方面，達芬奇機器人組和腹腔鏡組術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低位直腸前切除術(shù)最常見的并發(fā)癥包括術(shù)中出血、膀胱損傷、輸尿管損傷、腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、術(shù)后出血、直腸前切除綜合征、排尿功能和性功能障礙等[9],按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)，Ⅲ級及以上并發(fā)癥稱為嚴重并發(fā)癥，達芬奇機器人組發(fā)生吻合口瘺3例,腹腔鏡組發(fā)生吻合口瘺4例(其中1例為嚴重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)肺部及腹腔感染，轉(zhuǎn)入ICU)，統(tǒng)計結(jié)果顯示達芬奇機器人組和腹腔鏡組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；達芬奇機器人組和腹腔鏡組術(shù)后進入ICU率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但腹腔鏡組1例嚴重并發(fā)癥患者住院時間長達49天，總費用174 616.46元，超出平均費用236.79 %。見表3。

表3 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)安全性和短期療效對比

2.3衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較 從手術(shù)費用構(gòu)成來看，達芬奇機器人組和腹腔鏡組的手術(shù)費和檢查費差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而在其他類費用如護理費、西藥費、中成藥、治療費、床位費等費用上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；從住院時間段角度看，達芬奇機器人組和腹腔鏡組手術(shù)當天費用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)前費用和術(shù)后費用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；從費用報銷角度看，達芬奇機器人組和腹腔鏡組在總費用和自付費用的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，報銷費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從日均費用角度看，達芬奇機器人組和腹腔鏡組的日均費用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院費用構(gòu)成

2.4達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院費用構(gòu)成比 從住院費用各項占比對比可以發(fā)現(xiàn)，達芬奇機器人組醫(yī)療成本降序排列為手術(shù)費、衛(wèi)生材料費、西藥費、檢查費、治療費、化驗費、護理費、床位費、診查費、中成藥。腹腔鏡組醫(yī)療成本從高到低依次為衛(wèi)生材料費、手術(shù)費、西藥費用、檢查費、治療費、化驗費、護理費、床位費、診查費、中成藥。見圖1、2，構(gòu)成比排序見表5。

圖1 達芬奇機器人輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院費用構(gòu)成比

圖2 腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院費用構(gòu)成比

表5 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院費用構(gòu)成排序

2.5達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院其他費用構(gòu)成 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助根治性低位直腸前切除術(shù)住院費用差異關(guān)鍵因素是手術(shù)費的巨大差異，因此剔除手術(shù)費來分析達芬奇機器人組和腹腔鏡組費用結(jié)構(gòu)差異，剔除手術(shù)費后，達芬奇機器人組其他總費用43 302.73元，腹腔鏡組其他總費用43 555.47元，兩組住院其他總費用相當，達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院其他費用構(gòu)成比見表6。

表6 達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)患者住院其他費用構(gòu)成

2.6達芬奇機器人組住院費用前十位和后十位患者基本情況對比 為進一步分析達芬奇機器人輔助低位直腸前切除術(shù)住院費用高的影響因素，本研究將費用最高和費用最低的各10個病例篩選出來分析，探討如何選擇病例開展達芬奇機器人輔助根治性低位直腸前切除術(shù)可降低住院費用。住院費用前十位和后十位患者基本情況比較可見表7，住院費用前十位比后十位平均費用高出52 333.73元，住院費用前十位和后十位的患者總費用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BMI、年齡、性別、腫瘤分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3例手術(shù)并發(fā)癥均為吻合口瘺，平均費用為107 316.89，超出機器人組平均費用30.59 %。

表7 達芬奇機器人組住院費用前十位和后十位患者基本情況對比

3 討論

3.1達芬奇機器人輔助手術(shù)時間長于腹腔鏡輔助手術(shù) 本研究結(jié)果顯示，達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助手術(shù)時長差異均有統(tǒng)計學意義。達芬奇機器人組手術(shù)時長比腹腔鏡組平均長89.61 min。多項研究結(jié)果也表明，達芬奇機器人輔助直腸癌手術(shù)時間比腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)時間長[10-11]，但也有研究顯示，達芬奇機器人直腸癌手術(shù)時長并不長于腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間取決于手術(shù)醫(yī)師的熟練程度而不是器械本身[12-16]。熟練的團隊協(xié)作可將這些準備工作壓縮至10 min，避免增加手術(shù)時長、提高了工作效率[17]。目前的研究結(jié)果表明福建省達芬奇機器人輔助手術(shù)開展還處于起步階段，手術(shù)醫(yī)師的熟練程度不夠，同時也說明福建省行達芬奇機器人輔助手術(shù)的醫(yī)師其腹腔鏡輔助手術(shù)技巧已達到很高水準。相信隨著時間的推進和手術(shù)例數(shù)的增多，達芬奇機器人輔助手術(shù)時長將進一步縮短，手術(shù)時長將達到和腹腔鏡輔助手術(shù)時長相當?shù)乃健?/p>

3.2達芬奇機器人輔助手術(shù)術(shù)中出血量和腹腔鏡組相當 本研究結(jié)果顯示，達芬奇機器人輔助手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學意義。理論上達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的出血量少于或與腹腔鏡手術(shù)相似。一項Meta分析結(jié)果表明：達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助手術(shù)的出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義[18]。達芬奇機器人輔助手術(shù)出血量和手術(shù)醫(yī)師熟練程度以及手術(shù)團隊的密切配合程度等因素有關(guān)系，本研究結(jié)果表明福建省開展達芬奇機器人輔助手術(shù)還處于起步階段，手術(shù)例數(shù)不足、手術(shù)醫(yī)師的熟練程度不夠，未來隨著達芬奇機器人輔助手術(shù)量的增加和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累，術(shù)中出血量有望少于腹腔鏡組。

3.3達芬奇機器人輔助和腹腔鏡輔助手術(shù)同樣安全有效 本研究結(jié)果顯示，達芬奇機器人組的手術(shù)時長要明顯長于腹腔鏡組，且有統(tǒng)計學意義，這主要由于達芬奇機器人系統(tǒng)需花費一定時間來安裝機械臂[19],但也有研究表示隨著手術(shù)醫(yī)師操作達芬奇機器人的經(jīng)驗積累和技術(shù)的不斷提高，手術(shù)時長會比腹腔鏡組更短[20]。此外術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥等手術(shù)安全性指標，以及并發(fā)癥發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進入ICU比例等短期療效指標，差異均無統(tǒng)計學意義。有研究顯示達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡TME治療低位直腸癌均安全、有效，前者能提高肛門括約肌保留率，減少夜尿頻率及保護排便功能[21]。機器人手術(shù)的遠期生存結(jié)果仍是當前關(guān)注的重點。直腸癌TME手術(shù)質(zhì)量評價包括直腸系膜的完整性和足夠的環(huán)周切緣，而這兩者恰恰是機器人手術(shù)的主要優(yōu)勢所在[22]?？梢娤噍^于已經(jīng)十分成熟的腹腔鏡手術(shù)，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)安全性方面也十分可靠，并且有潛力提高手術(shù)安全性和療效。

3.4達芬奇機器人輔助外科手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 本研究結(jié)果顯示，在總住院時間、術(shù)前住院時間和術(shù)后住院時間上達芬奇機器人組和腹腔鏡組之間的差異無統(tǒng)計學意義，可見達芬奇機器人輔助手術(shù)在患者住院時間和治療效果上與腹腔鏡輔助手術(shù)相當。不少研究表明，行達芬奇機器人輔助手術(shù)患者相較于腹腔鏡輔助手術(shù)患者，住院時間明顯縮短[23-25]。另有研究表明結(jié)直腸癌行達芬奇機器人輔助手術(shù)患者術(shù)后平均住院時間為5～7天，與腹腔鏡手術(shù)相近[26]?？梢娤噍^于腹腔鏡輔助手術(shù)，達芬奇機器人輔助手術(shù)有縮短術(shù)后住院時間的潛力，手術(shù)經(jīng)驗的積累和交流學習的增多，有助于縮短術(shù)后住院時間，加快患者恢復速度。

本研究結(jié)果顯示，達芬奇機器人組和腹腔鏡組在總費用、自付費用和日均費用之間均差異有統(tǒng)計學意義，達芬奇機器人組總費用平均高出30 334.13元，自付費用平均高出32 361.98元，日均費用平均高出1 560.08元。從住院時間段分析，達芬奇機器人組和腹腔鏡組手術(shù)當天費用差異均有統(tǒng)計學意義，術(shù)前費用和術(shù)后費用差異均無統(tǒng)計學意義，達芬奇機器人組手術(shù)當天費用要高出29 727.87元。由此可見同一手術(shù)行達芬奇機器人輔助要遠貴于腹腔鏡輔助，平均高出3萬元，自付費用也要高出3萬元左右，高出的費用主要歸結(jié)于手術(shù)當天，即30 000元的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助操作收費標準，且這筆手術(shù)費是無法醫(yī)保報銷的。從住院費用構(gòu)成進行對比分析，結(jié)果顯示達芬奇機器人組和腹腔鏡組在手術(shù)費、檢查費上差異有統(tǒng)計學意義，而在其他類費用上差異無統(tǒng)計學意義,達芬奇機器人組手術(shù)費平均高出30 586.87元，檢查費平均降低1 606.60元，同樣驗證了3萬元的機器人手術(shù)費是達芬奇機器人組住院費用高出的根本原因所在。

從住院費用構(gòu)成比可以發(fā)現(xiàn)，達芬奇機器人組醫(yī)療成本降序排列為手術(shù)費、衛(wèi)生材料費、西藥費、檢查費、化驗費、治療費、護理費、床位費、診查費、中成藥費，腹腔鏡組醫(yī)療成本降序排列為衛(wèi)生材料費、手術(shù)費、西藥費用、檢查費、化驗費、治療費、護理費、床位費、診查費、中成藥費，兩組住院費用構(gòu)成基本相同。由于達芬奇組和腹腔鏡組住院總費用相差很多，且根源在于手術(shù)費的差異，因此將手術(shù)費剔除來分析達芬奇組和腹腔鏡組費用構(gòu)成，剔除手術(shù)費后，機器人組和腹腔鏡組的其他總費用相當，達芬奇機器人組治療費占比高于腹腔鏡組，一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動和技術(shù)層面的價值，部分手術(shù)達芬奇機器人組還降低了檢查費占比，貼合當前醫(yī)療改革的方向。中南大學與天津大學聯(lián)合研制的國產(chǎn)手術(shù)機器人妙手系統(tǒng)已于2018年初步運用于直腸癌治療，并取得良好的治療效果[27]。隨著達芬奇手術(shù)系統(tǒng)專利保護期的結(jié)束，更多不同品牌的機器人手術(shù)系統(tǒng)問世，可能會大幅度降低手術(shù)費用而便于迅速推廣，屆時達芬奇機器人輔助手術(shù)優(yōu)勢將更加凸顯[28]。

為進一步分析達芬奇機器人輔助手術(shù)住院費用高的影響因素，本研究將行達芬奇機器人輔助的三種手術(shù)住院費用最高和最低的各10個病例篩選出來分析，探討年齡、性別、BMI、腫瘤分期、手術(shù)并發(fā)癥等因素對其住院費用的影響。結(jié)果顯示，住院費用高和住院費用低的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，年齡、性別、身高、體重、BMI、腫瘤分期差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加會導致達芬奇機器人輔助手術(shù)的住院費用增加。

3.5研究數(shù)據(jù)未體現(xiàn)達芬奇機器人對術(shù)者方面的優(yōu)勢 本研究所評價的達芬奇機器人輔助手術(shù)效果，主要從患者角度來分析其優(yōu)越性，而目前達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的主要優(yōu)勢還在于：一是術(shù)者采取坐姿，不易疲勞，手部不易震顫，利于完成長時間而復雜的手術(shù)；二是手術(shù)醫(yī)師的學習曲線短；三是減少參與手術(shù)醫(yī)務(wù)人員，降低人力資源成本。有研究結(jié)果顯示：即便無腹腔鏡操作經(jīng)驗的外科醫(yī)師同樣可以掌握達芬奇機器人手術(shù)技術(shù)[29]。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，達芬奇機器人更易于操作，可明顯降低手術(shù)難度，縮短學習曲線[30-31]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)可以大大減輕手術(shù)者手術(shù)壓力和負擔，這些優(yōu)勢是無法簡單用數(shù)據(jù)統(tǒng)計說明的。因此，達芬奇機器人輔助手術(shù)優(yōu)勢還需較長時間更加深入地調(diào)查研究。