馬少彬　韓煥超　吳暉　何燕紅　陳德生　黃志剛　梁藝湖　劉成金

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;鎖孔開顱血腫清除術(shù);雙軟通道引流術(shù);尿激酶

[中圖分類號(hào)] R743.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0021-04

Clinical effect of minimally invasive double soft channel drainage combined with urokinase in the treatment of massive hypertensive intracerebral hemorrhage

MA Shaobin1? ?HAN Huanchao1? ?WU Hui1? ?HE Yanhong2? ?CHEN Desheng1? ?HUANG Zhigang1? ?LIANG Yihu1

LIU Chengjin3

1.Department of Neurosurgery， the Fourth People′s Hospital in Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan? ?528222， China; 2.Department of Cardiovascular Medicine， the Fourth People′s Hospital in Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan? ?528222， China; 3.Department of Radiology， the Fourth People′s Hospital in Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan? ?528222， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of minimally invasive double soft channel drainage on patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 79 patients with hypertensive cerebral hemorrhage with hemorrhage exceeding 60 mL admitted to our hospital from January 2018 to September 2019 were selected as the research objects， which were divided into the experimental group （n=40） and the control group （n=39） according to the random number table method. The experimental group was treated with minimally invasive double soft channel drainage， while the control group was treated with keyhole craniotomy and hematoma removal. The first hematoma clearance rate， hematoma elimination time， operation time，hospitalization time，postoperative complications， Glasgow coma scale （GCS） scores before and after operation of the two groups， Glasgow outcome scale （GOS） scores after 6 months， average hospitalization days and other data were statistically compared and analyzed. Results The first hematoma clearance rate of the experimental group was 32.50%， lower than 79.49% of the control group， with statistically significant difference after examined （P<0.05）. There was no statistically significant difference in hematoma elimination time between the two groups of patients（P>0.05）. The operation time（1.10±0.25）hours and the hospitalization time （22.1±2.12） days of the experimental group were shorter than （3.27±0.42）hours and （31.1±4.42）days of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in patients of the experimental group was 45.00%， lower than 58.97% of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After 1 week of operation， GCS scores of the two groups were significantly higher than those before operation， all with statistically significant difference （P<0.05）. After 1 week of operation， there was no statistically significant difference in GCS scores between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences in mortality rate and good rate of GOS score 6 months after operation （P>0.05）. Conclusion The application of minimally invasive double soft channel drainage combined with urokinase was used to treat patients with hypertensive cerebral hemorrhage volume more than 60 mL. Meanwhile， it can quickly clear the hematoma， with less surgical trauma and fewer complications， which is worthy of promotion in grass-roots hospitals.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Keyhole craniotomy hematoma removal; Double soft channel drainage; Urokinase

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓患者的常見并發(fā)癥，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，血腫形成后對(duì)周圍組織的壓迫可引起腦組織缺血、水腫、壞死等一系列不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。對(duì)于大容積HICH，不同手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后起關(guān)鍵性作用。雙軟通道置入聯(lián)合尿激酶沖洗引流術(shù)[2-3]與鎖孔開顱術(shù)[4]的臨床效果各有特點(diǎn)。選取2018年1月至2019年9月我院收治的血腫量超過60 mL的HICH患者79例作為研究對(duì)象，分別采用微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)、鎖孔開顱術(shù)治療，對(duì)比兩者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年9月我院收治的出血量超過60 mL的HICH患者79例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中試驗(yàn)組40例采用微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù);對(duì)照組39例采用鎖孔開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)入院時(shí)頭顱CT掃描數(shù)據(jù)，采用多田氏公式計(jì)算血腫體積。兩組患者性別、年齡、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②出血量大于60 mL;出血量參照多田氏公式[6]計(jì)算，即 V=S×L×π/6×slice，slice=層厚×血腫的層數(shù)，L為血腫最大層面處的最長(zhǎng)徑，S為位于該層面上與L相垂直的最大寬徑;③無手術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①肝腎功能障礙者;②深昏迷者;③腦外傷出血者;④腦腫瘤卒中者;⑤動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病等所致腦出血者[7]。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組? 采用微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)。手術(shù)步驟：安裝立體定向架[深圳安科ASA-602S型，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3540753號(hào)]，通過 CT檢查結(jié)果，確定線流靶點(diǎn)a、b兩點(diǎn)，其中a靶點(diǎn)在血腫上1/3中心點(diǎn)處，b靶點(diǎn)在血腫下2/3中心處。用藍(lán)色油筆標(biāo)定a、b點(diǎn)在頭皮上的穿刺位置，注意避開腦內(nèi)重要功能區(qū)、血管。手術(shù)步驟如下：常規(guī)消毒、鋪無菌巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。頭皮穿刺點(diǎn)作0.6～0.8 cm長(zhǎng)切口，分離頭皮、皮下組織達(dá)顱骨，電鉆鉆穿顱骨，腦穿針刺破硬腦膜，垂直置入帶14號(hào)軟通道引流管[山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器套件，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3661208號(hào)]達(dá)血腫靶點(diǎn)處，見到暗紅色血性液流出，用注射器負(fù)壓吸引，吸除部分血腫，縫合頭皮，固定引流管在頭皮上。引流管接引流袋，引流袋固定在床邊持續(xù)引流。6 h后，交替注入尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10920040，規(guī)格：10萬單位/瓶）3萬U/3 mL，6 h一次，定期復(fù)查頭顱CT，如腦內(nèi)血腫<10 mL或基本消失，拔除引流管。

1.3.2 對(duì)照組? 采用鎖孔開顱血腫清除術(shù)。手術(shù)步驟：插管全身麻醉，經(jīng)翼點(diǎn)入路，顳部作一4 cm×5 cm弧形切口，銑刀開顱形成3 cm×3 cm小骨窗。懸吊硬腦膜，十字型切開。解剖側(cè)裂，排出腦脊液，充分減壓，顯露島葉，切開島葉，電鏡下清除血腫，低電流電凝止血，確認(rèn)無出血后覆蓋止血紗。血腫腔留置引流管，分層關(guān)顱。

1.3.3 術(shù)后處理? 術(shù)后常規(guī)對(duì)癥支持治療。心電監(jiān)護(hù)，記錄24 h生命體征、神志、瞳孔變化，定期復(fù)查頭顱CT。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)? 記錄兩組首次血腫清除率、血腫消除時(shí)間（即術(shù)后復(fù)查頭顱CT血腫量<10 mL所需的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間[8]。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥? 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、泌尿系感染、消化道應(yīng)激性出血、再出血。

1.4.3 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma slale，GCS）評(píng)分? 分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周GCS評(píng)分變化。8分及以下為昏迷，9～11分為中度意識(shí)障礙，12～14分為輕度意識(shí)障礙，15分為意識(shí)清醒[9]。

1.4.4 格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分? 隨訪6個(gè)月，以 GOS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后，5分為恢復(fù)良好，4分為輕度功能障礙，3分為重度功能障礙，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。GOS評(píng)分1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好[10]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)方式均有效清除血腫，達(dá)到減壓目的，但試驗(yàn)組首次血腫清除率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組血腫消除時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未見有顱內(nèi)感染病例。見表3。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后GCS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1周GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1周GCS評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組病死15例，病死率為37.50%，對(duì)照組病死14例，病死率為35.90%;兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3討論

HICH為高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。我國(guó)HICH年發(fā)病率為50.6/10萬人口～80.7/10萬人口，為腦卒中高發(fā)國(guó)家，正在嚴(yán)重地威脅著人們的健康[11]，因此，必須引起重視，不斷探索對(duì)其有效防治的措施。手術(shù)治療HICH是清除腦內(nèi)血腫，及時(shí)解除其對(duì)周圍腦組織的壓迫，恢復(fù)缺血半暗帶的腦細(xì)胞活性，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[12]，減輕病殘程度，改善患者生活自理能力的重要方法[13]。

隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)HICH的治療，臨床學(xué)者越來越提倡微創(chuàng)手術(shù)治療方式。目前的微創(chuàng)手術(shù)方式主要有微創(chuàng)置管血腫引流術(shù)、鎖孔開顱術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡高血壓血腫清除術(shù)[14-15]。微創(chuàng)手術(shù)往往以最短的路徑進(jìn)入血腫腔，對(duì)皮質(zhì)功能區(qū)、深部腦組織損傷較小。目前常用的軟通道單管引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，適用于不能耐受全麻的老年患者，已在基層醫(yī)院廣泛開展[16]，出血量在30～50 mL多采用軟通道單管引流術(shù)，對(duì)于出血量超過60 mL大血腫，采用軟通道單管引流存在引流緩慢，置管時(shí)間過長(zhǎng)，易并發(fā)顱內(nèi)感染[17-18]。研究提示，微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)治療大容積HICH療效好，且不增加不良反應(yīng)[19]。本研究中40例出血量大于60 mL的 HICH患者，采用微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)聯(lián)合尿激酶的治療方法，該手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于鎖孔開顱血腫清除術(shù);血腫清除率及血腫消除時(shí)間與鎖孔開顱血腫清除術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)與尿激酶聯(lián)用治療大容積HICH具有血腫清除率高、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。這是由于采用立體定向架定位精準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷小;根據(jù)血腫的形態(tài)，雙靶點(diǎn)置管使不同部位的2條引流管均可及時(shí)清除引流管周圍液態(tài)或半凝固血腫，提高血腫清除率[20]，及時(shí)緩解血腫對(duì)正常組織的壓迫，從而保護(hù)血腫周圍受壓而缺血的腦組織，盡可能減輕繼發(fā)性腦損害[21]。在出血急性期，通過雙靶點(diǎn)引流，使清除血腫后局部壓力下降較緩慢，避免局部壓力下降過猛，使破裂血管周圍的壓力迅速降低，誘發(fā)再出血[22]。由于使用特制的腦科外引流套件，尿激酶通過專用接頭注入，密閉性能好，避免氣顱發(fā)生，減少了顱內(nèi)感染發(fā)生率。

尿激酶屬于外源性非特異性纖溶酶激活劑，該藥物可直接作用于血腫表面纖維酶原，促使纖溶酶的產(chǎn)生，進(jìn)而可降解纖維蛋白原、纖維蛋白凝塊、前凝血因子等[23]。本組病例采用雙軟通道引流管尿激酶保留灌注的方法治療HICH發(fā)現(xiàn)，可明顯加快血腫的溶解速度，縮短了置管時(shí)間。使用3萬單位尿激酶溶于2～4 mL生理鹽水注入血腫腔，保留3 h可達(dá)到充分溶解血塊效果。應(yīng)用微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)與尿激酶聯(lián)用治療老年高血壓腦出血，兩者協(xié)同作用，可快速清除腦內(nèi)血腫。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)雙軟通道引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療出血量大于60 mL的高血壓腦出血患者，能較快清除血腫，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，值得在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2021-05-14）