李玉 呂宜光 姜瑾 大連市第三人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：分析探討胃鏡下應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾聯(lián)合圈套器治療巨大胃石的方法、療效及安全性。方法：2017年1月～2019年12月于本院內(nèi)鏡室行纖維胃十二指腸鏡檢查患者中，發(fā)現(xiàn)巨大胃石患者26例，并于胃鏡下應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾聯(lián)合圈套器治療并觀察治療效果與安全性。結(jié)果：26例患者全部治療成功，其中19例（73.1%）經(jīng)1次鏡下治療胃石消失，5例（19.2%）經(jīng)2次鏡下治療胃石消失，2例（7.7%）經(jīng)3次鏡下治療胃石消失，所有患者均無(wú)粘膜損傷、出血、穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床癥狀均消失或明顯緩解。結(jié)論：胃鏡下應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾聯(lián)合圈套器治療巨大胃石是經(jīng)濟(jì)有效安全的治療方法，設(shè)備器械簡(jiǎn)單，治療操作簡(jiǎn)便，安全有效，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，患者痛苦少，治療后恢復(fù)快，治療費(fèi)用低，便于臨床廣泛推廣。

胃石是指攝入某些食物（如山楂、柿子、黑棗等）或長(zhǎng)期吞入毛發(fā)或某些礦物質(zhì)（如碳酸鈣等）或某些藥物（如鋇劑、鉍劑等）后在胃內(nèi)凝結(jié)形成特殊的凝固物或硬塊，既不能被消化，也不能順利通過(guò)幽門的異物[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)上腹不適、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、燒心、食欲不振、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致潰瘍、出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥[2]。單純應(yīng)用藥物治療巨大胃石效果欠佳，手術(shù)治療則相對(duì)操作復(fù)雜、費(fèi)用高昂、患者創(chuàng)傷大且術(shù)后恢復(fù)緩慢。2017年1月～2019年12月，本科在纖維胃十二指腸鏡下應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾聯(lián)合圈套器治療巨大胃26例，操作方法簡(jiǎn)單，治療效果顯著，治療費(fèi)用低廉，患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

26例巨大胃石癥患者中男15例（57.7%），女11例（42.3%），年齡61～85歲，平均68.7歲，均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃石大小約2cm×3cm～5cm×6cm，表面均不光滑，且形態(tài)欠規(guī)則，其中9例（34.6%）患者胃石為類圓形，且多為黃褐色或褐色，其中11例（42.3%）患者有2塊胃石，6例（11.5）患者有3塊胃石，26例患者均有上消化道黏膜損害，19例（73.1%）患者伴發(fā)潰瘍，分別位于胃角、胃竇、胃體中下部，其中15例患者為多發(fā)潰瘍，4例患者并發(fā)十二指腸球部潰瘍，18例（69.2%）患者并發(fā)糜爛性胃炎，5例（19.2%）患者伴有胃潴留，其中有4例（15.4%）患者并發(fā)反流性食管炎?；颊呔驮\時(shí)病程較短，為3～30 d，18例（69%）患者發(fā)病在秋冬之交，8例（31%）患者發(fā)病在春季，10例（38.5%）患者既往有胃炎病史，6例（23%）患者既往有消化性潰瘍合并胃炎病史，1例（3.8%）患者既往有胃大部切除手術(shù)史，1例（3.8%）患者既往有十二指腸部分切除手術(shù)史，余均無(wú)胃病史，但3～30d內(nèi)均有食用柿子、黑棗或山楂史。26例患者均有食欲下降、腹痛、腹脹、噯氣等表現(xiàn)，進(jìn)食后腹痛、腹脹明顯加重，其中9例（34.6%）患者有惡心、嘔吐、反酸、燒心癥狀，如表1。

表1. 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備：GIF-H260胃鏡，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾，圈套器。

1.2.2 操作方法：胃鏡下治療前10～20min囑患者將鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10mL含于咽喉部，約5min后囑患者慢慢吞下。常規(guī)行纖維胃十二指腸檢查，全面觀察并記錄食管、胃、十二指腸球部及降部上段的情況，確診胃石并盡可能的抽盡胃內(nèi)粘液，先將可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾經(jīng)胃鏡工作鉗道插入胃內(nèi)，調(diào)整胃鏡視野，找到最佳治療角度，于直視下反復(fù)抓取胃石，將其表面堅(jiān)硬部分夾碎并使胃石縮小后，應(yīng)用圈套器（功率設(shè)置為40～50W的情況下）反復(fù)圈套、切割（注意動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，同時(shí)需要提起胃石，避免圈套器接觸胃粘膜而導(dǎo)致胃粘膜損傷）胃石，將巨大胃石碎成1cm以下后，應(yīng)用圈套器或軟組織夾將胃石碎塊取出體外，術(shù)后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、5%碳酸氫鈉、促動(dòng)力藥等治療，如果胃石巨大、多發(fā)、堅(jiān)硬，一次未能完全破碎者，需行多次胃鏡下碎石治療，治療間期囑患者禁食，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1劑，2次/d靜點(diǎn)）、5%碳酸氫鈉（20mL，3次/d口服）、促動(dòng)力藥（1片，3次/d口服）等藥物輔助治療，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀、氨基酸、維生素等維持水電解質(zhì)、能量平衡，如圖1～4。

圖1. 胃鏡反轉(zhuǎn)后見巨大胃石導(dǎo)致的胃潰瘍

圖2. 直視下巨大胃石

圖3. 應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾及圈套器反復(fù)抓取、圈套、切割胃石

圖4.應(yīng)用軟組織夾及圈套器反復(fù)抓取、圈套、切割胃石后將巨大胃石碎成1cm以下

2. 結(jié)果

26例患者全部治療成功，治療成功率100%，其中一次胃鏡下取石或碎石成功19例（73.1%），二次胃鏡下取石或碎石成功5例（19.2%），三次胃鏡下取石或碎石成功2例（7.7%），見表1。治療后胃石均消失，并發(fā)潰瘍、糜爛性胃炎、反流性食管炎等均大部分愈合或接近愈合，食欲下降、腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、反酸、燒心等臨床癥狀均消失或明顯緩解，腹部查體均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。治療后無(wú)粘膜損傷、出血、穿孔、感染、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

胃石根據(jù)成分主要分為植物性胃石（主要是由于食入難以消化的植物纖維等與胃酸作用并凝結(jié)成塊所致）、動(dòng)物性胃石（主要是由于食入較多的人或獸毛或相關(guān)制品等并在胃內(nèi)沉積或纏繞其它食物所致[1]）、藥物性胃石（主要是由于長(zhǎng)期服用含有鈣、鋁、鉍等成分的藥物并在胃酸的作用下沉積所致）和混合性胃石四類，在我國(guó)以食用山楂、柿子、黑棗（這些食物均有大量的鞣酸，經(jīng)過(guò)胃酸的作用，鞣酸可以與胃內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合從而形成為分子量大且不容于水的鞣酸蛋白，然后再與胃內(nèi)的植物纖維、果皮、果核以及食物殘?jiān)然旌闲纬蓤F(tuán)塊，許多團(tuán)塊則可相互黏連積聚形成具有一定硬度的較大團(tuán)塊狀的特殊的凝固物或硬塊[2]）等形成的植物性胃石較為多見[3]，其中又以因食用柿子導(dǎo)致的胃石最為多見。胃石的形成還受外源性因素和內(nèi)源性因素的影響，最主要的外源性因素是有胃部分切除手術(shù)史（如迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃部分切除術(shù)、幽門成形術(shù)等），這會(huì)明顯減少胃酸的分泌，同時(shí)吻合口狹窄和胃蠕動(dòng)功能減弱也有一定影響[4-6]。食物（山楂、柿子、黑棗）咀嚼不當(dāng)也可能導(dǎo)致胃石形成，尤其是當(dāng)食物（山楂、柿子、黑棗等）被完全吞咽而沒有咀嚼時(shí)。其它可能的外源性因素有應(yīng)用抗膽堿藥物和高纖維飲食。內(nèi)源性因素可能包括胃生理解剖結(jié)構(gòu)異常、胃酸缺乏、胃腸道運(yùn)動(dòng)異常、胃排空障礙、非萎縮性胃炎以及過(guò)多或異常粘液的產(chǎn)生[7]。

胃石癥的臨床癥狀可有腹部不適、納差、腹痛、腹脹、反酸、燒心、惡心、嘔吐、黑便等，并發(fā)癥主要有潰瘍、出血、穿孔、梗阻等，其中潰瘍最為多見。臨床體征可有上腹部按壓不適或上腹部壓痛，有時(shí)也可觸及上腹部包塊。明確胃石癥診斷的檢查主要有纖維胃十二指腸鏡（最主要、最常用）、上消化道造影（如合并梗阻則不能行該檢查）、腹部超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、腹部X光片。

胃石癥的治療方法主要有藥物治療（主要應(yīng)用抑酸劑、抗酸劑、促動(dòng)力藥、中藥），內(nèi)鏡治療（主要有活檢鉗等碎石/取石法、微波碎石法[8]、激光碎石法[9]、熱探頭碎石法等[10]）及手術(shù)治療（常行剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療）。藥物治療是最簡(jiǎn)單的治療方法，治療安全、無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)單方便、操作易行，并可同時(shí)治療患者患有的食管炎、胃炎、十二指腸球炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病，但是療效有限，只適合治療近期形成、體積較小、質(zhì)地較軟的胃石[11]，如果胃石巨大、質(zhì)地偏硬則治療效果欠佳，多無(wú)法完全消除胃石。手術(shù)治療多用于治療胃石巨大、非手術(shù)治療失敗者或并發(fā)穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥者，但是手術(shù)治療患者痛苦大、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后患者恢復(fù)緩慢、治療費(fèi)用高、操作相對(duì)復(fù)雜。 不合并有穿孔、梗阻、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的胃石癥患者應(yīng)用胃鏡下機(jī)械碎石更直接、有效，治療效果顯著，操作簡(jiǎn)便，且患者痛苦小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低。其中微波碎石法[9]、激光碎石法[10]、熱探頭碎石法[11]等方法要求的設(shè)備昂貴、治療成本高、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、治療操作復(fù)雜，對(duì)操作者有較高的技術(shù)要求，普通醫(yī)院多難以普及，且胃石在胃內(nèi)多不固定，如對(duì)其表面施加外力易造成胃石滾動(dòng)，進(jìn)而損傷胃壁。單純應(yīng)用圈套器圈套胃石進(jìn)而碎石、取石適用于形成時(shí)間短、體積偏小、質(zhì)地較軟的胃石的治療，如果胃石巨大、質(zhì)地堅(jiān)硬、形成時(shí)間長(zhǎng)（由于滯留胃內(nèi)時(shí)間長(zhǎng)，胃石表面多具有堅(jiān)硬外殼）則治療效果欠佳，費(fèi)時(shí)費(fèi)力?？尚D(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾可不限次重復(fù)開閉，左右任意同步精準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)，較大的剪切應(yīng)力可以反復(fù)抓取胃石表面，先將其堅(jiān)硬外殼抓碎，再將堅(jiān)硬、巨大胃石夾碎、縮小，然后應(yīng)用圈套器將其勒切成碎塊，這樣更易碎石、取石，成功率更高，可以有效縮短胃鏡下治療時(shí)間，減輕患者痛苦，減少麻醉時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更容易被患者接受。

總之，應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾聯(lián)合圈套器內(nèi)鏡下治療巨大、多發(fā)、質(zhì)硬胃石設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，易于掌握，費(fèi)用低廉，安全有效，基本無(wú)創(chuàng)，成功率高，并發(fā)癥少，立即見效，適合應(yīng)用于臨床治療，尤其是無(wú)上述復(fù)雜治療設(shè)備的醫(yī)院。