陳家慶,王 濤，張加一，劉 彬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科，吉林 長春 130021)

有報(bào)道稱，正中-尺神經(jīng)交通支(MGA)變異此類電生理診斷所見的發(fā)生率為15%～39%[1]。在作者所統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)中，大多數(shù)是尸體解剖中得到的神經(jīng)變異：肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)交通支異常變異10例[2-11]，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)交通支異常變異2例[12-13]，上肢正中神經(jīng)單支走行變異5例，其中腕管內(nèi)變異3例[14-18]。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)的正中神經(jīng)變異則更加罕見，不僅可作為臨床素材經(jīng)驗(yàn)加以積累，也可以對補(bǔ)充解剖學(xué)變異類型提供有力的支持?，F(xiàn)將1例正中神經(jīng)走行變異患者資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男，22歲，車禍致左肘部疼痛流血活動(dòng)受限6 h，收治于吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科，對其進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查。提示：創(chuàng)口內(nèi)肌肉及肌腱斷端外露，肱動(dòng)脈外露，正中神經(jīng)斷端外露，左手拇、示、中、環(huán)指橈側(cè)半刺痛覺明顯減退，末梢無血運(yùn)，左肘關(guān)節(jié)屈伸不能，左手拇、示指屈曲不能，屈腕不能，余指屈伸略受限。X線片見左肘關(guān)節(jié)脫位伴骨折。臨床診斷：左肘部正中神經(jīng)斷裂、左肘部骨折伴脫位、左肘部肱動(dòng)脈斷裂伴部分缺損。

1.2治療經(jīng)過 于入院當(dāng)天對患者進(jìn)行急診手術(shù)，修復(fù)斷裂的血管、神經(jīng)、肌腱。手術(shù)細(xì)節(jié)：患者在插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，拉鉤拉開斷裂的肱二頭肌，術(shù)野可見前臂端斷裂的正中神經(jīng)斷端，以及上臂與前臂端斷裂的肱動(dòng)脈。術(shù)者于同側(cè)上臂截取一段頭靜脈，將肱動(dòng)脈兩斷端吻合，松開止血夾，血管通暢，吻合成功。后欲吻合正中神經(jīng)，但未見上臂斷裂的正中神經(jīng)，于術(shù)野尋找半小時(shí)未見其斷端，故向前臂內(nèi)側(cè)用組織剪做鈍性分離，于內(nèi)側(cè)先尋得尺神經(jīng)，后向尺神經(jīng)外側(cè)、肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)部分仔細(xì)做鈍性分離，于肱肌后方與肱三頭肌交界深面的臂內(nèi)側(cè)肌間隔尋得正中神經(jīng)，鈍性分離正中神經(jīng)，與上臂正中神經(jīng)斷端相吻合，縫合肌肉，外固定架固定。

1.3手術(shù)情況 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：正中神經(jīng)未與肱動(dòng)脈伴行，其與肱動(dòng)脈別離，走行于肱肌與肱三頭肌間的臂內(nèi)側(cè)肌間隔，見圖1。遠(yuǎn)端1/3橫截面正中神經(jīng)走行正常與異常模式比較見圖2。

1：正中神經(jīng)；2：肱動(dòng)脈；3：肱二頭肌；4：肱?。?：肱三頭??； 6：臂內(nèi)側(cè)肌間隔。

A：正常圖；B：異常圖。

2 討 論

作者認(rèn)為，本例正中神經(jīng)走行于臂內(nèi)側(cè)肌間隔變異病例罕見，可作為臨床經(jīng)驗(yàn)加以報(bào)道，手術(shù)本身的特殊性在于短時(shí)間內(nèi)找尋變異的正中神經(jīng)的步驟和方法及其罕見性，同時(shí)，鑒于此報(bào)道，醫(yī)生在術(shù)中未在其正常走行部位尋得正中神經(jīng)時(shí)，可嘗試在臂內(nèi)側(cè)肌間隔中尋找，可節(jié)省大量的手術(shù)時(shí)間，減少止血帶使用過長對肢體的損害。正常情況下，止血帶持續(xù)使用時(shí)間為1 h較為合適[19]。在本病例中，創(chuàng)傷主要存在于肘關(guān)節(jié)附近，造成了肌肉、血管、神經(jīng)的離斷、撕脫，而在作者探索過程中，肱二頭肌與肱三頭肌之間并未存在創(chuàng)傷高能量損傷所形成的肌肉、血管、神經(jīng)的破壞，故該患者的正中神經(jīng)走形變異并非由于創(chuàng)傷所造成。此外，由于正中神經(jīng)走行于臂內(nèi)側(cè)肌間隔的特異性，后者其實(shí)質(zhì)為肱肌與肱三頭肌在上臂外側(cè)的肌間隙，可由于肱肌或者肱三頭肌在此處的一些實(shí)質(zhì)性病變造成正中神經(jīng)的壓迫；如果上臂肱骨骨折，由于臂內(nèi)側(cè)肌間隔內(nèi)側(cè)緊貼肱骨外緣，骨折端也有可能直接造成正中神經(jīng)的完全或不完全損傷，相比較其正常走行，后者周圍有脂肪組織等軟組織，可以起到緩沖作用，更可以減少骨折端直接帶來的損害。

對于常見的正中神經(jīng)卡壓進(jìn)行鑒別診斷：(1)腕管綜合征，多見于中老年女性，患者可出現(xiàn)夜間麻醒史，后期大魚際肌肉萎縮，拇指不能對掌，緊握拳時(shí)由于1、2蚓狀肌萎縮導(dǎo)致示、中指合攏不嚴(yán)，有橈側(cè)3個(gè)半手指感覺障礙。屈腕實(shí)驗(yàn)(+)，Tinel征(+)。電生理檢查可輔助診斷。治療多采用腕橫韌帶切開、正中神經(jīng)松解術(shù)，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》記載中單切口及雙切口內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)，但由于Agee、McCarrooll和North提出的限制條件頗多，同時(shí)患者大多無特殊要求，故多采取直視下手術(shù)治療。(2)正中神經(jīng)返支卡壓綜合征，表現(xiàn)為拇指屈伸無力,并且隨著時(shí)間延長會出現(xiàn)相應(yīng)的大魚際肌肉萎縮的癥狀。手部沒有相應(yīng)的感覺障礙。主要體征為拇短展肌、拇對掌肌肌力的下降，手部并無感覺障礙。電生理檢查發(fā)現(xiàn)拇短展肌肌電圖為神經(jīng)性損害表征，腕部正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能異常，而感覺傳導(dǎo)功能無異常[20]。多采用手術(shù)治療，解除正中神經(jīng)返支的壓迫，緩解癥狀。(3)骨間前神經(jīng)卡壓綜合征，骨間前神經(jīng)支配的肌肉為拇長屈肌、指深屈肌和旋前方肌，前臂放射性疼痛，手掌握力減低，Pinch-grib征陽性，正中神經(jīng)肘部通過處 Tinel征陽性等電生理檢查[21]，肌電圖：旋前方肌有纖顫與正尖波[22]。治療多采用保守，治療不理想，可手術(shù)切開，神經(jīng)松解。(4)旋前圓肌卡壓綜合征，正中神經(jīng)走行穿過旋前圓肌時(shí)卡壓，由于其走行下包含骨間前神經(jīng)、返支和淺支，故患者可有前臂旋前障礙，大魚際萎縮，拇指屈曲，對掌功能下降，橈側(cè)3個(gè)半手指感覺麻木?；颊邿o夜間麻醉蘇醒史，肘部Tinel征(+)，治療多采用手術(shù)治療，以松解神經(jīng)。(5)神經(jīng)根型頸椎病，多見于老年人，其癥狀可累及上肢，引起感覺和功能的障礙，也可以伴有2種或2種以上重要神經(jīng)的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。頸神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)(+)。頸部X線片、CT、MRI可作相應(yīng)鑒別。癥狀輕者可采用保守治療，如針灸、推拿、藥物治療；癥狀嚴(yán)重時(shí)可采用手術(shù)治療，切除部分骨質(zhì)，解除神經(jīng)壓迫。正中神經(jīng)在周圍的卡壓多見于腕管綜合征，其他方面的卡壓相對少見，臂內(nèi)側(cè)肌間隔的卡壓則更為罕見，如果不對正中神經(jīng)的走行及其常見卡壓部位進(jìn)行鑒別，極有可能會產(chǎn)生誤診、誤治，由此可見，熟悉并掌握正中神經(jīng)常見卡壓部位是十分重要的。