楊藝芳，謝延真，劉亞黎△

(1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，福建 廈門 361000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院護(hù)理部,福建 廈門 361000)

食管癌(EC)是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。我國(guó)是食管癌最高發(fā)的國(guó)家之一[1]，我國(guó)食管癌發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)分別占世界的50%和49%[2]。食管癌的主要治療方法是手術(shù)切除，術(shù)前患者由于吞咽困難，體重下降明顯，大多數(shù)患者健康狀況較差，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，因而圍手術(shù)期的健康宣教對(duì)于食管癌的患者尤為重要。健康教育路徑表是為患者制訂住院期間健康教育的時(shí)間表和計(jì)劃表,通過(guò)路線圖或表格，將健康教育內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、具體化，使護(hù)士按照路徑圖分次少量進(jìn)行健康教育，使教育內(nèi)容有預(yù)見(jiàn)性，知道做什么，怎樣做，逐項(xiàng)落實(shí)，避免疏漏[3]。有研究表明，對(duì)食管癌患者采用健康教育路徑表進(jìn)行護(hù)理，能夠較好地緩解患者的心理壓力，滿足患者的健康教育需求，最大限度地提高患者治療和護(hù)理效果，從而使患者積極主動(dòng)地參與到醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中[4]。隨著醫(yī)院的信息化建設(shè)，云隨訪平臺(tái)已逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，其將住院健康宣教工作自動(dòng)化和智能化，為患者提供全程智能化服務(wù)，大大提升了服務(wù)效率[5]。本研究將健康教育路徑表與云隨訪平臺(tái)結(jié)合應(yīng)用，改善了食管癌患者的行為能力，加快疾病恢復(fù)速度，改善臨床結(jié)局?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1-11月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受手術(shù)治療的90例食管癌患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組45例中男30 例，女15 例；年齡46～85歲，平均(63.78±8.59)歲。觀察組45例中男37例，女8 例； 年齡36～77歲，平均(60.69±8.93)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)健康教育模式對(duì)食管癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，分別在術(shù)前1 d、術(shù)后至出院前，運(yùn)用口頭講解、宣傳手冊(cè)、影像資料等形式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。

1.2.2觀察組 采用健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)對(duì)食管癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，科室制定食管癌圍手術(shù)期健康宣教路徑表，包括術(shù)前、術(shù)后、出院三大部分內(nèi)容。將路徑表塑封，發(fā)放給每一位責(zé)任護(hù)士，供其對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。將路徑表上的健康宣教內(nèi)容制成文檔、圖片或者視頻，上傳至醫(yī)院云隨訪平臺(tái)，通過(guò)云隨訪平臺(tái)將健康教育內(nèi)容推送給患者及患者家屬。路徑表大致內(nèi)容如下。

1.2.2.1術(shù)前宣教 (1)術(shù)前1 d宣教內(nèi)容：術(shù)前第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，教會(huì)患者有效咳嗽咳痰訓(xùn)練。指導(dǎo)患者術(shù)前飲食，當(dāng)天流質(zhì)無(wú)渣；15:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，腹瀉過(guò)程家屬陪護(hù)，注意安全，如出現(xiàn)虛脫，告知醫(yī)務(wù)人員；當(dāng)晚20:00灌腸；當(dāng)天22:00開始禁食、禁飲。術(shù)前1 d沐浴，小心感冒，摘除所有的首飾，剔除胡須和腋毛，剪短指甲。交代術(shù)晨不穿內(nèi)衣褲、胸罩，換好患服。告知術(shù)后留置管道重要性，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。告知術(shù)后床上功能鍛煉的重要性和方法(抬臀、腳蹬自行車、踝泵運(yùn)動(dòng))，預(yù)防術(shù)后血栓的發(fā)生。訓(xùn)練患者床上大小便，囑患者購(gòu)買氨水墊、尿壺、便盆、潤(rùn)唇膏等術(shù)后用物。(2)手術(shù)日宣教內(nèi)容：早上7：00再次囑咐患者著干凈患服，勿穿內(nèi)衣內(nèi)褲、胸罩，摘除所有首飾，取掉假牙。高血壓患者術(shù)前可就少量水口服降壓藥，糖尿病患者禁止口服降糖藥或者肌內(nèi)注射胰島素?；颊呓尤胧中g(shù)室后，告知家屬整理用物，做好遷床的準(zhǔn)備。

1.2.2.2術(shù)后宣教 (1)術(shù)后當(dāng)天宣教內(nèi)容：患者禁食禁水，口唇干燥給予涂潤(rùn)唇膏，保持濕潤(rùn)?；颊咭庾R(shí)清楚取平臥位，6 h后可以給予抬高床頭30°，利于呼吸和引流積液、積氣。定時(shí)更換氨水袋，每2～4小時(shí)1次，囑患者適當(dāng)床上主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。保持引流管通暢，引流裝置妥善固定，除尿管外引流液一律由醫(yī)務(wù)人員傾倒，切勿自行傾倒。切記勿拔各導(dǎo)管，如有異常請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，所有引流管均由醫(yī)務(wù)人員拔除。進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的宣教，指導(dǎo)患者家屬正確使用。告知患者有痰液輕輕咳出，告知患者及家屬有麻醉反應(yīng)嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸或嗆咳，教會(huì)患者有效咳嗽咳痰訓(xùn)練。告知靜脈滴注的相關(guān)注意事項(xiàng)和各種溫馨提示卡的作用，以及做好安全防范工作。告知心電血氧飽和度正常值，如有報(bào)警及時(shí)告知護(hù)士。(2)術(shù)后第1天至出院前宣教內(nèi)容：術(shù)后仍禁食、禁飲，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，觀察有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，如腹脹、腹瀉、腹痛等。根據(jù)病情協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，下床活動(dòng)做好保暖和預(yù)防跌倒的措施。每天進(jìn)行50次深呼吸鍛煉，達(dá)到訓(xùn)練肺功能的目的。每天進(jìn)行50次有效咳嗽，有利于清理呼吸道，防止肺部感染。每天床上抬臀運(yùn)動(dòng)和蹬自行車運(yùn)動(dòng)各50次，可以預(yù)防血栓。與患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)留著各種管道的重要性，切勿自行拔出各種管道。

1.2.2.3出院前宣教 預(yù)防疾病的保健知識(shí)和用藥宣教，活動(dòng)功能鍛煉和飲食指導(dǎo)，手術(shù)傷口換藥及拆線事項(xiàng)指導(dǎo)，帶管出院和家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，隨訪計(jì)劃指導(dǎo)。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)健康教育知識(shí)和技能掌握情況；(2)并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)疾病恢復(fù)速度(下床時(shí)間、肛門排氣、出院時(shí)間)；(4)護(hù)理滿意度。出院前通過(guò)云隨訪平臺(tái)發(fā)放由本院自主設(shè)計(jì)的健康教育知識(shí)和技能掌握情況調(diào)查表和護(hù)理滿意度調(diào)查表。健康教育知識(shí)和技能掌握調(diào)查表總分100 分，得分大于或等于85分為掌握，<85分為沒(méi)掌握。護(hù)理滿意度調(diào)查表分為非常滿意、滿意、不滿意3 項(xiàng)。滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者對(duì)健康知識(shí)和技能掌握情況比較 對(duì)照組患者對(duì)健康知識(shí)和技能掌握合格率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者對(duì)健康知識(shí)和技能掌握情況比較

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.3兩組患者恢復(fù)情況比較 觀察組的下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短，肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較 對(duì)照組患者護(hù)理服務(wù)的滿意度低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

3 討 論

3.1健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)提高了健康教育質(zhì)量 傳統(tǒng)的健康教育模式是一種隨機(jī)不規(guī)范的方法，具體講解的內(nèi)容由護(hù)士決定準(zhǔn)備，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮，常因護(hù)士健康教育意識(shí)不夠完善,使患者得不到系統(tǒng)全面的教育與指導(dǎo)[6]。健康教育路徑表系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行宣教，具有連貫性和獨(dú)特性，責(zé)任護(hù)士通過(guò)路徑表對(duì)患者進(jìn)行親自示范、詳細(xì)指導(dǎo)，以面對(duì)面的人性化服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理[7]。隨著醫(yī)院云隨訪平臺(tái)的建設(shè)，以服務(wù)患者為核心，全面滿足醫(yī)院實(shí)際隨訪和健康教育工作需求，優(yōu)化工作流程、減輕工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度、提升工作效率。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，定時(shí)人工或自動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行隨訪，保持醫(yī)患之間的互動(dòng)聯(lián)絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。本研究通過(guò)健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)的方式為患者傳播疾病健康教育知識(shí)，結(jié)果表明觀察組的健康知識(shí)和技能掌握合格率為84.44%，高于對(duì)照組的62.22%。有研究表明，患者對(duì)疾病健康知識(shí)了解的多少對(duì)治療依從性有重要影響，對(duì)疾病了解得越多，越有利于遵醫(yī)行為的保持[8]。因而健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)這種模式的應(yīng)用使患者和家屬掌握疾病恢復(fù)相關(guān)知識(shí)和技能的同時(shí)，更能調(diào)動(dòng)患者和家屬的主觀能動(dòng)性，積極配合做好各項(xiàng)康復(fù)工作，以促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。

3.2健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)加快患者疾病恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率 食管癌患者術(shù)前由于進(jìn)食困難和腫瘤本身消耗的原因，多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這使患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)由于術(shù)中消化道重建、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后高分解代謝、合成功能及免疫功能下降，使得手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如吻合口瘺、肺部感染的發(fā)生率進(jìn)一步增加，降低手術(shù)的成功率，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]，因而圍手術(shù)期健康教育顯得尤為重要。有研究表明，通過(guò)健康宣教路徑表給予患者相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)，可使患者在治療過(guò)程中盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復(fù)速度，幫助患者緩解心理壓力，取得患者的信任，提高患者對(duì)治療的依從性，使患者能夠很好地配合手術(shù)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中通過(guò)云隨訪平臺(tái)發(fā)送健康宣教內(nèi)容可增強(qiáng)健康教育效果，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀態(tài)的改善，增強(qiáng)抗腫瘤能力，改善疾病預(yù)后[12]。通過(guò)云隨訪平臺(tái)向患者及家屬推送內(nèi)容豐富、專業(yè)性強(qiáng)、生動(dòng)有趣的圖文消息或視頻，讓患者在圍術(shù)期獲得呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)管理、功能鍛煉等健康指導(dǎo)；同時(shí)患者及家屬通過(guò)平臺(tái)的學(xué)習(xí)及與醫(yī)護(hù)人員的交流，可使患者在被照護(hù)中的一些問(wèn)題及困惑得到及時(shí)解決，指導(dǎo)患者正確配合治療與護(hù)理，利于患者的快速康復(fù)[13]。本研究結(jié)果也表明，健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)的模式對(duì)于食管癌患者具有積極作用，能加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，其中肺部感染患者明顯減少，而對(duì)于下肢深靜脈血栓效果并不顯著，這可能與術(shù)后預(yù)防性使用低分子肝素鈉預(yù)防血栓有關(guān)。

3.3健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)提高了患者的滿意度 食管癌患者圍術(shù)期健康宣教繁多，健康教育路徑表可使患者家屬更有方向地督促并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，更好地看護(hù)患者，避免不良事件的發(fā)生。通過(guò)進(jìn)行指導(dǎo)和宣教，護(hù)士和患者一對(duì)一地直接溝通，保證了溝通的有效性，減少了信息傳播過(guò)程中的丟失[14]。同時(shí)通過(guò)云隨訪平臺(tái)推送健康宣教知識(shí)，便于患者及家屬加強(qiáng)記憶和進(jìn)一步掌握護(hù)理技能，提高健康宣教的有效性。健康教育路徑表與云隨訪平臺(tái)的應(yīng)用，使健康宣教方式多元化和智能化。有研究表明，醫(yī)患溝通渠道的通暢及溝通方式多元化不但改善了患者的就醫(yī)感受，而且提高了患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的信任感和滿意度[14]。本次研究結(jié)果也顯示健康教育路徑表結(jié)合云隨訪平臺(tái)應(yīng)用于食管癌圍手術(shù)期患者效果顯著，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度較高。

3.4健康教育路徑表和云隨訪平臺(tái)的應(yīng)用轉(zhuǎn)變了護(hù)士的宣教理念，提高工作效率 健康教育路徑的應(yīng)用改變了護(hù)士服務(wù)理念，提高了護(hù)理人員工作的積極性和主動(dòng)性，避免了護(hù)士因年資短、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[6]。此外健康教育路徑圖表的制定需要護(hù)士收集醫(yī)學(xué)專業(yè)、心理和社會(huì)等相關(guān)知識(shí)，護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)各類知識(shí)，提高綜合素質(zhì)。路徑表的使用過(guò)程中，護(hù)士碰到問(wèn)題能夠及時(shí)解決，使得自身的理論知識(shí)和護(hù)理操作水平得到了提高，從而促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。通過(guò)云隨訪平臺(tái)的建設(shè)，以醫(yī)護(hù)人員為主體，以服務(wù)患者為核心，全面滿足醫(yī)院實(shí)際隨訪和健康教育工作需求，優(yōu)化工作流程，減輕工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提升工作效率[5]。

綜上所述，健康教育路徑表將傳統(tǒng)隨機(jī)不規(guī)范的健康教育方式以表格的形式整合在一起，利于責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的疾病情況給予相應(yīng)的護(hù)理，可加快患者機(jī)體康復(fù)，改善臨床結(jié)局。云隨訪平臺(tái)的應(yīng)用便于患者及家屬對(duì)宣教內(nèi)容的記憶，同時(shí)平臺(tái)上的宣教形式多樣，便于患者進(jìn)一步掌握健康技能。云隨訪平臺(tái)使患者更加積極配合治療和護(hù)理，取得最佳療效[15]。健康教育路線表的應(yīng)用也有助于低年資護(hù)士提高工作效率，更好地服務(wù)患者。此外路徑表制作成本低，加上醫(yī)院云隨訪平臺(tái)的大力推廣應(yīng)用，使護(hù)理工作更加信息化和智能化。由此說(shuō)明健康教育路徑結(jié)合云隨訪平臺(tái)能夠使患者受益，值得推廣和應(yīng)用。