周仲煒，呂晨曦

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》明確指出“全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極探索疾病診斷相關(guān)工作付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組、按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)、全方位精準(zhǔn)實(shí)時(shí)管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度。”病案首頁(yè)信息作為疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)的數(shù)據(jù)來源，診斷質(zhì)量是DRGs實(shí)施的關(guān)鍵。運(yùn)用DRGs工具，從綜合服務(wù)能力、疑難病例、外科能力、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種等維度，與全區(qū)域標(biāo)桿值對(duì)標(biāo)，確定整體目標(biāo)值，下放到科室，細(xì)化制定科室的責(zé)任目標(biāo)。改變單純追求縮短平均住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用作為醫(yī)院管理的核心指標(biāo)，有效解決平衡醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的難題。充分運(yùn)用衛(wèi)生資源，為醫(yī)院管理者提供決策依據(jù)，實(shí)現(xiàn)效率醫(yī)療。

1 資料與方法

1.1資料來源 資料來自某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息，分別選取A醫(yī)療區(qū)一至八科2018年1-12月和2019年1-12月2個(gè)時(shí)間段的出院病例為研究樣本。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 數(shù)據(jù)收集于浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，以及本平臺(tái)公布的年度簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容，參照本科室規(guī)模、病種和發(fā)展情況等基本信息。

1.2.2分析方法 按DRGs，其整體思路是實(shí)現(xiàn)病例診斷“標(biāo)準(zhǔn)化”[1]。該分組原理體現(xiàn)在病例組合(case mix)，是指按照合理的分類原則,對(duì)醫(yī)院或其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療的不同類型的患者進(jìn)行分類管理[2]。根據(jù)患者的出院診斷及手術(shù)操作，結(jié)合個(gè)體特征：性別、年齡、住院時(shí)間，合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入不同的DRGs組，每組賦予相應(yīng)的權(quán)重，代表了病例診治的復(fù)雜程度和消耗資源的程度。經(jīng)北京、上海多地推廣試點(diǎn)，因其科學(xué)性、先進(jìn)性，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將DRGs相關(guān)指標(biāo)納入三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[3]。

住院病案首頁(yè)的質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)采集是DRGs工作開展的基礎(chǔ)[4]。將所有病例入組分析，臨床科室綜合醫(yī)療能力通過病例組合指數(shù)(CMI)值體現(xiàn)；科室疑難病例診治水平，以DRGs組權(quán)重值較大(RW≥2)的病例所占本科總分析病例的占比來體現(xiàn)；科室的外科臨床能力，通過分析本科室三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)占本科室手術(shù)量的比例來衡量。對(duì)手術(shù)進(jìn)行科學(xué)的分級(jí)，三、四級(jí)手術(shù)代表耗時(shí)長(zhǎng)、難度和風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；通過重點(diǎn)監(jiān)控病種及術(shù)種，考察各科室的?？苹?。同時(shí)兼顧病種的數(shù)量、均次費(fèi)用、平均住院時(shí)間等主要指標(biāo)。以DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)分組結(jié)果為依據(jù)，驅(qū)動(dòng)臨床量化考核，根據(jù)指標(biāo)類型結(jié)合科室發(fā)展年度計(jì)劃、歷年數(shù)據(jù)情況，運(yùn)用散點(diǎn)圖、比較方法等數(shù)據(jù)分析方法，制定年度目標(biāo)值[5]。運(yùn)用考核結(jié)果從醫(yī)療綜合能力、疑難病例、外科能力、醫(yī)療安全、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)等維度對(duì)各臨床科室進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3研究?jī)?nèi)容 根據(jù)DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)顯示，2018年某三級(jí)甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)DRGs入組率為100%，對(duì)臨床科室2018年每月CMI值，RW≥2占比，三、四級(jí)手術(shù)占比進(jìn)行分析，運(yùn)用散點(diǎn)圖曲線發(fā)展趨勢(shì)及科室規(guī)模、發(fā)展情況，設(shè)定2019年目標(biāo)值。

以某三級(jí)甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)一科為例，整理2018年每月DRGs指標(biāo)，見表1。根據(jù)出院人次、DRGs總量(CM)運(yùn)用散點(diǎn)圖曲線趨勢(shì)進(jìn)行測(cè)算，設(shè)定目標(biāo)值。根據(jù)公式：某臨床科室CMI=Σ(該科室某組權(quán)重RW×該DRGs組病例數(shù))/某科室總病例數(shù)，得出2019年度各科室CMI目標(biāo)值。根據(jù)出院人次、RW≥2例數(shù)進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合實(shí)際開展情況設(shè)定2019年度RW≥2占比的目標(biāo)值。根據(jù)2018年度情況結(jié)合科室性質(zhì)，對(duì)外科、部分內(nèi)科(開展介入操作科室)設(shè)定三、四級(jí)手術(shù)占比目標(biāo)值，重點(diǎn)臨床科室2019年度目標(biāo)值詳見表2。

表1 一科2018年度DRGs相關(guān)指標(biāo)情況

表2 重點(diǎn)臨床科室DRGs部分指標(biāo)2019年度目標(biāo)值

2 結(jié) 果

某三級(jí)甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)管理人員聯(lián)合多部門，每月對(duì)A醫(yī)療區(qū)各重點(diǎn)科室進(jìn)行目標(biāo)管理，分析DRGs指標(biāo)有針對(duì)性地引導(dǎo)臨床科室進(jìn)行管理改造。

2.1綜合能力 CMI值體現(xiàn)臨床科室的學(xué)科水平，CMI值高代表治療技術(shù)水平高、服務(wù)能力強(qiáng)[6]。2019年四科、六科、七科、八科均完成目標(biāo)值，完成率均超過100.00%，目標(biāo)制定較為合理。見表3。一科、五科完成程度較低，分析原因：一科為內(nèi)科科室，包含腫瘤放化療患者，因DRGs績(jī)效考核的引入，疾病編碼受到重視，編碼能力在一定程度上得到提升。例如原來以惡性腫瘤作為主要診斷的病例編碼按患者就診情況進(jìn)行調(diào)整，更客觀反映臨床實(shí)際。同時(shí)，CMI值低說明該臨床科室收治患者平均技術(shù)難度較低。

表3 重點(diǎn)科室CMI目標(biāo)值完成情況

2.2疑難病例 根據(jù)表4，疑難病例RW≥2占比完成目標(biāo)的科室有：三科、五科、六科、七科、八科，完成率均超過100.00%，其中后4個(gè)科室為外科。見表4。一科、二科、四科雖出院量增加，但收治患者多為慢性疾病或疾病終末期病例為主，未開展復(fù)雜的診療，普遍采取保守的治療方法，整體診療難度較低。在排除分組標(biāo)準(zhǔn)變化的前提下，收治患者多為低權(quán)重值的常見病例。

表4 重點(diǎn)科室RW≥2占比目標(biāo)值完成情況

2.3外科能力 部分內(nèi)科科室未開展手術(shù)，產(chǎn)生三、四級(jí)手術(shù)的多為轉(zhuǎn)科病例，如一、二科，未予以設(shè)定目標(biāo)值。因介入治療屬于手術(shù)統(tǒng)計(jì)范疇，考慮部分內(nèi)科科室(三、四科)也制定目標(biāo)值。三科因病房擴(kuò)建，開展介入操作增加，故三、四級(jí)手術(shù)占比增加明顯。五科三、四級(jí)手術(shù)占比下降，因手術(shù)等級(jí)做了調(diào)整，建議目標(biāo)值相應(yīng)下調(diào)。六科未完成目標(biāo)值，因手術(shù)量增加，而三、四級(jí)手術(shù)增加不顯著，導(dǎo)致三、四級(jí)手術(shù)占比下降。見表5。

表5 重點(diǎn)科室三、四級(jí)手術(shù)占比目標(biāo)完成情況

2.4重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種 運(yùn)用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種體現(xiàn)各臨床科室的?？苹?。該分組器選擇了部分考察專科能力的單病種作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，根據(jù)DRGs分組原則，按照主要診斷分為26個(gè)主要診斷大類主要診斷類別(MDC)，再根據(jù)疾病的個(gè)體差異、合并癥和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，綜合考慮患者年齡、性別、轉(zhuǎn)歸等因素進(jìn)行細(xì)分組[7]。因此，一個(gè)病種通常表現(xiàn)為多個(gè)DRGs組。根據(jù)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種目錄，首先對(duì)缺失病種進(jìn)行分析。第二，關(guān)注病種缺失的原因：相對(duì)缺失，即病案首頁(yè)漏填寫或者出院主診斷選擇錯(cuò)誤；絕對(duì)缺失，即臨床科室并未開展相關(guān)病種及術(shù)種。第三，關(guān)注病種及術(shù)種收治的例數(shù)，即量的考量。第四，兼顧主要分析指標(biāo)，包括均次費(fèi)用、平均住院時(shí)間，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)術(shù)種增加術(shù)前等待時(shí)間等。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種差值散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種差值散點(diǎn)圖

根據(jù)圖1，橫坐標(biāo)為某病種及術(shù)種全省同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與A醫(yī)療區(qū)的平均總費(fèi)用的差值，縱坐標(biāo)為某病種及術(shù)種全省同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與A醫(yī)療區(qū)的平均住院時(shí)間的差值。第一象限的病種及術(shù)種的平均住院時(shí)間和均次費(fèi)用均低于全省同級(jí)別醫(yī)院平均水平，鼓勵(lì)臨床科室收治該象限的病種及術(shù)種；第二象限的病種及術(shù)種需加強(qiáng)費(fèi)用管理，降低醫(yī)療耗材；第三象限的病種及術(shù)種應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心，加強(qiáng)自查彌補(bǔ)短板，增強(qiáng)醫(yī)療水平和精細(xì)化管理；第四象限的病種及術(shù)種需注重時(shí)間效率管理，加快床位周轉(zhuǎn)率。

2018-2019年度某三級(jí)甲等醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)DRGs指標(biāo)均有穩(wěn)健上升，其中體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的低風(fēng)險(xiǎn)死亡指標(biāo)均為0，見表6。

表6 2018-2019年某三級(jí)醫(yī)院A醫(yī)療區(qū)DRGs部分指標(biāo)情況

3 討 論

3.1引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提升病案首頁(yè)質(zhì)量 首先，DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)質(zhì)量是DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)開展的重要條件。醫(yī)院管理者要提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量重要性的認(rèn)知，主診斷填寫正確，遵循主診斷選擇原則，主診斷與主手術(shù)操作相對(duì)應(yīng)，重要合并癥、并發(fā)癥不漏填[8]。其次，借助信息化手段有針對(duì)性地將病案首頁(yè)手術(shù)操作信息和臨床實(shí)際開展情況進(jìn)行核對(duì)，避免錯(cuò)填漏填。提升疾病編碼人員的整體水平，加強(qiáng)臨床科室與病案管理人員的溝通，保證病案入對(duì)組。按照疾病編碼規(guī)則，選擇正確的編碼，如實(shí)還原醫(yī)療過程。

3.2運(yùn)用DRGs指標(biāo)轉(zhuǎn)變管理理念，提升醫(yī)療質(zhì)量和效率 在綜合能力CMI值方面，從提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平出發(fā)，將DRGs指標(biāo)納入績(jī)效評(píng)價(jià)體系[9]。在疑難病例收治方面，關(guān)注RW≥2占比患者收治比例，加強(qiáng)正面的宣傳，通過義診等形式擴(kuò)大診療，收治高權(quán)重病例，增加疑難病例的收治比例。發(fā)揮重點(diǎn)?？铺厣珒?yōu)勢(shì)，正確反映臨床?？频募膊∽V和醫(yī)療水平，增強(qiáng)疑難病種收治能力。在外科能力方面，根據(jù)三、四級(jí)手術(shù)分級(jí)目錄，鼓勵(lì)臨床科室在保障患者利益的前提下，積極收治等級(jí)較高的手術(shù)，開展難度較高的手術(shù)類DRGs組，增加此類患者的收治量，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高、精、尖方向發(fā)展。不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，逐步實(shí)現(xiàn)治療、手術(shù)和護(hù)理費(fèi)用的提升，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。在重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種及術(shù)種方面，關(guān)注DRGs目標(biāo)管理指標(biāo)要求，引導(dǎo)臨床科室關(guān)注相關(guān)病種的開展情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提煉?？苾?yōu)勢(shì)進(jìn)行病組管理研究。實(shí)施臨床路徑規(guī)范診療，適應(yīng)醫(yī)保DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)新形勢(shì)，服務(wù)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及醫(yī)院和?？颇芰υu(píng)估等[10]。采取切實(shí)有效的措施，規(guī)范病種診療，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率。

3.3三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)明確功能定位及發(fā)展方向 在DRG績(jī)效管理新形勢(shì)下，醫(yī)院管理者應(yīng)適時(shí)轉(zhuǎn)變管理理念。重點(diǎn)關(guān)注診療行為及運(yùn)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變，明確三級(jí)醫(yī)院的功能定位，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，積極開展分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)雙下沉兩提升。優(yōu)化資源配置，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，實(shí)現(xiàn)大型公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，提升自身“含金量”，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展[11]。

3.4探索DRGs目標(biāo)管理新方法 DRGs分組結(jié)構(gòu)是基于臨床實(shí)踐，輔以統(tǒng)計(jì)分析為原則，應(yīng)積極探索建立以DRGs相關(guān)指標(biāo)為基礎(chǔ)的臨床科室目標(biāo)管理，促進(jìn)DRG應(yīng)用于醫(yī)院管理[12]。隨著醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)一步推進(jìn)，DRGs作為管理工具也存在自身的技術(shù)缺陷，對(duì)兒科、重癥等學(xué)科疾病組設(shè)置的權(quán)重不合理；并發(fā)癥與合并癥的組合及其嚴(yán)重性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，容易產(chǎn)生推諉患者、不利于個(gè)性化醫(yī)療需求等。積極探索醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理制度，建立基于質(zhì)量-成本-效益相均衡的績(jī)效管理機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵發(fā)展，由粗放管理向精細(xì)管理轉(zhuǎn)變，從而實(shí)現(xiàn)效率醫(yī)療[13]。

綜上所述，本文采用目標(biāo)管理方法確定指標(biāo)，從CMI值，RW≥2占比，三、四級(jí)手術(shù)占比，重點(diǎn)監(jiān)控病種及術(shù)種，醫(yī)療質(zhì)量等方面，對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行綜合分析。通過內(nèi)部培養(yǎng)及引進(jìn)人才，購(gòu)置新設(shè)備，彌補(bǔ)病種及術(shù)種缺口，消除學(xué)科短板。鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大診療范圍、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，可增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。推行以患者為中心的精細(xì)化管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量及患者安全的前提下，開展慢性疾病分級(jí)診療，推行日間手術(shù)、門診手術(shù)，構(gòu)建分級(jí)診療新模式[14]。從目標(biāo)管理、醫(yī)保支付方式改革及醫(yī)院整體發(fā)展來看，基于DRGs的科室評(píng)價(jià)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必然要求。三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索適合的目標(biāo)管理方法，遵循區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，將服務(wù)重點(diǎn)定位在急危重癥和疑難雜癥的收治上，并逐步向下分解常見病和多發(fā)病患者。