牛理達(dá)，王玉連，丁 菲，劉 靜

(1.周口市中心醫(yī)院皮膚科，河南 周口 466000;2.上海長(zhǎng)海醫(yī)院皮膚科，上海 200433)

穩(wěn)定期的白癜風(fēng)患者是指在半年內(nèi)無(wú)新生白斑，且白斑的界限清晰，周圍無(wú)色素加深的現(xiàn)象[1]。臨床傳統(tǒng)的治療方式是選擇他克莫司軟膏的同時(shí)進(jìn)行308 nm準(zhǔn)分子激光治療。308 nm準(zhǔn)分子激光治療是用于輔助治療白癜風(fēng)、銀屑病與色素減退性疾病的一種儀器技術(shù)。傳統(tǒng)治療方式有一定程度縮小白斑的作用，但白斑復(fù)色效果與理想有一定差距[2]。自體富血小板血漿(PRP)為從血液提取出的血小板濃縮物，其含有大量的生長(zhǎng)因子及蛋白質(zhì)，可促進(jìn)膠原蛋白生成、刺激細(xì)胞再生，臨床多用在治療痤瘡和痤瘡瘢痕，以及治療脫發(fā)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。在皮內(nèi)微針注射自體PRP聯(lián)合傳統(tǒng)治療，可能會(huì)提高白斑復(fù)色的效果。故本研究將探討自體PRP聯(lián)合他克莫司軟膏及308 nm準(zhǔn)分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇周口市中心醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的50例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者作為研究對(duì)象進(jìn)行自身對(duì)照研究，取患者的鄰近部位或?qū)ΨQ部位的2片單獨(dú)穩(wěn)定皮損，總100片，將左/上分為對(duì)照組，右/下分為研究組，每組各50片皮損。其中男23例，女27例；年齡28～42歲，平均(36.87±5.93)歲；病程2～12年，平均(7.39±2.01)年；皮損主要分布：四肢21例，肢體端15例，頸面部8例，軀干部6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者[4]；(2)均為局限型皮損患者；(3)近3個(gè)月未接受藥物、光療等治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)紫外線敏感；(2)合并慢性疾??；(3)瘢痕體質(zhì)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽定知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組：予以外用擦劑(0.03%或0.1%他克莫司軟膏)與308 nm準(zhǔn)分子激光治療。予以他克莫司軟膏[安斯泰來(lái)制藥(中國(guó))有限公司，10 mg，生產(chǎn)批號(hào)：J2009147]每天1次，擦皮損部位。使用308 nm準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)(美國(guó)30-xtrac)照射皮損部位，輸出頻率為308 nm，光斑2 cm×2 cm，單脈沖最大能量10 mJ及最大能量密度為3.8 mJ/cm2。治療時(shí)測(cè)定患者白斑的最小紅斑量(MED)，根據(jù)受試部位24 h后的紅斑反應(yīng)確定MED值。結(jié)合患者白斑的位置及大小確定治療劑量，并根據(jù)照射后的反應(yīng)調(diào)整后續(xù)照射的劑量。如紅斑持續(xù)時(shí)間少于24 h，將劑量增加1倍；如紅斑持續(xù)時(shí)間在24～48 h，維持目前的治療劑量；若紅斑持續(xù)時(shí)間大于48 h，需暫停治療待紅斑恢復(fù)后，再將劑量減少一半進(jìn)行治療。每周行2次激光治療。

研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上皮內(nèi)微針注射自體PRP，3周注射1次。PRP制備方法：于每次治療前，抽取患者肘中靜脈血(采血量=白斑面積×0.1 mL/cm2)到PRP采血管，輕顛倒混勻，靜置血液樣本30 min，待充分凝固后置于離心機(jī)中離心(速度4 000 r/min)10 min，分析得到血漿層、PRP層、紅細(xì)胞層，使用無(wú)菌注射器抽取1.5 mL的PRP，使用微針將PRP注射沿白斑邊緣由內(nèi)向外或由上向下注射到皮損內(nèi)，注射點(diǎn)間隔0.5 cm，注射區(qū)皮膚可形成橘皮樣紋路。兩組連續(xù)接受3個(gè)月的治療，治療結(jié)束后進(jìn)行6個(gè)月的觀察。

1.2.2觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組白斑復(fù)色效果、平均復(fù)色面積、并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率。(1)白斑復(fù)色效果：顯效為白斑部分消退或縮小，皮損恢復(fù)正常膚色面積為原白斑面積的50%以上；有效為白斑部分恢復(fù)正常膚色或縮小，皮損恢復(fù)正常面積恢復(fù)為原白斑面積的25%～50%；無(wú)效為白斑面積擴(kuò)大，且無(wú)色素再生。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。(2)平均復(fù)色面積：記錄兩組治療前后的白斑面積，并計(jì)算兩組平均復(fù)色面積。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率：記錄治療期間出現(xiàn)的瘀斑、瘙癢、燒灼感等并發(fā)癥。在治療后結(jié)束3個(gè)月，復(fù)診觀察白斑是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1兩組白斑復(fù)色效果比較 研究組的白斑復(fù)色總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組白斑復(fù)色效果比較[ n(%)]

2.2兩組平均復(fù)色面積比較 對(duì)照組治療前、后的白斑面積分別為(12.23±2.19)、(8.26±1.34)cm2，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.934，P<0.001)；研究組治療前、后的白斑面積分別為(12.35±2.16)、(6.23±0.86)cm2，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.614，P<0.001)。研究組的平均復(fù)色面積為(11.67±1.38)cm2，高于對(duì)照組的(6.79±1.21)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.801，P<0.001)。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組的白斑復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較[ n(%)]

3 討 論

穩(wěn)定期白癜風(fēng)為局部或泛發(fā)性色素脫失的色素性皮膚病[5]。臨床多選擇他克莫司軟膏與308 nm準(zhǔn)分子激光治療，他克莫司軟膏可降低皮損區(qū)的炎性物質(zhì)，激光是將高能量中波紫外線作用于病變部位，刺激白斑處黑色素細(xì)胞的產(chǎn)生，可促進(jìn)白斑復(fù)色，但因白癜風(fēng)患者本身的色素細(xì)胞功能異常，常規(guī)治療白斑的復(fù)發(fā)率稍高[6]。PRP為患者自身的富血小板生長(zhǎng)因子，將皮內(nèi)注射PRP聯(lián)合他克莫司軟膏與308 nm準(zhǔn)分子激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)，可能會(huì)提高白斑復(fù)色面積，并減少白斑復(fù)發(fā)。

他克莫司軟膏可減輕炎癥物質(zhì)對(duì)黑色素細(xì)胞的損害；308 nm準(zhǔn)分子激光治療可刺激角質(zhì)形成細(xì)胞與黑色素細(xì)胞的生成[7]。PRP為患者自體血液離心后的富血小板生長(zhǎng)因子，含多種生物活性蛋白，通過(guò)內(nèi)皮注射PRP可促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞與黑色素細(xì)胞的新生，聯(lián)合激光與藥物治療，可促進(jìn)皮損恢復(fù)，增加白斑復(fù)色面積，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高白斑復(fù)色效果[8]。

本研究中，研究組的白斑復(fù)色總有效率(90.00%)高于對(duì)照組(74.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組的白斑復(fù)發(fā)率(28.00%)低于對(duì)照組(12.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明自體PRP聯(lián)合藥物及激光可提高穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的白斑復(fù)色效果，降低白斑復(fù)發(fā)率，且不會(huì)增加并發(fā)癥。因他克莫司軟膏可抑制腫瘤壞死因子-α、γ-干擾素等炎性介質(zhì)的釋放，同時(shí)促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放，從而減少炎性介質(zhì)損傷黑色素細(xì)胞，有利于黑色素細(xì)胞的再生[9]。308 nm準(zhǔn)分子激光發(fā)射的中波紫外線可誘導(dǎo)白斑皮損區(qū)的病理性T細(xì)胞凋亡，減少其對(duì)黑色素細(xì)胞的破壞，同時(shí)促進(jìn)真皮層巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-10，刺激黑色素細(xì)胞的產(chǎn)生[10]。自體PRP富含生長(zhǎng)因子、細(xì)胞生長(zhǎng)因子等活性蛋白，可影響干細(xì)胞遷移，將其直接注射至白斑皮內(nèi)，可誘導(dǎo)皮膚黑色素細(xì)胞的增殖與分化，多種方式聯(lián)合治療有效促進(jìn)皮損愈合，提高白斑復(fù)色效果。劉歡等[11]在應(yīng)用PRP結(jié)合自體脂肪顆粒改善面部色斑取得滿意效果，支持本研究結(jié)果。因PRP為患者自體血液提取而來(lái)，機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生排異性，故不會(huì)增加并發(fā)癥。將PRP注射到病灶部位，可使真皮間質(zhì)的干細(xì)胞到角質(zhì)形成細(xì)胞持續(xù)分化進(jìn)而維持皮膚結(jié)構(gòu)，故復(fù)發(fā)率較低。

白癜風(fēng)發(fā)病與皮膚和毛囊的色素脫失有關(guān)。黑色素顆粒消失為黑色素細(xì)胞消失的直接原因，還與角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有關(guān)。本研究中，研究組的平均復(fù)色面積高于對(duì)照組，說(shuō)明自體PRP聯(lián)合他克莫司軟膏及308 nm準(zhǔn)分子激光可有效促進(jìn)穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的白斑復(fù)色。因他克莫司軟膏可通過(guò)調(diào)節(jié)皮膚局部的免疫反應(yīng)減少對(duì)黑色素細(xì)胞的損害，同時(shí)增加酪氨酸酶的表達(dá)，上調(diào)黑色素水平，并使黑素細(xì)胞向表皮內(nèi)遷移。308 nm準(zhǔn)分子激光可刺激黑色素細(xì)胞向色素脫失的皮膚遷移，且激光產(chǎn)生的熱有助于促進(jìn)白斑皮損部位的新陳代謝，改善皮膚局部微循環(huán)，有助于角質(zhì)細(xì)胞與黑色素細(xì)胞的再生[12]。PRP含有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A、表皮生長(zhǎng)因子等生長(zhǎng)因子，且微針注射PRP可直接作用于病變部位，與靶細(xì)胞的受體結(jié)合后誘導(dǎo)Ⅰ型膠原與基質(zhì)金屬蛋白酶等蛋白的增生，這些生長(zhǎng)因子還可刺激角質(zhì)形成細(xì)胞、黑色素細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖[13]，上述方法聯(lián)合治療，抑制黑色素細(xì)胞的減少的基礎(chǔ)上誘導(dǎo)黑色素細(xì)胞與角質(zhì)層細(xì)胞新生。李嘉等[14]應(yīng)用自體PRP聯(lián)合308 mm激光治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)，患者的白斑面積均較治療前縮小，皮膚復(fù)色面積均較對(duì)照組大，與本研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，自體PRP聯(lián)合他克莫司軟膏及308 nm準(zhǔn)分子激光可有效恢復(fù)穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者皮損膚色，提高白斑復(fù)色效果，增加復(fù)色面積，減少?gòu)?fù)發(fā)，且不會(huì)增加并發(fā)癥。