陳 靜 劉 莉 冷遠(yuǎn)洪 夏先明 鄭思琳 楊 超

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1 肝膽外科，2 護(hù)理部，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：791697074@qq.com； 3 西南醫(yī)科大學(xué)，四川省瀘州市 646000)

術(shù)后譫妄是以認(rèn)知功能和注意力障礙、意識水平改變、定向力喪失、情緒波動以及睡眠-覺醒周期紊亂為主要特征的急性、一過性、廣泛性腦病綜合征[1]，是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄患者易出現(xiàn)墜床、自傷、非計劃拔管、傷口裂開等護(hù)理不良事件，導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加，加重社會及家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。譫妄是多因素綜合作用的結(jié)果，任何疾病或有害物質(zhì)直接或間接影響到腦代謝均可引起譫妄，危險因素越多發(fā)生譫妄的可能性越大[3]，其中術(shù)后疼痛是術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素。但目前有關(guān)疼痛與譫妄關(guān)系的研究多集中于心臟疾病、骨科、癡呆或抑郁等領(lǐng)域[4-7]，而關(guān)于肝、膽、胰等腹部疾病的老年患者行開腹手術(shù)術(shù)后疼痛與譫妄的相關(guān)性研究較少見。本研究分析行開腹手術(shù)的老年患者術(shù)后疼痛與譫妄發(fā)生的相關(guān)性，為術(shù)后疼痛管理及預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年1月在西南某醫(yī)院肝膽外科行擇期開腹手術(shù)的180例老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲；(2)行開腹手術(shù)患者(如開腹膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除+膽道探查+T管引流術(shù)、開腹肝占位切除術(shù)、開腹胰十二指腸切除術(shù)、開腹脾切除術(shù)等)；(3)麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉，麻醉分級為1、2、3級的患者；(4)有充分的認(rèn)知能力，能夠使用數(shù)字評分法對疼痛進(jìn)行自我評分；(5)術(shù)前無譫妄；(6)術(shù)后預(yù)期住院時間≥5 d；(7)術(shù)后經(jīng)靜脈途徑自控鎮(zhèn)痛的患者；(8)患者及家屬對本研究知情并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在癡呆、抑郁以及精神分裂癥等精神疾病者；(2)聽力和語言表達(dá)障礙，無法溝通者；(3)患者和家屬拒絕參加本次研究者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：收集患者的基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、吸煙(調(diào)查前30 d內(nèi)，每天吸煙1支以上)情況、飲酒(調(diào)查前30 d內(nèi)，男性每日飲酒超過25 g，女性每日飲酒超過15 g)情況等，術(shù)后查閱術(shù)中麻醉記錄及手術(shù)記錄，記錄術(shù)后1～5 d平均睡眠時間、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)分級、麻醉分級、手術(shù)部位、術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白水平等。

1.2.2 調(diào)查工具：(1)數(shù)字評定量表(Number Rating Scale,NRS)[8]，由0～10共11個數(shù)字組成，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛[9]。數(shù)字疼痛評分是臨床上常用的單維度疼痛評價方法，評價準(zhǔn)確度高，適用于老年患者，但應(yīng)用時需事先向患者解釋數(shù)字的含義。于術(shù)后2 h、6 h、12 h，術(shù)后第1天至術(shù)后第5天每天8時、15時、21時訪視患者，協(xié)助患者采用NRS量表進(jìn)行疼痛自我評估，收集每個時間節(jié)點的靜息性疼痛、活動性疼痛評分。其中，靜息性疼痛是指患者靜息不動(如靜坐、靜臥)時的疼痛；活動性疼痛是指當(dāng)患者進(jìn)行翻身、關(guān)節(jié)功能鍛煉、床上端坐、下床行走、深呼吸和有效咳嗽等機體功能活動時引發(fā)的疼痛。術(shù)后1～5 d的評分取當(dāng)日最大值。(2)意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method,CAM)[10]。內(nèi)容如下。① 急性起病，病情波動；② 注意力不集中；③ 思維無序；④ 意識水平改變共4個特征。①、②項同時存在并伴有③和/或④項即可確診為譫妄。該量表敏感性為94%，特異性為89%，非精神心理專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士可用該量表評估患者的意識情況。評估時間點為術(shù)后2 h、6 h、12 h，術(shù)后第1天至第5天每日8時、17時、21時。為了避免每天3次譫妄評估可能降低譫妄診斷的敏感性，可結(jié)合醫(yī)療護(hù)理記錄進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗。使用主成分分析提取疼痛評分第一主成分并代入多因素Logistic回歸模型分析疼痛、疼痛類型等對譫妄的影響。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析疼痛預(yù)測譫妄發(fā)生風(fēng)險的效能，采用z檢驗對ROC曲線下面積進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 譫妄組和非譫妄組患者一般臨床資料比較 180例患者中有19例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，譫妄發(fā)生率為10.6%。譫妄組和非譫妄組的性別、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、吸煙比例、飲酒比例、焦慮比例、手術(shù)分級、手術(shù)時間、手術(shù)部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。譫妄組年齡大于非譫妄組，睡眠時間少于非譫妄組，麻醉分級及術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白水平高于非譫妄組，有配偶者的比例低于非譫妄組(均P<0.05)。見表1。

表1 譫妄組和非譫妄組一般資料的比較

續(xù)表1

2.2 譫妄組和非譫妄組患者靜息性疼痛及活動性疼痛評分的比較 術(shù)后2 h至術(shù)后第3天譫妄組患者的靜息性疼痛評分均高于非譫妄組(均P<0.05)；術(shù)后第4天、第5天兩組的靜息性疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。譫妄組患者術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d的活動性疼痛評分高于非譫妄組(P<0.05)；兩組間術(shù)后2 h、2 d、4 d、5 d的活動性疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2和表3。

表2 譫妄組和非譫妄組患者術(shù)后靜息性疼痛評分的比較[M(P25，P75)，分]

表3 譫妄組和非譫妄組患者術(shù)后活動性疼痛評分的比較[M(P25，P75)，分]

2.3 術(shù)后疼痛評分主成分分析 對8個時間點上的靜息性疼痛評分和活動性疼痛評分進(jìn)行主成分分析，其Kaiser-Meyer-Olkin檢驗統(tǒng)計量為0.774，Bartlett球形檢驗結(jié)果提示變量間存在相關(guān)性(χ2=1 403.974，P<0.001)。主成分分析結(jié)果顯示，特征根大于1的主成分有4個，共解釋原始變量62.7%的信息，其中第一主成分貢獻(xiàn)最大，解釋32.7%的信息。將各變量的標(biāo)準(zhǔn)化得分(如變量X1的標(biāo)準(zhǔn)化得分 )乘以相應(yīng)的因子負(fù)荷再求和，得到4個主成分得分F1、F2、F3、F4。分別按兩種主流的方法計算主成分總分F總1，F(xiàn)總2。以F總1、F總2以及第一主成分得分F1分別預(yù)測患者譫妄的發(fā)生情況，并進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示第一主成分得分F1預(yù)測患者發(fā)生譫妄的靈敏度、特異度以及ROC曲線下面積均高于F總1、F總2(均P<0.05)。見圖1和表4。

圖1 3種得分預(yù)測譫妄發(fā)生的ROC曲線

表4 各主成分得分預(yù)測譫妄發(fā)生的效能比較

2.4 疼痛對譫妄影響的Logistic回歸分析 模型1、3、5、7為疼痛對譫妄影響的單因素Logistic回歸分析。模型1將疼痛的第一主成分得分以連續(xù)性變量納入模型；模型3將第一主成分得分按是否高于ROC曲線分析的截斷點0.36以二分類變量納入；模型 5將第一主成分得分按是否高于中位數(shù)以二分類變量納入；模型7將第一主成分得分按三分位數(shù)P33.3分和P66.7分為3部分納入；模型2、4、6、8是分別在1、3、5、7的基礎(chǔ)上將年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等變量作為混雜因素進(jìn)行多因素Logistic回歸(模型擬合采用Enter法)。賦值情況見表5。結(jié)果顯示，各模型中，疼痛均是影響譫妄發(fā)生的因素(均P<0.05)。見表6。

表5 Logistic回歸變量賦值表

表6 疼痛對譫妄影響的Logistic回歸模型

2.5 疼痛類型對譫妄的影響 采用主成分分析進(jìn)一步提取靜息性疼痛和活動性疼痛8個時間點評分的第一主成分，記作J1和H1。Logistic回歸模型分兩步進(jìn)行，第一步將年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)分級、婚姻狀況、文化程度、是否吸煙、是否飲酒、睡眠時間、焦慮以及麻醉分級等作為混雜因素以Enter法全部納入，第二步將J1和H1以向前法納入。在控制其余各因素后，兩種疼痛的第一主成分僅靜息性疼痛主成分J1進(jìn)入模型，提示靜息性疼痛與譫妄發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系更密切，靜息性疼痛評分越高，譫妄發(fā)生的風(fēng)險越大(OR=2.876;95%CI:1.363，6.067)。見表7。

表7 不同類型疼痛對譫妄發(fā)生風(fēng)險的影響

2.6 疼痛緩解時間預(yù)測譫妄發(fā)生的價值 以疼痛評分<4分判斷為疼痛緩解，記錄每個個體靜息性疼痛和活動性疼痛緩解的時間點。因2.5結(jié)果提示，靜息性疼痛與譫妄發(fā)生風(fēng)險更密切，故采用ROC曲線法分析靜息性疼痛緩解時間評估譫妄發(fā)生的風(fēng)險，結(jié)果顯示，以靜息性疼痛緩解時間≥4 d為最佳截斷點，其評估譫妄發(fā)生風(fēng)險的靈敏度和特異度分別為73.7%和74.5%，曲線下面積為0.750(0.644,0.856)。見圖2。術(shù)后靜息性疼痛緩解時間在1 d內(nèi)、2～3 d、4 d及以上者，譫妄發(fā)生率依次為2.3%(1/43)、4.9%(4/82)和25.5%(14/55)，靜息性疼痛緩解所需時間越長，譫妄發(fā)生的風(fēng)險越高，趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.918，P<0.001)。將靜息性疼痛緩解時間及其他一般資料作為自變量，以譫妄發(fā)生情況作為因變量，一般資料及譫妄發(fā)生情況的賦值見表5，靜息性疼痛時間以啞變量納入，并以術(shù)后4 d及以上為對照，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示靜息性疼痛緩解時間仍是譫妄發(fā)生的影響因素，術(shù)后疼痛緩解時間越長，發(fā)生譫妄的風(fēng)險越高(P<0.05)。術(shù)后1 d內(nèi)緩解和2～3 d緩解的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險分別為術(shù)后4 d及以上緩解的患者的3.6%，0.6%。見表8。

圖2 靜息性疼痛緩解時間診斷譫妄的ROC曲線

表8 靜息性疼痛緩解時間對譫妄發(fā)生風(fēng)險的影響

3 討 論

3.1 老年開腹手術(shù)術(shù)后患者譫妄發(fā)生的情況 譫妄是老年住院患者最常見的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后老年患者譫妄的發(fā)生率為9%～70%[11-14]，本研究中老年患者開腹手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率為10.6%。Cole等[15]研究發(fā)現(xiàn)有12.6%～60.9%的患者僅出現(xiàn)譫妄的某些臨床癥狀或狀態(tài)，但未達(dá)到譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為“亞譫妄綜合征”。本研究采用CAM量表診斷譫妄，且納入對象未包含腹腔鏡手術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU、認(rèn)知功能異常、抑郁等患者，這可能是造成本研究的譫妄發(fā)生率較低的原因。

3.2 術(shù)后疼痛對譫妄發(fā)生的影響

3.2.1 術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的獨立危險因素:本研究結(jié)果顯示，譫妄組患者術(shù)后3 d內(nèi)靜息性疼痛評分均高于非譫妄組，術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d的活動性疼痛評分高于非譫妄組，Logistic回歸分析結(jié)果顯示疼痛是譫妄發(fā)生的危險因素(P<0.05)。這與Marcantonio等[16]報告的疼痛并不增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險的結(jié)果相反。但Vaurio等[5]研究顯示，年齡≥65歲的非心臟手術(shù)患者的中、重度疼痛與術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險相關(guān)，Brown等[17]也發(fā)現(xiàn)70歲及以上接受脊柱手術(shù)的老年患者術(shù)后疼痛與譫妄發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。原因可能是術(shù)后疼痛主要是由手術(shù)切口創(chuàng)傷、內(nèi)臟器官損傷及引流物刺激導(dǎo)致。術(shù)后疼痛致患者睡眠-覺醒周期紊亂，引起激素分泌變化；術(shù)后疼痛致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、躁狂等負(fù)面情緒，機體生理功能受影響，導(dǎo)致患者睡眠-覺醒周期紊亂，最終致譫妄的發(fā)生風(fēng)險增加[18]。

3.2.2 術(shù)后靜息性疼痛引起譫妄發(fā)生的風(fēng)險更高:手術(shù)使組織受到損傷，外周組織釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽及神經(jīng)肽等炎性介質(zhì)刺激疼痛纖維，使其連續(xù)不斷地傳遞疼痛信號從而產(chǎn)生靜息性疼痛。Breivik等[19]認(rèn)為靜息性疼痛可以影響患者的舒適，而嚴(yán)重的疼痛負(fù)擔(dān)又會導(dǎo)致潛在的大腦功能異常，引起睡眠障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙經(jīng)常發(fā)生在大手術(shù)后靜息性疼痛程度較高的患者[20]。還有一項對外科患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，靜息性疼痛是導(dǎo)致睡眠剝奪的主要因素之一[21]。而疼痛程度較高的患者更易引起焦慮及不適，致睡眠-覺醒周期的失調(diào)和/或睡眠剝奪，從而引起神經(jīng)通路的改變，引發(fā)譫妄[18]，Lynch等[4]認(rèn)為住院期間靜息性疼痛程度是增加譫妄風(fēng)險發(fā)生的唯一疼痛類型。本研究結(jié)果顯示，與活動性疼痛相比，靜息性疼痛與譫妄發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系更密切，靜息性疼痛評分越高，譫妄發(fā)生的風(fēng)險越大，這與上述研究結(jié)果相似。原因可能是，與活動性疼痛相比，患者一天內(nèi)感受到的靜息性疼痛更多，其對睡眠和激素環(huán)境的影響更大，而睡眠缺失可導(dǎo)致譫妄發(fā)生的危險性增高。

3.2.3 術(shù)后靜息性疼痛持續(xù)時間越長，譫妄發(fā)生率越高:急性手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致劇烈疼痛，一般持續(xù)7 d，其中48 h內(nèi)程度最嚴(yán)重，這是術(shù)后組織損傷修復(fù)過程中急性炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致。但疼痛會隨著創(chuàng)面愈合而逐漸減輕，而創(chuàng)面的愈合速度與患者的身體機能有關(guān)，老年患者身體機能逐漸退化，創(chuàng)面愈合速度減慢，故術(shù)后疼痛持續(xù)時間較長。Zhang等[20]的一項前瞻性研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛程度逐漸增高及術(shù)后中重度疼痛是譫妄發(fā)生的獨立危險因素，而Lynch等[4]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2天譫妄的發(fā)生率最高，且發(fā)生譫妄的患者靜息性疼痛評分增高。本研究結(jié)果顯示，靜息性疼痛緩解需要的時間越長，譫妄的發(fā)生風(fēng)險越高，以靜息性疼痛緩解時間≥4 d為最佳截斷點，其預(yù)測譫妄發(fā)生風(fēng)險的靈敏度和特異度分別為73.7%和74.5%，曲線下面積為0.750。因此，臨床上應(yīng)在術(shù)后早期有效地控制術(shù)后疼痛，進(jìn)行良好的術(shù)后疼痛管理，以提高應(yīng)激反應(yīng)并改變神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少譫妄發(fā)生的風(fēng)險[18]。

綜上所述，老年患者開腹術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的獨立危險因素，且靜息性疼痛與譫妄風(fēng)險的發(fā)生關(guān)系更密切，靜息性疼痛評分越高，持續(xù)時間越長，譫妄發(fā)生的風(fēng)險越大。