李芷茹 李 超 劉 穎 李 蘭

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院1 腫瘤科，2 婦產(chǎn)科，自貢市 643000，電子郵箱：232462509@qq.com； 3 四川省成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都市 611130)

放療是治療盆腔惡性腫瘤的有效方法，可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但其也會(huì)對(duì)盆腔臟器造成損傷。盆腔放療可導(dǎo)致放射性小腸炎、膀胱炎、盆腔炎等并發(fā)癥，甚至引起消化道大出血、腸道穿孔、梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成患者排便習(xí)慣永久性改變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。如何預(yù)防和治療盆腔放療導(dǎo)致的胃腸道損傷，目前仍具有較大的難度及挑戰(zhàn)[2]。研究表明，飲食及營(yíng)養(yǎng)治療能在一定程度上預(yù)防及治療盆腔放療導(dǎo)致的胃腸道毒性[3-4]。膳食纖維是既不能被胃腸道消化吸收，也不能產(chǎn)生能量的多糖，可分為4個(gè)類(lèi)別：(1)可溶性、高度可發(fā)酵的非淀粉多糖纖維(抗性淀粉、果膠、菊粉、瓜爾豆膠等)；(2)中間體易溶和可發(fā)酵的纖維(卵葉車(chē)前果殼、燕麥等)；(3)緩慢發(fā)酵的纖維(麥麩、木質(zhì)素等)；(4)不溶性、不可發(fā)酵的纖維(纖維素、固醇和甲基纖維素等)[1-11]。既往研究表明，低水平纖維素?cái)z入對(duì)盆腔放療的毒副反應(yīng)有一定的預(yù)防及治療作用[1,5]。相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)也建議放療期間給予低纖維素、低脂、高熱量、高蛋白飲食，并限制乳糖攝入，認(rèn)為低水平纖維素飲食不僅可以改善放療引起的腹瀉癥狀，還可避免堅(jiān)硬糞便反復(fù)摩擦損傷直腸黏膜[2]。但目前并不清楚增加可溶性膳食纖維的攝入，能否預(yù)防和治療盆腔放療導(dǎo)致的胃腸道毒性。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)結(jié)果表明，盆腔放療期間增加可溶性膳食纖維的攝入可減輕胃腸道毒性[10]。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)可溶性膳食纖維預(yù)防盆腔放療引起的胃腸道毒性的有效性，以期為臨床防治盆腔放療引起的胃腸道毒性提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及方法 檢索PubMed、Embase、Medline、ClinicalTrials.gov、Ovid、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以手工檢索《中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科學(xué)雜志》《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志》《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》《中華腫瘤雜志》《臨床腫瘤學(xué)雜志》《中國(guó)癌癥雜志》等相關(guān)期刊。英文檢索詞為“dietary fiber”“radiotherapy”“pelvic cavity”“dietary intervention”“gastrointestinal toxicity”；中文檢索詞為“膳食纖維”“飲食干預(yù)”“放療”“盆腔”和“胃腸道毒性”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年3月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 已發(fā)表公開(kāi)的文獻(xiàn)，語(yǔ)種不限；② 研究對(duì)象為人類(lèi)，且均為盆腔腫瘤患者；③ 研究類(lèi)型為臨床RCT，包括已發(fā)表或已注冊(cè)在的研臨床試驗(yàn)、會(huì)議紀(jì)要等；④ 描述隨機(jī)方法；⑤ 各研究采用的放化療方法和放療的部位具有可比性；⑥ 試驗(yàn)組或干預(yù)組干預(yù)措施為放化療期間額外攝入膳食纖維，對(duì)照組采用正常飲食或安慰劑；⑦ 研究指標(biāo)包括腹瀉發(fā)生情況及生活質(zhì)量的改善情況。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、橫斷性研究、綜述、病例報(bào)告；② 試驗(yàn)方法及結(jié)果不完整。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 數(shù)據(jù)的提取由兩名研究人員分別獨(dú)立完成，如有分歧通過(guò)討論或采用第三方建議。提取數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)發(fā)表年限、作者信息、地區(qū)、腫瘤類(lèi)型、放化療方案和劑量、干預(yù)措施、隨機(jī)方法實(shí)施情況、盲法實(shí)施情況和文獻(xiàn)所包含的研究指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由兩名研究人員按照GRADE證據(jù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)和Cochrane Reviewer Handbook 4.2.3中有關(guān)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，分別獨(dú)立對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論或請(qǐng)第三方協(xié)助仲裁解決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括是否采用隨機(jī)、具體隨機(jī)方法、是否采用盲法、具體盲法是否描述、是否存在選擇性和報(bào)告性偏倚等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)與95%CI作為合并效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean deviation，MD)及其95%CI進(jìn)行描述。根據(jù)P值和I2值判斷研究間異質(zhì)性的大小，若P>0.10、I2<50%，表示各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析；反之則表示各研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于未進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)采用描述性分析。采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)估文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，統(tǒng)計(jì)軟件為STATA SE 12.0。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 初始共檢索到115篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文章標(biāo)題、摘要，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行篩選后，最終納入5篇文獻(xiàn)[6-10]，共397例患者，均為可溶性膳食纖維相關(guān)研究，見(jiàn)表1。納入的5篇RCT均描述了隨機(jī)方法，其中2篇采用隨機(jī)數(shù)字方法[6,10]，其余3篇僅描述為采用了隨機(jī)分組方法[7-9]；3篇[7-8，10]為雙盲實(shí)驗(yàn)并描述了盲法，1篇[9]未設(shè)盲，1篇[6]盲法不詳；3篇進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，存在選擇性報(bào)告[8-10]，基本資料見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估提示納入的研究存在一定的偏倚，見(jiàn)圖1、2。

表1 文獻(xiàn)基本特征

圖1 納入研究的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖2 納入研究的文獻(xiàn)偏倚百分比

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 可溶性膳食纖維對(duì)患者放療后發(fā)生腹瀉的影響：共3篇文獻(xiàn)[6-7,9]評(píng)估了可溶性膳食纖維對(duì)患者放療后發(fā)生腹瀉的影響。各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%,P=0.87),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，攝入可溶性膳食纖維可以降低腹瀉發(fā)生率[RR=0.74(95%CI：0.56，0.96)，P=0.02]，見(jiàn)圖3。

圖3 可溶性膳食纖維對(duì)盆腔放療所致腹瀉的預(yù)防作用的Meta分析

2.2.2 可溶性膳食纖維對(duì)患者放療期間生活質(zhì)量的影響：共3篇文獻(xiàn)[8-10]評(píng)估了可溶性膳食纖維對(duì)患者放療期間生活質(zhì)量的影響。2項(xiàng)[8-9]研究采用EORTC-QLQ-C30進(jìn)行評(píng)估，各研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=100%,P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，攝入可溶性膳食纖維不能改善患者放療期間的生活質(zhì)量[MD=-3.54(95%CI：-10.50,3.42)，P=0.32]，見(jiàn)圖4。

1項(xiàng)研究[10]按照攝入的纖維量不同進(jìn)行分組，并采用IBDQ和IBDQ-B評(píng)分評(píng)估患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，放療結(jié)束時(shí)，高、低纖維組得分與放療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)，但高纖維組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)；放療后1年高纖維組和對(duì)照組之間的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，兩組排便頻率和大便形式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明攝入高水平可溶性纖維可能改善患者放療期間的生活質(zhì)量。見(jiàn)圖4。

圖4 可溶性膳食纖維對(duì)患者放療期間生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.2.3 偏倚性分析：由于納入文獻(xiàn)太少，未進(jìn)行漏斗圖制作。

3 討 論

超過(guò)25%的盆腹腔腫病患者需要進(jìn)行放射治療，放射治療對(duì)盆腹腔腫瘤的治療至關(guān)重要[1-5]。盡管目前放療技術(shù)已取得了重大進(jìn)步，但由放療輻射誘發(fā)的胃腸道毒性仍很常見(jiàn)，研究表明有超過(guò)90%的患者會(huì)出現(xiàn)急性胃腸道毒性反應(yīng)，常表現(xiàn)為腹瀉[11]。而由放療引起的延遲(慢性)腸道輻射毒性可能造成閉塞性動(dòng)脈炎、透壁纖維化腸瘺、腸梗阻和胃腸道穿孔等嚴(yán)重后果，這可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[2-11]。

目前，對(duì)于盆腔放療導(dǎo)致的急慢性腸道毒性反應(yīng)，治療方法有限且效果不確切[6-12]。飲食干預(yù)是比較常見(jiàn)的治療方法。Lodge等[12]對(duì)接受盆腔放療的盆腔腫瘤患者進(jìn)行研究，比較了卵葉車(chē)前果殼(可溶性膳食纖維)與磷酸可待因控制腹瀉的效果，結(jié)果顯示卵葉車(chē)前果殼能治療因放療引起的腹瀉。本研究結(jié)果也顯示，攝入可溶性膳食纖維可降低盆腔放療所致腹瀉的發(fā)生率(P<0.05)。膳食纖維是一種多糖，其不能被小腸內(nèi)源酶消化，但可在大腸中發(fā)酵，包括抗性淀粉、低聚糖、木質(zhì)素及非淀粉多糖等成分。膳食纖維可分為可溶性膳食纖維和非可溶性膳食纖維，其中可溶性纖維發(fā)酵產(chǎn)生對(duì)腸道有益的短鏈脂肪酸，可促進(jìn)水鈉吸收，改善大便情況，且具有抗炎活性[6-11]?？扇苄愿唣ざ壤w維在腸腔發(fā)酵，螯合膽汁酸和甘油單酸酯等，可減慢小腸對(duì)葡萄糖的吸收速度，并可影響脂質(zhì)的吸收，使發(fā)酵的可溶性纖維保留在整個(gè)大腸中，形成具有保水和凝膠能力的發(fā)酵副產(chǎn)物，增加糞便的體積，使糞便形態(tài)正?；瑥亩纳聘篂a癥狀。

有超過(guò)50%的盆腔放療患者會(huì)因?yàn)楦鞣N消化道癥狀而出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，這些癥狀包括消化道出血、梗阻、穿孔，以及便秘、腹瀉、腸瘺等[4-11]。目前有關(guān)飲食干預(yù)改善盆腔放療患者放療期間生活質(zhì)量的研究不多。本研究納入的3項(xiàng)研究采用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同[8-10]。對(duì)采用EORTC-QLQ-C30的兩項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示可溶性膳食纖維的攝入并不能改善患者生活質(zhì)量[8-9]。而另一項(xiàng)研究表明，攝入高水平可溶性膳食纖維可能使患者受益，即可改善其生活質(zhì)量[10]。本研究對(duì)可溶性膳食纖維改善患者生活質(zhì)量的分析結(jié)果存在較多的局限性，如各研究評(píng)價(jià)工具不同，使用的可溶性膳食纖維也不同。因此，尚不能證明盆腔放療期間增加可溶性膳食纖維攝入能改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，可溶性膳食纖維可有效地降低盆腔放療所致腹瀉的發(fā)生率，但尚不能明確能否改善患者的生活質(zhì)量。目前針對(duì)膳食纖維能否改善盆腔放療導(dǎo)致的胃腸道毒性的研究較少，且對(duì)生活質(zhì)量等的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，各研究中混雜因素較多，關(guān)于膳食纖維能否真正有效地預(yù)防盆腔放療導(dǎo)致的腹瀉以及改善患者的生活質(zhì)量，還需更多、樣本量更大的臨床研究以證實(shí)。