劉禮劍 黃曉燕 韋金秀 楊成寧 陳廣文 李建鋒 劉 莉 趙一娜 盧杰夫

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科，南寧市 530023，電子郵箱：liulijian0_1@163.com)

消化性潰瘍出血是消化系統(tǒng)疾病常見的急重癥之一，約10%的患者死于大出血和并發(fā)癥，而十二指腸潰瘍出血患者的死亡率更高[1-2]。雖然目前消化性潰瘍的發(fā)病率有所下降，但消化性潰瘍?nèi)允羌毙陨舷莱鲅闹饕?，總體發(fā)病率及死亡率仍較高，嚴重危害患者的生命健康[3-4]。目前，臨床上治療消化性潰瘍出血主要以抑酸、止血、對癥治療為主，但療效欠佳，再出血率、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及死亡率較高。因此，快速明確出血部位并迅速止血是治療消化性潰瘍出血、挽救患者生命的關(guān)鍵[5]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下止血技術(shù)在治療消化性潰瘍出血方面具有重要的作用及一定的優(yōu)勢[6]。聚桂醇是一種新型硬化劑，止血效果理想，且具有麻醉作用，安全性高，目前廣泛應(yīng)用于血管靜脈性出血的治療[7]。本研究觀察內(nèi)鏡下注射硬化劑聚桂醇治療消化性潰瘍出血的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科就診的100例消化性潰瘍出血患者作為研究對象。診斷標準：消化性潰瘍出血診斷標準參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年，杭州)》[8]中的標準，患者有黑便或嘔血等癥狀，并于12～24 h內(nèi)進行電子胃鏡檢查明確有消化性潰瘍，且有活動性出血征象，即可診斷為急性消化性潰瘍并出血。納入標準：(1)符合急性消化性潰瘍并出血診斷標準；(2)Forrest分級Ⅰa～Ⅱb級[9]；(3)年齡18～65歲；(4)患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重心肺肝腦功能障礙者；(2)食管靜脈曲張破裂出血、膽道出血、胰管出血等非消化性潰瘍出血者；(3)惡性潰瘍出血者；(4)凝血功能障礙者；(5)孕產(chǎn)婦；(6)已使用質(zhì)子泵抑制劑、鈦夾、手術(shù)等其他方式止血者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組女性23例，男性27例，年齡(50.34±2.54)歲；十二指腸潰瘍出血13例，胃潰瘍出血29例，復(fù)合性潰瘍出血8例；Forrest分級Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb分別為8例、9例、19例、14例。對照組女性26例，男性24例，年齡(51.34±3.54)歲；十二指腸潰瘍出血13例，胃潰瘍出血25例，復(fù)合性潰瘍出血12例；Forrest分級Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb分別為9例、9例、17例、15例。兩組患者的性別、年齡、出血部位、Forrest分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者入院后均密切監(jiān)測生命征，給予禁食、補液、抑制胃酸、保護胃黏膜等對癥治療，并做好內(nèi)鏡治療前準備，于入院24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。使用Olympus電子胃鏡(廠家：奧林巴斯公司，型號：GIF-Q260J)將患者胃內(nèi)容物抽吸干凈，清除胃壁黏附物，明確出血部位后使用冷凍生理鹽水充分沖洗，充分暴露出血灶，保持視野清晰。(1)對照組：經(jīng)內(nèi)鏡活檢使用Olympus 23 G注射針(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司，國械注準20183150039)，在病灶中央、基底部及周邊1～2 cm處注射 1 ∶10 000腎上腺素氯化鈉[廠家：遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字：H42021700]溶液，每點注射約1 mL，總量<10 mL；注射完成后使用生理鹽水沖洗，5 min內(nèi)觀察無活動性出血為止血成功，如5 min內(nèi)仍有活動性出血則進行介入栓塞止血，如栓塞后5 min仍有活動性出血，需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。(2)觀察組：經(jīng)內(nèi)鏡活檢使用Olympus 23 G注射針，在病灶中央、基底部及周邊1～2 cm處注射1%聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)，每點1 mL，總量<10 mL；注射完成后使用生理鹽水沖洗，5 min內(nèi)觀察無活動性出血為止血成功。兩組患者術(shù)后均繼續(xù)給予禁食、補液、抑制胃酸、保護胃黏膜等對癥治療，術(shù)后3 d復(fù)查電子胃鏡，明確是否有再出血。

1.3 觀察指標 (1)即時止血成功：注射完成后5 min內(nèi)無活動性出血。即時止血率=即時止血成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率:注射5 min后仍有活動性出血，需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率=轉(zhuǎn)開腹手術(shù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)再出血：出血停止后于3 d內(nèi)再發(fā)生出血，胃鏡檢查提示原有病灶仍有活動性出血，伴隨癥狀加重。再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)其他指標，包括內(nèi)鏡下止血時間、術(shù)后住院時間、住院費用及不良反應(yīng)發(fā)生率(包括過敏性休克、潰瘍穿孔)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者即時止血率、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及再出血率的比較 觀察組的即時止血率高于對照組，再出血率低于對照組(均P<0.05)；兩組再出血患者均給予介入栓塞止血，對照組有3例再出血患者栓塞止血未成功，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，兩組轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組即時止血率、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及再出血率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者止血時間、住院時間及住院費用的比較 觀察組的止血時間和住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組止血時間、住院時間和住院費用的比較(x±s)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的情況 兩組患者均未出現(xiàn)過敏性休克、潰瘍穿孔等不良反應(yīng)。

3 討 論

消化性潰瘍出血包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍出血，是消化系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病，同時也是上消化道出血的主要原因[10]。一項Meta分析結(jié)果表明，男性、年齡≥60歲、吸煙、服用非甾體類消炎藥、多發(fā)潰瘍、復(fù)合性潰瘍及無痛性潰瘍是消化性潰瘍出血的高危因素[11]。消化性潰瘍出血起病急、發(fā)展快、病情兇險，若救治不及時，很容易出現(xiàn)失血性休克等并發(fā)癥，甚至死亡，嚴重危害患者生命健康，且治療費用高，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[12-13]。據(jù)統(tǒng)計，在美國，消化性潰瘍出血不伴并發(fā)癥患者的平均治療費用為3 402美元(約人民幣23 199元)，而伴并發(fā)癥患者的平均住院費用高達5 632美元(約人民幣38 407元)[14]。因此，快速有效的止血是治療消化性潰瘍出血的關(guān)鍵。

目前，消化性潰瘍出血的藥物治療主要以對癥治療為主，但療效欠佳。近年來，內(nèi)鏡診療技術(shù)在消化性潰瘍出血的診治方面發(fā)揮了重要作用。消化性潰瘍出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療方法包括金屬鈦夾止血、高頻電凝止血、藥物注射止血及藥物噴灑止血等，各有優(yōu)缺點[15]。聚桂醇是一種新型硬化劑，廣泛應(yīng)用于靜脈曲張性疾病、囊腫性疾病的治療，療效顯著[16]。聚桂醇止血的機制可能是：聚桂醇可直接損傷血管內(nèi)皮，促進血栓形成，從而產(chǎn)生無菌性炎癥，導致血管阻塞；同時，可使血管周圍組織發(fā)生纖維化，使血管抵抗力增加，血管內(nèi)血流速率及壓力降低，最終導致血管閉塞，從而達到止血的目的[17]。本研究結(jié)果顯示，與內(nèi)鏡下注射腎上腺素相比，內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療消化性潰瘍出血患者的即時止血率更高，再出血率更低，止血時間和住院時間更短，住院費用更低(均P<0.05)，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。這提示內(nèi)鏡下注射聚桂醇較內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血患者效果更好，安全性更高。

綜上所述，內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療消化性潰瘍出血患者可提高即時止血率，降低再出血率，縮短止血時間及住院時間，降低住院費用，且安全性高。但本研究樣本量小，未采用分配隱藏，研究結(jié)果仍需開展大樣本、多中心的隨機對照研究來驗證。