李文才 夏學巍 王文波 廖紅展 夏少懷 陳 力 文學艷

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西桂林市 541001，電子郵箱：15917906835@163.com)

三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見的顱神經(jīng)疾病，其人群患病率為182/10萬，年發(fā)病率為3～5/10萬，多發(fā)生于成年及老年患者[1]。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)主要為三叉神經(jīng)的一支或多個分支所支配的感覺區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性的短暫性針刺樣或電擊樣疼痛，通常伴有扳機點[2-3]。微血管減壓術(shù)與經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛常見的外科手術(shù)方法[1]，但是上述兩種手術(shù)術(shù)后單純皰疹病毒復發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥(如咀嚼肌無力等)的發(fā)生率仍較高[4-5]。本研究比較微血管減壓術(shù)與經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后口周皰疹、咀嚼肌無力的發(fā)生率的差異，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2019年8月在桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院診治的94例三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料。納入標準：(1)確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(2)行微血管減壓術(shù)或經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療；(3)所有患者或家屬均對本研究知情同意。排除標準：(1)確診為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛[1]；(2)入院前經(jīng)卡馬西平等藥物治療有效；(3)接受其他手術(shù)方式治療；(4)臨床資料不完整或丟失。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標準[1]：(1)臨床表現(xiàn)為在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛；(2)存在觸發(fā)點或扳機點；(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無異常體征，少數(shù)有面部感覺減退；(4)頭顱CT常無明顯異常，頭顱MRI常提示神經(jīng)血管關(guān)系密切。根據(jù)治療方法將患者分為A組(經(jīng)微血管減壓術(shù)治療)61例與B組(經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療)33例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用經(jīng)微血管減壓術(shù)治療：患者取對側(cè)側(cè)俯臥位，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)耳后做一4 cm縱行直切口，使用磨鉆在橫竇、乙狀竇交點下方鉆孔，銑刀銑開骨窗內(nèi)側(cè)緣，直徑約2 cm，切開硬腦膜，釋放小腦延髓池腦脊液，顯微鏡下進入橋小腦角區(qū)，使用神經(jīng)剝離子探查三叉神經(jīng)，分離包裹神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜，充分探查周圍血管，辨認責任血管，使用Tefflon墊片將神經(jīng)血管分離，術(shù)中可使用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察墊片是否減壓充分；生理鹽水沖洗，充分止血，縫合硬腦膜，逐層縫合肌肉、皮膚，覆蓋無菌紗布，手術(shù)結(jié)束。

B組患者采用經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)治療：患者取仰臥位，固定頭位，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。將泛影葡胺20 mL與生理鹽水20 mL混合作為造影劑，連接1 mL注射器至球囊導管，將球囊內(nèi)空氣排盡。C型臂X線機檢查明確卵圓孔投罩位，選擇口角旁2 cm皮膚進針，穿刺至卵圓孔后進一步穿刺到達麥氏囊，并由C型臂X線機確認，然后根據(jù)球囊形態(tài)向球囊注入一定量造影劑，使用C型臂X線機實時觀察球囊形態(tài)，當球囊以梨形形態(tài)壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)數(shù)分鐘后抽取造影劑，退出球囊，壓迫穿刺點止血5 min，覆蓋無菌紗布，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后3 d口周皰疹、咀嚼肌無力的發(fā)生率?？谥馨捳钤\斷標準：(1)水皰沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，聚集成簇；(2)疼痛劇烈，不超過中線。咀嚼肌無力診斷標準：(1)觸診法，囑患者咬緊牙關(guān)后將兩手分別按在其左右咬肌表面，反復數(shù)次，對比兩側(cè)肌肉收縮的硬度，其較軟側(cè)即為咀嚼肌無力；(2)咀嚼肌測定法，囑患者咬緊木質(zhì)壓舌板，然后檢查者用力拉出，試其咬緊程度，如很容易拉出，即為咀嚼肌無力。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用成組設(shè)計t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A組患者術(shù)后3 d的口周皰疹、咀嚼肌無力的發(fā)生率分別為16.39%(10/61)、8.20%(5/61)，B組分別為42.42%(14/33)、36.36%(12/33)。A組患者術(shù)后口周皰疹、咀嚼肌無力的發(fā)生率均低于B組(χ2=7.632，P=0.006；χ2=11.469，P<0.001)。

3 討 論

研究表明，與三叉神經(jīng)痛的發(fā)生相關(guān)的機制有神經(jīng)根部的外周病變、腦干功能障礙、基底神經(jīng)節(jié)與皮質(zhì)疼痛調(diào)節(jié)機制功能異常、后顱窩體積及解剖學差異等，但目前大多數(shù)學者傾向于神經(jīng)-血管接觸/壓迫理論[6-10]。MRI檢查可以很好地評估三叉神經(jīng)痛患者神經(jīng)-血管壓迫的嚴重性，MRI中的彌散張量成像指數(shù)可以用來反映受影響的三叉神經(jīng)改變，通過術(shù)前MRI評估神經(jīng)-血管壓迫的嚴重程度可以很好地預測三叉神經(jīng)痛患者的手術(shù)療效[11-15]。Zeng等[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)微血管減壓術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者的完全疼痛緩解率明顯高于采用伽馬刀手術(shù)治療者。Tang等[16]研究表明，經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的有效方法，患者耐受性良好，手術(shù)成功率高，而術(shù)后復發(fā)率與其他手術(shù)方法相似。兩種手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的大致步驟如下：經(jīng)微血管減壓術(shù)由乙狀竇后入路開顱，逐層切開至顱骨，切開硬腦膜后逐漸放出小腦水平裂及腦橋小腦角的腦脊液，待腦組織回縮后牽開小腦探查橋小腦角，可見三叉神經(jīng)與周圍血管的解剖關(guān)系，仔細松解血管，墊入棉片，使神經(jīng)與責任血管分離[17-20]；經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)是取口角旁2 cm穿刺卵圓孔，并進入卵圓孔約3 mm，在C型臂X線機引導下確認穿刺針位置后，由套管針送入球囊，用造影劑充盈球囊，見球囊成梨形，壓迫數(shù)分鐘后釋放造影劑并取出穿刺針和球囊[20-23]。經(jīng)微血管減壓術(shù)是通過將責任血管從三叉神經(jīng)根分離移位而實現(xiàn)減壓，確保血管不再接觸或壓迫三叉神經(jīng)，從而達到緩解疼痛的目的；而經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)的本質(zhì)是損傷介導三叉神經(jīng)痛“扳機點”的有髓纖維，通過部分或完全改變?nèi)嫔窠?jīng)神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的功能而達到緩解疼痛的效果。然而三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后仍不可避免地發(fā)生口唇皰疹、咀嚼肌無力等并發(fā)癥，其原因可能是三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元受到直接機械損傷[24-27]。本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后口周皰疹、咀嚼肌無力的發(fā)生率均低于B組(均P<0.05)，提示相較于經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，其原因可能為經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)損傷三叉神經(jīng)傳導中的有髓纖維，導致咀嚼肌失去神經(jīng)支配，同時術(shù)后可能導致潛伏在三叉神經(jīng)元的單純皰疹病毒活化，或者因神經(jīng)毀損后免疫力下降，從而出現(xiàn)皰疹發(fā)作的癥狀[21-22]。

綜上所述，相較于經(jīng)皮穿刺半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后口周皰疹、咀嚼肌無力的發(fā)生率更低。本研究的局限性在于僅為單中心回顧性研究，且病例數(shù)較少，研究結(jié)論還需擴大樣本量及多中心前瞻性研究加以證實。