袁 茹,孫天格,劉會(huì)范

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052)

肺癌主要指發(fā)生在氣管、支氣管及肺部等位置的惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率。大部分患者早期無明顯癥狀,隨著腫瘤逐漸生長(zhǎng),出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸悶、發(fā)熱、呼吸困難及吞咽困難等癥狀,對(duì)患者的生命造成威脅。臨床治療肺癌主要采用手術(shù)、放療及化療的方式,其中放療為治療的重要方法,雖然可取得一定的治療效果,但放療需要長(zhǎng)期、多次進(jìn)行,在此期間患者易出現(xiàn)不良反應(yīng),降低患者治療依從性和生活質(zhì)量,若患者自身缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí),在治療中出現(xiàn)悲觀的情緒,降低其希望水平的同時(shí),會(huì)影響治療[1]。因此,在肺癌患者放療治療的同時(shí)實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施,對(duì)提高疾病治療效果具有重要意義。2018年11月1日～2021年1月1日,我們對(duì)41例肺癌患者給予流程化思維導(dǎo)圖的分層式健康教育,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期進(jìn)行放療的82例肺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)生、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診為肺癌者；②年齡≥18歲者；③受教育程度小學(xué)及以上者；④疾病處于Ⅲ～Ⅳ期者；⑤病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查后符合化療相關(guān)指標(biāo)者；⑥患者和家屬對(duì)本研究均知情同意,并簽訂知情同意書；⑦本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或繼發(fā)性肺癌者；②經(jīng)各項(xiàng)檢查機(jī)體指標(biāo)不符合放療者；③合并肝臟、腎臟及心臟等重要組織和器官的功能障礙者；④合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑤不清楚自身病情,無法配合研究者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各41例。對(duì)照組男16例、女25例,年齡40～55(45.15±2.15)歲；疾病類型：腺癌11例,鱗癌15例,其他15例。研究組男17例、女24例,年齡42～58(46.23±3.06)歲；疾病類型：腺癌17例,鱗癌16例,其他8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育。責(zé)任護(hù)士與患者溝通后建立信任關(guān)系,并以口頭講解的形式告知患者肺癌病情相關(guān)知識(shí)、放療方法、出現(xiàn)的不良反應(yīng)及基礎(chǔ)護(hù)理措施；指導(dǎo)患者正確飲食并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥,若出現(xiàn)異?；蛴幸蓡枒?yīng)及時(shí)與責(zé)任護(hù)士溝通[2-3]。

1.2.2 研究組 實(shí)施流程化思維導(dǎo)圖的分層式健康教育,具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 建立健康教育團(tuán)隊(duì) 選取科室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的制訂、干預(yù)實(shí)施過程的監(jiān)督及干預(yù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；選取2名工作年限5年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員作為副組長(zhǎng),負(fù)責(zé)執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃并組織培訓(xùn)和考核；選取8名干預(yù)小組成員,負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施的執(zhí)行和落實(shí)。團(tuán)隊(duì)所有成員均經(jīng)過培訓(xùn)和考核,熟練掌握干預(yù)實(shí)施的方法、重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。

1.2.2.2 制作思維導(dǎo)圖 明確肺癌化療后重點(diǎn)健康教育的內(nèi)容,包括口腔干預(yù)、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等,通過小組對(duì)肺癌化療患者存在的問題進(jìn)行分析和討論,并查閱近3年文獻(xiàn),結(jié)合小組成員發(fā)散思維,應(yīng)用軟件繪制思維導(dǎo)圖,并通過專家審核和修訂,確定最終版本。導(dǎo)圖以肺癌化療教育為中心,逐漸向外分層多個(gè)1級(jí)分支,再?gòu)?級(jí)分支發(fā)出2級(jí)分支,最后形成肺癌化療患者的干預(yù)思維導(dǎo)圖[4]。見圖1。

圖1 肺癌化療患者思維導(dǎo)圖

1.2.2.3 思維導(dǎo)圖具體內(nèi)容 ①心理干預(yù)。a.知識(shí)教育：護(hù)理人員將疾病相關(guān)知識(shí)、放療方法、放療基礎(chǔ)護(hù)理、放療注意事項(xiàng)、放療不良反應(yīng)處理及放療飲食等內(nèi)容,以圖文形式制作成健康教育手冊(cè),發(fā)放給每例患者,囑其仔細(xì)閱讀并記憶,小組成員定期進(jìn)行考核,明確患者具體掌握情況。將訓(xùn)練方法制作成視頻,每日定期統(tǒng)一為患者及家屬播放,直至患者能夠熟練掌握訓(xùn)練的要領(lǐng)和方法。同時(shí)將重點(diǎn)干預(yù)措施制作成畫報(bào),粘貼在病室走廊,供患者觀看和學(xué)習(xí)。b.正念認(rèn)知：利用多媒體課件制作精美的PPT,采用美好的畫面、通俗的語言向患者講解,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知[5]。c.呼吸冥想：指導(dǎo)患者在冥想時(shí)保持全身放松狀態(tài),靜坐輕閉雙眼,播放日常喜歡的音樂或輕松舒緩的樂曲,囑患者根據(jù)樂曲進(jìn)行呼吸,重點(diǎn)感受機(jī)體放松的狀態(tài)和變化,客觀對(duì)待腦海中出現(xiàn)的想法和事物[6]。②口腔干預(yù)。在放療前評(píng)估患者口腔情況后進(jìn)行口腔護(hù)理,協(xié)助患者選擇適合的牙刷和牙膏,并指導(dǎo)患者具體清潔口腔方法；囑患者刷牙后使用清水漱口并含漱3 min。在放療前期定期評(píng)估患者口腔pH值,并保持口腔清潔,在進(jìn)食后囑患者使用氯化鈉溶液進(jìn)行漱口,保證飲水量2000 ml/d[7]。在放療中后期,晨起、三餐后及睡前均嚴(yán)格漱口,盡量選用煮、蒸或燉的方式,避免過熱,保證每日飲水量；在治療后指導(dǎo)患者口含無菌蒸餾水冰塊20 min。③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。評(píng)估患者放療期間的病情狀況,選擇合適的流食、半流食或普食,制訂針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的飲食計(jì)劃[8]。a.輕度營(yíng)養(yǎng)不良：為患者制訂飲食計(jì)劃并發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè),早餐進(jìn)食溫牛奶、粥、蛋類,午餐及晚餐攝入肉類、蔬菜類,加餐攝入水果,保證每日蛋白質(zhì)、維生素及熱量的攝入,避免進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬、辛辣等刺激性較強(qiáng)的食物。b.中度營(yíng)養(yǎng)不良：幫助患者計(jì)算每日需要攝入的營(yíng)養(yǎng)量,在飲食計(jì)劃基礎(chǔ)上經(jīng)口攝入相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)液,營(yíng)養(yǎng)液選用能全力、膳食纖維及勻漿液,彌補(bǔ)飲食無法補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)[9]。c.重度營(yíng)養(yǎng)不良：在上述營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上給予腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù),以靜脈輸液的方式輸入,營(yíng)養(yǎng)選用多種能量包括葡萄糖、脂肪乳及氨基酸等,輸注中觀察患者有無不良反應(yīng),強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)液輸注管理。④康復(fù)訓(xùn)練。a.氣球吹擺呼吸訓(xùn)練：在訓(xùn)練前囑患者取坐位或站立,將直徑大小為30 cm的氣球懸掛在其前方5～10 cm進(jìn)行深吸氣,然后縮唇將氣體呼出,使氣球在呼吸的阻力下擺至與垂直方向成30°的位置并保持6 s,如此反復(fù)練習(xí),每次15～20 min,2次/d[10]。b.叩擊排痰：囑患者取坐位,將手掌形成杯狀,連續(xù)叩擊患者肺部及肺葉對(duì)應(yīng)的位置,力度不宜過重,應(yīng)以患者耐受為宜,同時(shí)囑患者用鼻深吸氣并深咳,在增強(qiáng)肺功能的同時(shí),促進(jìn)痰液排出,每次叩擊10 min,2次/d[11]。c.膈肌電刺激訓(xùn)練：選取脈沖治療儀,波段頻率為30～100 Hz,指導(dǎo)患者取仰臥位,確定兩側(cè)膈神經(jīng)投射點(diǎn),粘貼4通道電極片,開啟治療儀對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行刺激,促使膈肌收縮,使患者增加吸氣量；確定腹直肌位置,將B通道電極粘貼,對(duì)腹肌進(jìn)行刺激使其收縮,增加呼氣量,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸的訓(xùn)練,并按照呼氣信號(hào)調(diào)節(jié)呼吸頻率,每次訓(xùn)練20 min,每周訓(xùn)練3次[12]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①知識(shí)掌握程度：應(yīng)用自制的疾病相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握程度,問卷共有25個(gè)條目,包括放療基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、不良反應(yīng)處理及放療方法5個(gè)維度,應(yīng)用1～4級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握程度越好[13]。②不良反應(yīng)：比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,如惡心、嘔吐,口腔黏膜反應(yīng)、癲癇、骨髓抑制。③心理彈性水平：采用心理彈性量表(CD-RISC)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估,修改后量表有25個(gè)條目,包括樂觀、自強(qiáng)及堅(jiān)韌3個(gè)維度,采用4級(jí)評(píng)分法,總分范圍0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者心理彈性水平越好[13]。④依從性：比較兩組治療依從性情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)放療相關(guān)知識(shí)掌握程度比較 見表1。

表1 兩組對(duì)放療相關(guān)知識(shí)掌握程度比較(分,

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及依從性比較 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及依從性比較

2.3 兩組CD-RISC評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組CD-RISC評(píng)分比較(分,

3 討論

放療是臨床治療肺癌的重要方法之一,其主要利用多種電離輻射控制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí),消滅腫瘤細(xì)胞,控制疾病的發(fā)展。雖然治療能夠有效控制病情發(fā)展,但電離輻射會(huì)影響正常的細(xì)胞功能,在長(zhǎng)期反復(fù)的放療治療過程中患者極易出現(xiàn)生理和心理反應(yīng),增加疼痛的同時(shí),降低日常生活能力[14]。而負(fù)性心理、放療不良反應(yīng)、癌因性疲乏及患者對(duì)疾病的不確定感等,均會(huì)對(duì)患者治療造成不利影響,因此,在肺癌放療患者中應(yīng)用流程化思維導(dǎo)圖的分層式健康教育[15-16]。

思維導(dǎo)圖又稱心智圖,是聯(lián)合發(fā)散思維和收斂思維的教育指導(dǎo)工具,其通過以關(guān)鍵詞為中心,利用軟件將圖像、線條、顏色等繪制成圖文形式,將復(fù)雜的干預(yù)過程簡(jiǎn)便化,又保證主次分明,條理清晰,使干預(yù)內(nèi)容更加直觀的呈現(xiàn)[17]。而流程化思維導(dǎo)圖的分層教育,在健康教育中利用思維導(dǎo)圖的優(yōu)點(diǎn),在臨床護(hù)理應(yīng)用中不僅有利于護(hù)理人員明確健康教育思路,掌握重點(diǎn)宣教內(nèi)容,而且避免因隨意口頭宣教造成的信息遺漏,同時(shí)導(dǎo)圖中色彩和圖畫提高患者健康教育注意力,有利于健康教育內(nèi)容的記憶和方法的掌握[18]。本研究結(jié)果顯示,研究組放療相關(guān)知識(shí)掌握水平、CD-RISC評(píng)分及依從性均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：通過制作思維導(dǎo)圖,形成完整、規(guī)范的思維導(dǎo)圖健康教育干預(yù)流程,以肺癌放療為中心詞,將口腔干預(yù)、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等為1級(jí)分支進(jìn)行分散教育和干預(yù),通過心理疏導(dǎo)強(qiáng)化患者對(duì)放療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí),糾正對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,放松身體和心理,強(qiáng)化其治療的信心,提高對(duì)治療的配合和心理彈性水平；通過口腔干預(yù),減少口腔感染及口腔潰瘍的發(fā)生；通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù),保證治療期間機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),提高機(jī)體免疫能力的同時(shí),減少放療中不良反應(yīng)的發(fā)生；最后通過康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)肺功能的快速康復(fù),提高疾病治療效果的同時(shí),改善患者生活質(zhì)量[19]。

綜上所述,在肺癌放療患者中應(yīng)用流程化思維導(dǎo)圖的分層式健康教育,能夠提高患者對(duì)放療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和治療依從性,在強(qiáng)化自身管理的同時(shí),減少不良反應(yīng)的發(fā)生,保持良好心理狀態(tài),從而提高生活質(zhì)量。