張馳 楊笛 張秦

(1.北京城市學(xué)院生物醫(yī)藥學(xué)部 北京 100083;2.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 北京 102206)

肩關(guān)節(jié)是機(jī)體中活動(dòng)度最大，穩(wěn)定性較差的關(guān)節(jié)［1］，良好的穩(wěn)定性有助于預(yù)防損傷。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要依賴于靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。其中，骨和韌帶/關(guān)節(jié)囊等軟組織構(gòu)成靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肌肉-肌腱復(fù)合體［2］。肱骨頭和關(guān)節(jié)盂面積相差太多，使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失，因此需要肩關(guān)節(jié)周圍韌帶以及肌肉-肌腱復(fù)合體共同作用維持肱骨頭位置和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定［3，4］。盡管肌肉作為關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但肌肉功能發(fā)生改變（無(wú)力、短縮等）會(huì)引起關(guān)節(jié)失穩(wěn)［5］。此外，肩胛骨運(yùn)動(dòng)與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之間有很強(qiáng)的相關(guān)性［1］。肩胛骨靜態(tài)位置和運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生改變稱之為肩胛骨動(dòng)力異常（Scapular Dyskinesis，SD），肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中常出現(xiàn)SD，SD發(fā)生時(shí)患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也會(huì)下降，二者之間相互影響，因此糾正SD，可減少上肢運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)的發(fā)生［1-7］。近些年，閉鏈訓(xùn)練逐漸被應(yīng)用到上肢康復(fù)中，但針對(duì)SD的康復(fù)動(dòng)作的研究中大多是開鏈訓(xùn)練，且已經(jīng)證明一些開鏈訓(xùn)練方法對(duì)SD是有效的，但對(duì)閉鏈訓(xùn)練研究和應(yīng)用相對(duì)較少［8，9］。因此，此次研究采用開鏈與閉鏈兩種不同模式訓(xùn)練對(duì)SD 人群進(jìn)行干預(yù)，明確兩種訓(xùn)練方法對(duì)SD 人群上肢穩(wěn)定性的影響，為SD康復(fù)和上肢穩(wěn)定性訓(xùn)練提供新思路，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象情況

此次研究選取右側(cè)SD 患者36 人（男17，女19），1年內(nèi)上肢無(wú)骨折、脫位等嚴(yán)重?fù)p傷或手術(shù)史，無(wú)肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、上盂唇損傷等肩部損傷，無(wú)嚴(yán)重的脊柱損傷，無(wú)上肢和頸部神經(jīng)損傷。將受試者隨機(jī)分為對(duì)照組，開鏈組和閉鏈組各12人。各組具體情況如表1所示。

表1 受試者基本情況

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)干預(yù)前對(duì)3 組受試者分別進(jìn)行Y-Balance 測(cè)試（Y-Balance Test，YBT）和上肢閉鏈穩(wěn)定性測(cè)試（Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test，CKCUEST）［10］，具體測(cè)試方法及計(jì)算方法見表2。對(duì)3組受試者進(jìn)行6 周不同模式的干預(yù)，對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)期間不做任何干預(yù)，開鏈組使用開鏈訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)（第1、2 周無(wú)負(fù)重，第2、3 周3 磅啞鈴負(fù)重，第5、6 周5 磅啞鈴負(fù)重），閉鏈組使用閉鏈訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，具體訓(xùn)練方法和干預(yù)計(jì)劃見表3和表4。干預(yù)后對(duì)3組受試者重新進(jìn)行Y-Balance測(cè)試和上肢閉鏈穩(wěn)定性測(cè)試。

表2 YBT和CKCUEST測(cè)試方法及計(jì)算方法

表4 訓(xùn)練內(nèi)容及干預(yù)計(jì)劃

2 結(jié)果

如表5所示，組內(nèi)干預(yù)前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，開鏈組干預(yù)后YBT和CKCUEST結(jié)果明顯高于干預(yù)前結(jié)果，差異具有顯著性（P＜0.05）；閉鏈組干預(yù)后YBT 和CKCUEST結(jié)果明顯高于干預(yù)前結(jié)果，差異非常具有顯著性（P＜0.01）。干預(yù)后，組間結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，開鏈組YBT 和CKCUEST結(jié)果明顯高于對(duì)照組結(jié)果，差異具有顯著性（P＜0.05）；閉鏈組YBT 和CKCUEST 結(jié)果明顯高于對(duì)照組結(jié)果，差異非常具有顯著性（P＜0.01）；閉鏈組YBT和CKCUEST結(jié)果明顯高于開鏈組結(jié)果，差異具有顯著性（P＜0.05）。

表5 開/閉鏈訓(xùn)練對(duì)YBT和CKCUEST的影響（M±SD）

3 討論

經(jīng)過(guò)6周開鏈/閉鏈訓(xùn)練，開鏈組/閉鏈組的YBT和CKCUEST測(cè)試結(jié)果均明顯高于干預(yù)前結(jié)果（P＜0.05，P＜0.01），且閉鏈組的YBT 和CKCUEST 測(cè)試結(jié)果明顯高于開鏈組結(jié)果，這說(shuō)明開鏈訓(xùn)練和閉鏈訓(xùn)練均可以改善SD人群的上肢穩(wěn)定性，閉鏈訓(xùn)練較開鏈訓(xùn)練訓(xùn)練效果更顯著。

在肩關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)中，骨和韌帶等靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)維持運(yùn)動(dòng)終末端穩(wěn)定性，而肩胛骨肌群（斜方肌和前鋸肌）和肩袖肌群協(xié)同收縮維持運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性［11］。肩袖肌群和斜方肌失衡是SD發(fā)生的主要原因，因此SD對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必然產(chǎn)生不良影響［7］。肩胛骨依賴肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛骨周圍的一些肌肉貼合于胸廓上，由于無(wú)典型的關(guān)節(jié)連接和缺少韌帶結(jié)構(gòu)，肩胛骨穩(wěn)定性主要依賴于肩胛骨周圍肌肉［11］。肩胛骨周圍肌肉協(xié)同收縮產(chǎn)生的合力可提高肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能表現(xiàn)，SD 發(fā)生時(shí)，肩胛骨在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中斜方肌和前鋸肌的協(xié)同收縮模式被打破，產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)，影響肩胛胸壁關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。上肢閉鏈穩(wěn)定性測(cè)試中，測(cè)試開始時(shí)支撐側(cè)肩胛骨處于上回旋和內(nèi)旋位置，測(cè)試過(guò)程中，隨著擺動(dòng)側(cè)肢體移動(dòng)，支撐側(cè)肩胛骨會(huì)產(chǎn)生更多上回旋和內(nèi)旋，并出現(xiàn)肩胛骨后傾，進(jìn)一步說(shuō)明SD對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。SD 康復(fù)的主要思路是糾正斜方肌和前鋸肌的活動(dòng)比率［12，13］。開鏈組中，俯臥外展外旋訓(xùn)練和側(cè)臥外旋訓(xùn)練對(duì)斜方肌中束和斜方肌下束具有很強(qiáng)的刺激，同時(shí)它們對(duì)肩關(guān)節(jié)外旋肌群也會(huì)產(chǎn)生一定的影響［13，14］。肩關(guān)節(jié)外展90°進(jìn)行訓(xùn)練對(duì)斜方肌中束刺激最明顯，肩關(guān)節(jié)外展90°～150°進(jìn)行訓(xùn)練對(duì)斜方肌下束刺激最強(qiáng)，推肩俯臥撐訓(xùn)練和毛巾擦墻訓(xùn)練對(duì)前鋸肌均有效［13-15］。此次研究中開鏈組和閉鏈組采用的訓(xùn)練動(dòng)作對(duì)斜方肌和前鋸肌均有針對(duì)性，可糾正其活動(dòng)比率，改善肩胛骨動(dòng)力異常，提高上肢穩(wěn)定性。

閉鏈訓(xùn)練與開鏈訓(xùn)練相比，運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體產(chǎn)生速度低，多以多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，訓(xùn)練時(shí)多塊肌肉協(xié)同收縮［16］。這意味著使用閉鏈訓(xùn)練對(duì)斜方肌和前鋸肌進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，肩袖肌群和肩關(guān)節(jié)周圍其他肌群也會(huì)受到影響。開鏈訓(xùn)練在上肢損傷的康復(fù)中的主要作用是促進(jìn)結(jié)構(gòu)重建和功能（關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力）恢復(fù)。開鏈運(yùn)動(dòng)肢體遠(yuǎn)端產(chǎn)生較大的速度，像投擲類項(xiàng)目，但肩關(guān)節(jié)也會(huì)產(chǎn)生較大的剪切力，肱骨頭易偏離中心位置；而閉鏈訓(xùn)練中多塊肌肉協(xié)同發(fā)力，緊緊包裹肱骨頭且肢體遠(yuǎn)端速度低，產(chǎn)生軸向壓力，利于肱骨頭中心化，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。開鏈訓(xùn)練與閉鏈訓(xùn)練均會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)本體感覺產(chǎn)生一定的刺激，軸向刺激是本體感覺訓(xùn)練的關(guān)鍵點(diǎn)。此次研究中，開鏈組軸向刺激的來(lái)源是3～5 磅的啞鈴，而閉鏈訓(xùn)練軸向刺激更多由體重承擔(dān)，同時(shí)閉鏈組訓(xùn)練后期，提高動(dòng)作難度，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同能力也有所提高。

上肢過(guò)頂項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)中，如游泳、棒球、水球、標(biāo)槍等，運(yùn)動(dòng)員常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，伴隨肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率極高［17］。上肢過(guò)頂項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員每年長(zhǎng)時(shí)間多次數(shù)重復(fù)上肢過(guò)頂活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于活動(dòng)度過(guò)大的模式，運(yùn)動(dòng)員肩部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生適應(yīng)性改變，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，損傷風(fēng)險(xiǎn)升高［11-18］。游泳運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛原因可能有兩個(gè)：一是先天關(guān)節(jié)囊松弛；二是長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度過(guò)大導(dǎo)致的松弛，并且認(rèn)為肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛是肩峰撞擊綜合征的潛在誘發(fā)因素［11］。上肢過(guò)頂項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)變化，治療師所能處理的僅是肌肉失衡和輕微骨對(duì)位問(wèn)題，訓(xùn)練是治療師解決肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)的主要方法。對(duì)肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)的處理方法之前更多的關(guān)注點(diǎn)是肩袖肌群，而此次研究結(jié)果顯示，對(duì)肩胛骨肌群進(jìn)行干預(yù)可明顯提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這建議對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，需要同時(shí)考慮肩胛骨肌群和肩袖肌群。

4 結(jié)語(yǔ)

閉鏈訓(xùn)練與開鏈訓(xùn)練均可以改善肩胛骨動(dòng)力異常人群上肢穩(wěn)定性，閉鏈訓(xùn)練比開鏈訓(xùn)練的訓(xùn)練效果更理想，在肩胛骨動(dòng)力異常的康復(fù)中可多加入閉鏈訓(xùn)練，提高訓(xùn)練效果。肩胛骨肌群影響肩胛骨動(dòng)力異常人群的上肢穩(wěn)定性，訓(xùn)練中肩胛骨肌群和肩袖肌群需要同時(shí)考慮。盡管肩胛骨動(dòng)力異常與肩峰撞擊綜合征等損傷的關(guān)系密切，但肩胛骨肌群對(duì)其他肩部損傷（肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征等）人群的上肢穩(wěn)定性是否有影響尚不明確，需進(jìn)一步研究證明。