謝朝云，李遠(yuǎn)珺，蒙桂鸞，雷從蓉

1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染管理科(貴州 都勻 558000) 2.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(貴州 都勻 558000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦與胎兒生命的手段之一[1]；而產(chǎn)褥感染又是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，輕則延長住院時(shí)間，重者引起敗血癥，甚至可能危及產(chǎn)婦生命[2]。應(yīng)激性高血糖為受到刺激后機(jī)體發(fā)生反應(yīng)性一過性血糖濃度升高。研究顯示[3]接受手術(shù)、危重癥、創(chuàng)傷等因素常導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖；近年來國外報(bào)道[4]應(yīng)激性高血糖對疾病治療與預(yù)后造成影響，與感染密切相關(guān)，但常被臨床所忽視。剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)激性高血糖常有發(fā)生，其對術(shù)后產(chǎn)褥感染是否存在影響臨床研究較少；由于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染受年齡、胎數(shù)、BMI、備皮至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)限、切口長度、陰檢肛查次數(shù)、術(shù)中出血量、羊水污染、血清白蛋白、胎膜早破、血紅蛋白濃度等多種因素影響，如果采取直接對比造成結(jié)果偏倚較大。本研究通過傾向性評分匹配(Propensity Score Matching,PSM)并通過均衡性檢驗(yàn)可均衡以上混雜因素，減少混雜偏倚[5]，對應(yīng)激性高血糖與無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率與治愈合時(shí)間進(jìn)行比較，旨在更加科學(xué)地為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月-2020年12月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)并隨訪的產(chǎn)婦5 694例為研究對象，剔除妊娠期糖尿病117例，伴有免疫性疾病5例，伴有心肝腎重要臟器功能損害33例，失訪39例，糖尿病2例，實(shí)際納入產(chǎn)婦5 498例，年齡18～43歲，平均(30.65±5.33)歲。在5 498例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中發(fā)生應(yīng)激性高血糖472例，應(yīng)激性高血糖發(fā)生率8.58%。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病或妊娠期糖尿病患者；②有免疫性疾病、重要臟器功能損害或糖尿病者；③使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；④失訪者。本研究均獲患者及家屬同意，經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

1.2研究方法調(diào)查在該院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦資料，包括是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖、年齡、胎數(shù)、BMI、手術(shù)時(shí)限、備皮至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、有無胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白、是否發(fā)生產(chǎn)褥感染等。按是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖將產(chǎn)婦分為伴有應(yīng)激性高血糖與不伴有應(yīng)激性高血糖，PSM法按1∶1對伴有應(yīng)激性高血糖與不伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦進(jìn)行匹配，匹配內(nèi)容包括年齡、胎數(shù)、BMI、手術(shù)時(shí)限、備皮至手術(shù)時(shí)間、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白等，均衡性檢驗(yàn)以保證匹配后具有可比性，分析術(shù)中應(yīng)激性高血糖與手術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率及治愈時(shí)間的相關(guān)性。

1.3產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]剖宮產(chǎn)術(shù)24 h后10 d內(nèi)每日測量體溫4次，2次及以上體溫≥38℃；白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞比例顯著增高；子宮體壓痛，宮頸分泌病原學(xué)檢測陽性。

1.4應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前無多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn)，隨機(jī)靜脈血糖小于11.1 mmol/L;②空腹靜脈血糖<6.11 mmol/L;③葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖<7.8 mmol/L；④術(shù)中測定空腹血糖2次>7.0 mmol/L[7]。

2 結(jié)果

2.1伴有應(yīng)激性高血糖與不伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦傾向值匹配為472例應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦做1∶1傾向值匹配，有472例無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦被匹配成功，匹配后應(yīng)激性高血糖與無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦傾向值分布基本一致，匹配前后均衡性得到明顯改善，兩者均衡可比，見表1。

2.2應(yīng)激性高血糖與無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較匹配后應(yīng)激性高血糖與無應(yīng)激性高血糖兩組產(chǎn)婦進(jìn)行比較，應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦472例，產(chǎn)褥感染29例，產(chǎn)褥感染發(fā)生率5.72%，無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦472例，產(chǎn)褥感染14例，產(chǎn)褥感染發(fā)生率3.00%，應(yīng)激性高血糖孕婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率大于無應(yīng)激性高血糖孕婦(χ2=5.482，P=0.019)。

2.3應(yīng)激性高血糖與剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染關(guān)聯(lián)的多因素分析建立Logistic回歸模型，年齡、胎數(shù)、BMI、手術(shù)時(shí)限、備皮至手術(shù)時(shí)間、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白納入模型,以產(chǎn)褥感染為因變量，應(yīng)激性高血糖、年齡、胎數(shù)、BMI、手術(shù)時(shí)限、備皮至手術(shù)時(shí)間、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胎膜早破、羊水污染、陰檢肛查次數(shù)、血紅蛋白濃度、血清白蛋白為自變量進(jìn)行多因素Logistic模型回歸分析。研究顯示應(yīng)激性高血糖與產(chǎn)褥感染呈正相關(guān)(OR=2.159，95%CI：1.096-4.256)，見表2。

表2 應(yīng)激性高血糖與剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染關(guān)聯(lián)多因素分析

2.4伴有應(yīng)激性高血糖與不伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染治愈時(shí)間與住院時(shí)間比較應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染29例，住院時(shí)間與產(chǎn)褥感染治愈時(shí)間(12.93±2.99)d和(11.79±3.04)d，無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染14例，住院時(shí)間與治愈時(shí)間為(9.43±1.87)d和(8.93±1.59)d，應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染的住院時(shí)間與治愈時(shí)間均顯著長于無應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦(P<0.05)。

3 討論

應(yīng)激性高血糖是機(jī)體遭受手術(shù)刺激后反應(yīng)性血糖濃度升高，是手術(shù)患者常見的臨床現(xiàn)象，其發(fā)生率高，夏海娜等[8]報(bào)道的胃癌患者手術(shù)術(shù)中應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高達(dá)31.42%，本研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)激性高血糖發(fā)生率低于上述報(bào)道，這可能與其年齡、手術(shù)創(chuàng)傷程度、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)支持方式及其手術(shù)方式有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷越大其術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率越高[9]。本研究顯示，應(yīng)激性高血糖剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率5.72%，而不伴應(yīng)激性高血糖剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率為3.00%，應(yīng)激性高血糖孕婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率大于無應(yīng)激性高血糖孕婦，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染與應(yīng)激性高血糖密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

應(yīng)激性高血糖與剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的關(guān)系的研究較少，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染影響混雜因素較多，可能存在較大偏倚，本研究采用PSM對伴有應(yīng)激性高血糖剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦與不伴有應(yīng)激性高血糖剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦進(jìn)行1∶1匹配，減少其他混雜因素偏倚[10]，對比伴有應(yīng)激性高血糖對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率、住院時(shí)間與產(chǎn)褥感染治愈時(shí)間的影響，結(jié)果伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率顯著高于不伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦，表明應(yīng)激性高血糖與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率密切相關(guān)，究其原因可能與患者手術(shù)時(shí)去甲腎上腺素與腎上腺素升高及產(chǎn)生胰島素抵抗等因素有關(guān)[11]，而去甲腎上腺素與腎上腺素升高，促使糖元分解與糖異生加速，而血糖水平升高，給予術(shù)后血糖控制，能夠顯著降低感染并發(fā)癥[12]。本研究還表明，伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染愈合時(shí)間與住院時(shí)間顯著長于不伴有應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染者，表明應(yīng)激性高血糖不僅增加剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率，還提示同樣的治療手段，伴應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染治療效果也較不伴應(yīng)激性高血糖產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染愈合時(shí)間較長，治療效果較差，究其原因可能與過高血糖水平能夠引起機(jī)體細(xì)胞功能受損，水與電解質(zhì)失衡，增加感染機(jī)會(huì)，感染程度加重，預(yù)后受到影響[13-14]。

綜上所述，應(yīng)激性高血糖是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)因素之一，不僅增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生率，而且還延長產(chǎn)褥感染治愈時(shí)間，影響產(chǎn)褥感染治療的效果與預(yù)后。本研究觀察病例數(shù)較少，回顧性研究對結(jié)果影響較大，存在較大的誤差等局限，研究結(jié)論可靠性有待于前瞻性多中心大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。