樓 妍，袁 軍,2,3*，付彤飛，許繼瑩

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430060) 2.湖北省中醫(yī)院腎病科(湖北 武漢 430061) 3.湖北省中醫(yī)藥研究院腎病研究所(湖北 武漢 430060)

肝纖維化是慢性肝病向肝硬化、肝癌發(fā)展的重要一環(huán)，其中由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)復(fù)制損傷肝臟所致的肝纖維化占據(jù)重要地位[1]，及早地干預(yù)能夠逆轉(zhuǎn)肝纖維化[2]。恩替卡韋(ETV)作為鳥嘌呤核苷類似物，通過抑制HBV的復(fù)制發(fā)揮作用，且在當(dāng)前抗病毒藥物中療效最高[3]，是現(xiàn)今治療乙型肝炎的新一代臨床藥物，但核苷酸類似物耐藥及停藥后的復(fù)發(fā)問題仍值得關(guān)注。中藥制劑安絡(luò)化纖丸已在慢性乙型肝炎肝纖維化治療中取得較好的效果，其主要藥物組成包括地龍、水蛭、三七、地黃等，集健脾養(yǎng)肝、化纖通絡(luò)、緩解肝纖維化、改善肝臟彈性度等作用于一體，多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用。目前，大量臨床數(shù)據(jù)提示安絡(luò)化纖丸聯(lián)用ETV在治療慢性乙型肝炎肝纖維化中取得了顯著療效，但缺乏更多的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)，由此本文將遵照循證醫(yī)學(xué)方法，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)做評(píng)價(jià)和Meta分析，客觀驗(yàn)證其有效性與安全性，以期為臨床應(yīng)用及后續(xù)科研提供支持。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的安絡(luò)化纖丸聯(lián)合ETV治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT。

1.1.2 研究對(duì)象 慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合已發(fā)表的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組聯(lián)用安絡(luò)化纖丸與ETV，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用ETV。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物研究或非RCT;②除干預(yù)措施外，觀察組或?qū)φ战M加用不同治療方法;③采取試驗(yàn)前后對(duì)照或無對(duì)照組;④患者另有其他嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎器官功能障礙或其他肝炎病毒等;⑤重復(fù)發(fā)表以及數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、或缺失而不能獲取充分統(tǒng)計(jì)結(jié)果的文獻(xiàn)。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo) 血清透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA)、層粘連蛋白(laminin,LN)、Ⅲ型前膠原(procollagentype Ⅲ,PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(collagenasetype Ⅳ,Ⅳ-C)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferase，ALT)、血清總膽紅素(Totalbilirubin，TBIL)、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)和發(fā)表偏倚。

1.2文獻(xiàn)檢索檢索知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wan Fang Data)、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、PubMed、Embase及The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2021年4月的所有相關(guān)文獻(xiàn)?；赑ICOS原則，檢索主題關(guān)鍵詞“P(population)：肝硬化、肝纖維化”“I(intervention)：安絡(luò)化纖丸+恩替卡韋”“C(comparison)：恩替卡韋”“0(outcome)：病毒抑制指標(biāo)與肝纖維化指標(biāo)”“S(study)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。根據(jù)不同中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果進(jìn)一步行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞，篇名聯(lián)合全文綜合檢索以確保此次檢索的全面性和系統(tǒng)性。

1.3文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，2名研究者分別提取數(shù)據(jù)以評(píng)估納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。如遇分歧，則與第3名研究人員討論決定。提取的資料包括文獻(xiàn)的一般特征和干預(yù)措施、治療過程、結(jié)局指標(biāo)和不良反應(yīng)等。評(píng)估主要從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他導(dǎo)致偏倚的原因等方面進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5.4版軟件整理和分析數(shù)據(jù)，連續(xù)性變量應(yīng)用均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行分析，二分類變量應(yīng)用比值比(OR)及其95%CI進(jìn)行分析。研究數(shù)據(jù)間檢驗(yàn)是否存在異質(zhì)性，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.10,I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型;反之(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。設(shè)定Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，倒漏斗圖用于把握潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)相關(guān)檢索詞檢索共得到文獻(xiàn)241篇，重復(fù)文獻(xiàn)剔除后剩余172篇，瀏覽文題和摘要初步篩選97篇，閱讀摘要和全文二次篩選后31篇。按照排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入RCT 25篇[6-30]做Meta分析，如圖1。納入25篇文獻(xiàn)中共記錄慢性乙型肝炎患者2 507例，其中觀察組1 277例，對(duì)照組1 229例，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1

2.2評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量所有25項(xiàng)研究[6-30]都采取隨機(jī)分組，其中10篇[6-9,14-18,23]文獻(xiàn)提及隨機(jī)數(shù)字分配法，3篇[10,19,29]文獻(xiàn)所描述的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法存在錯(cuò)誤；25項(xiàng)研究都未采取分配隱藏機(jī)制和盲法；1篇[27]文獻(xiàn)涉及的結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)納入不夠嚴(yán)謹(jǐn)；25項(xiàng)研究都無因選擇性報(bào)道所致的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；本次分析所納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖2所示。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 HA 24篇[6-18,20-30]文獻(xiàn)對(duì)治療前后HA水平變化進(jìn)行描述，其中1篇[27]文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有誤而剔除使用余下23組數(shù)據(jù)繼續(xù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)存在,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組HA水平低于對(duì)照組[MD=-60.96，95%CI=-71.91～-50.02，Z=10.92(P<0.0000 1)],見圖3。

圖3 HA水平的Meta分析森林圖

2.3.2 LN 24篇[6-18,20-30]文獻(xiàn)對(duì)治療前后LN水平變化進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)存在,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組LN水平低于對(duì)照組[MD=-50.37，95%CI=-60.74～-40.01，Z=9.52(P<0.000 01)]，見圖4。

圖4 LN水平的Meta分析森林圖

2.3.3 PC-III 22篇[6-18,20,23-30]文獻(xiàn)對(duì)治療前后PC-III水平變化進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)存在,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組PC-III水平低于對(duì)照組[MD=-47.57，95%CI=-57.07～-38.07，Z=9.81(P<0.000 01)]，見圖5。

圖5 PC-III水平的Meta分析森林圖

2.3.4 IV-C 21篇[6-7,9-11,14-30]文獻(xiàn)對(duì)治療前后IV-C水平變化進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)存在，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組IV-C水平低于對(duì)照組[MD=-50.37，95%CI=-60.74～-40.01，Z=9.52(P<0.000 01)]，見圖6。

圖6 IV-C水平的Meta分析森林圖

2.3.5 AST 12篇[7,9,11,14-15,17-19,21-22,25,27]文獻(xiàn)介紹了治療前后AST值的變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)存在,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組的AST水平低于對(duì)照組[MD=-22.10，95%CI=-31.75～-12.45，Z=4.49(P<0.000 01)]，見圖7。

圖7 AST水平的Meta分析森林圖

2.3.6 ALT 21篇[6-9,11-15,17-19,21-29]文獻(xiàn)介紹了治療前后ALT值的變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)存在,采取隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組ALT水平低于對(duì)照組[MD=-16.65，95%CI=-22.75～-10.54，Z=5.34(P<0.000 01)]，見圖8。

圖8 ALT水平的Meta分析森林圖

2.3.7 TBIL 13篇[6-9,14,17-18,22-24,26,28]文獻(xiàn)介紹了治療前后TBIL值的變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)存在,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組TBIL水平低于對(duì)照組[MD=-6.20，95%CI=-8.52～-3.88，Z=5.23(P<0.000 01)]，見圖9。

圖9 TBIL水平的Meta分析森林圖

2.3.8 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率 12篇[8,13-15,17-18,23,26,28-30]文獻(xiàn)對(duì)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行描述，因統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)未見于各項(xiàng)研究間,故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組[MD=2.33，95%CI=1.67～3.26，Z=4.98(P<0.000 01)]，見圖10。

圖10 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率的Meta分析森林圖

2.3.9 HBeAg轉(zhuǎn)陰率 7篇[8,14,17-18,21,23,28]文獻(xiàn)對(duì)HBeAg轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.66，I2=0%)不存在,故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果：觀察組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組[MD=1.83，95%CI=1.44～2.33，Z=4.93(P<0.000 01)]，見圖11。

圖11 HBeAg轉(zhuǎn)陰率的Meta分析森林圖

2.4不良反應(yīng)本次有10篇[7-8,12,15-19,23,29]文獻(xiàn)對(duì)不良反應(yīng)及相關(guān)內(nèi)容做了說明，其中說明了具體情況的有3篇：研究報(bào)道觀察組存在2例輕微腹瀉表現(xiàn)，未予特殊處理，續(xù)前治療癥狀緩解[7]；研究報(bào)道觀察組有3例腹瀉、1例ALT、1例排便次數(shù)增多，對(duì)照組有2例腹瀉[15]。對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.637，P=0.425)；研究報(bào)道[29]觀察組有1例表現(xiàn)為經(jīng)量增多，2例輕微腹瀉，同樣未給予特殊治療，繼續(xù)用藥后均緩解。6篇[8,12,16-19]提到觀察組和對(duì)照組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；1篇[23]僅觀察組無不良反應(yīng)的發(fā)生；余下15篇RCT均未涉及不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。

2.5發(fā)表偏倚如圖可見，兩幅倒漏斗圖并非完全對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚存在的可能，其原因可以考慮與文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低、各研究樣本量小、實(shí)施療程長(zhǎng)短、陽(yáng)性結(jié)果發(fā)表更容易等有關(guān)，見圖12、圖13。

圖12 HA發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

圖13 IV-C發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

3 討論

肝纖維化貫穿于慢性乙型肝炎的基本臨床過程，其病理機(jī)制[31]核心為HBV活動(dòng)性復(fù)制，通過活化肝星狀細(xì)胞(HSC)這一中心環(huán)節(jié)，使HSC向肌成纖維細(xì)胞(MFB)轉(zhuǎn)變，隨之分泌出細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)。ECM主要由I型膠原構(gòu)成，它的異常沉積與重新分布能影響肝臟功能及結(jié)構(gòu)。同時(shí)隨著HBV的復(fù)制，多種刺激因子釋放對(duì)肝實(shí)質(zhì)造成損害，纖維化不斷向前發(fā)展。ETV屬核苷類似物[4]，多采取口服給藥，易于使用且副作用少，為當(dāng)前臨床上治療乙型肝炎肝纖維化的首推藥物。ETV通過抑制HBV聚合酶與逆轉(zhuǎn)錄酶，達(dá)到組織HBV-DNA裝配及延伸的目的[32]，從根源阻斷病毒的復(fù)制，為實(shí)現(xiàn)纖維化逆轉(zhuǎn)提供可能。核苷類似物停藥后往往會(huì)復(fù)發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致病毒突變和耐藥性。相對(duì)于同類型的阿德福偉、拉米夫定等核苷類似物，ETV雖降低了病毒突變的發(fā)生率，且耐藥率最低，但其突變所導(dǎo)致的復(fù)雜性更高[33]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化應(yīng)歸為“脅痛”“肝著”“肝痹”[34]等范疇，現(xiàn)代學(xué)者[35]多考慮為濕熱邪毒損害正氣，日久導(dǎo)致肝郁脾虛，毒瘀氣血搏結(jié)于內(nèi)，經(jīng)絡(luò)不通而損傷肝腎。應(yīng)將解毒活血、消瘀散結(jié)、扶助正氣作為治療之本，抑制和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，修復(fù)肝臟細(xì)胞。傳統(tǒng)中草藥包含不同成分，通過其多種途徑、多個(gè)目標(biāo)靶點(diǎn)的作用優(yōu)勢(shì)，在繁雜的肝纖維化病理面前，能發(fā)揮更全面、更優(yōu)良的治療效果。安絡(luò)化纖丸依據(jù)肝纖維化“正虛血瘀、瘀滯肝絡(luò)”的特點(diǎn)，按照“疏纖逐瘀”的治則組方，全方由地黃、水蛭、地龍、三七、瓦楞子、牛黃、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉、僵蠶、郁金、白術(shù)、牡丹皮、大黃、生麥芽組成[36]。地龍可清解熱邪，通經(jīng)活絡(luò)。水蛭能破血通經(jīng)、散瘀消癥。藥理研究發(fā)現(xiàn)[37]地龍與水蛭能組織HSC活化胞漿游離鈣的升高，發(fā)揮抗纖作用。三七活血止痛，化瘀止血，并有補(bǔ)虛健體的功效。三七總皂苷(PNS)為三七有效藥理成分之一，不僅能減少纖維膠原蛋白的產(chǎn)生，同樣能抑制HSC活化，降低肝纖維化病理分級(jí)[38]。牛黃可解毒清熱；地黃扶助正氣、滋陰益精養(yǎng)血。全方合用，可起涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)、養(yǎng)肝健脾之效用。另有研究[39]已證實(shí)，安絡(luò)化纖丸能通過降低肝組織勻漿TIMP-1(TIMP-1能抑制ECM降解酶MMPs活性)水平，來降低血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平及抑制HSC激活[40]，發(fā)揮對(duì)CCl4所誘導(dǎo)肝纖維化白鼠的抗纖維化作用。同時(shí)安絡(luò)化纖丸聯(lián)合ETV可以更有效減輕慢性乙肝肝纖維化患者肝小葉內(nèi)及肝組織匯管區(qū)的炎性反應(yīng)，軟化肝內(nèi)纖維組織[41]，改善肝臟彈性測(cè)量值[36]。因此現(xiàn)代醫(yī)家已有共識(shí)，乙肝肝纖維化抗病毒藥物治療的同時(shí)，佐以扶正補(bǔ)虛之中藥，可有效提高治愈率、減少不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)可能。

本次Meta分析結(jié)果得出，與對(duì)照組單獨(dú)使用ETV相比，安絡(luò)化纖丸聯(lián)用ETV能降低患者肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C水平、降低血清AST、ALT、TBIL水平，提高HBV-DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率，表明聯(lián)合用藥在改善肝纖維化和肝功能上具有優(yōu)勢(shì)，不僅抑制了HBV的復(fù)制，且最終獲得的綜合治療效果優(yōu)于單用ETV。同時(shí)本研究也存在一定局限性：所納入的24項(xiàng)RCT方法學(xué)質(zhì)量不高，大多未描述產(chǎn)生隨機(jī)序列的具體方法、是否實(shí)施分配隱藏、是否雙盲等內(nèi)容。24篇文獻(xiàn)中僅有10篇文獻(xiàn)對(duì)不良反應(yīng)及相關(guān)內(nèi)容作出說明，其中3篇報(bào)道了具體不良反應(yīng)；6篇提及觀察組與對(duì)照組均未顯現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；1篇僅提及觀察組病患無不良反應(yīng)的發(fā)生；余下15篇RCT均未涉及不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。納入的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)存在異質(zhì)性，考慮可能與各研究間患者疾病嚴(yán)重程度、干預(yù)措施應(yīng)用頻次、療程等不一致有關(guān)。因此，建議后續(xù)研究可納入更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)完善補(bǔ)充，以期為臨床應(yīng)用和科研作出指導(dǎo)。