康穎穎，鄭韶，周彪

(洛陽市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471000)

肺癌開胸手術(shù)因疼痛刺激較大，患者應(yīng)激反應(yīng)較重，且術(shù)中大量使用麻醉藥物與阿片類鎮(zhèn)痛藥物會(huì)誘發(fā)不良反應(yīng)，如呼吸抑制、蘇醒時(shí)間延遲等[1]。目前，胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯是臨床中常用的鎮(zhèn)痛方法[2]。但有研究顯示，上述兩種方法可使患者術(shù)后肺功能受損[3]。另有研究指出，開胸手術(shù)為侵入性操作，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，控制炎癥反應(yīng)對減少并發(fā)癥發(fā)生與改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。目前，臨床研究多圍繞胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對肺功能的影響，但二者對肺癌開胸手術(shù)患者炎癥反應(yīng)影響的研究較少?；诖?，本研究選取68例接受開胸手術(shù)的肺癌患者作為研究對象，旨在探討胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯對肺癌開胸手術(shù)患者肺功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年12月于洛陽市中心醫(yī)院接受開胸手術(shù)的68例肺癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B兩組，每組34例。A組男22例，女12例；年齡40～57歲，平均(49.33±8.42)歲；TNM分期Ⅰ期26例、Ⅱ期8例。B組男24例，女10例；年齡39～57歲，平均(48.88±8.22)歲；TNM分期Ⅰ期28例、Ⅱ期6例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為肺癌；②具備開胸手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏；②腎上腺功能異常；③患有精神疾病；④嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常。

1.3 麻醉方法

1.3.1A組 (1)開放靜脈通道，接受常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。(2)麻醉醫(yī)生行T5～6硬膜外穿刺，置管后患者平躺，硬膜外注入利多卡因(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065388)3 mL，5 min后分兩次注入鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，注冊證號H20140763)10 mL。(3)麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198)0.5 μg·kg-1，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg·kg-1，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.3 mg·kg-1，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)。誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管。(4)術(shù)中維持麻醉：瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198)0.15～0.2 μg·kg-1，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281)5～6 mg·kg-1。(5)術(shù)畢停藥，待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 ng·kg-1、布托啡諾4 mg加生理鹽水100 mL)鎮(zhèn)痛。

1.3.2B組 (1)開放靜脈通道，接受常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。(2)于患者T5棘突下緣旁開3 cm作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行穿刺，進(jìn)入椎旁間隙后置入硬膜外導(dǎo)管，注入20 mL羅哌卡因，向頭側(cè)置入導(dǎo)管2 cm。(3)～(5)同1.3.1。

1.4 觀察指標(biāo)(1)肺功能。于術(shù)前1 d及術(shù)后6、12、24、48 h檢測患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second,forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)。(2)炎癥水平。于麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后30 min、術(shù)后6 h采集患者頸內(nèi)靜脈血8 mL，離心。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin，IL-6)和白細(xì)胞介素-10(interleukin，IL-10)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。惡心嘔吐、低血壓、尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1 炎癥水平兩組術(shù)畢、術(shù)后30 min、術(shù)后6 h IL-6、IL-10水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)畢IL-6水平低于術(shù)后30 min(P<0.05)；兩組術(shù)畢IL-10水平低于術(shù)后30 min(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者IL-6、IL-10水平比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)變化情況兩組術(shù)前1 d的FVC%、FEV1%、FEV1/FVC高于術(shù)后6、12、24、48 h(P<0.05)；術(shù)后12、24、48 h時(shí)A組FVC%、FEV1%指標(biāo)低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況A組并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，引起炎癥細(xì)胞因子的釋放，疼痛刺激人體神經(jīng)，患者可出現(xiàn)應(yīng)激，引起全身炎癥反應(yīng)，影響預(yù)后[5-6]。研究指出，IL-6和IL-10屬于促炎因子，是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中最為敏感的標(biāo)志物，其水平升高與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后IL-6、IL-10水平均升高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明開胸手術(shù)可引發(fā)患者體內(nèi)炎癥因子釋放。胸段硬膜外阻滯是傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式，但此麻醉方法直接抑制心臟交感神經(jīng)，易在圍手術(shù)期誘發(fā)心動(dòng)過緩及低血壓等。且上胸段硬膜外阻滯穿刺操作難度大，對操作者技術(shù)要求較高[9]。胸椎旁阻滯通過將麻醉藥物注入胸椎旁間隙達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[10]。有研究指出，胸椎旁阻滯成功率高，既可視化解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，又能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，可謂一舉兩得[11]。

開胸手術(shù)后患者可出現(xiàn)呼吸功能受損，通氣效率降低，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者肺功能均受到不同程度的損傷，但B組患者的術(shù)后肺功能恢復(fù)情況優(yōu)于A組。分析原因，胸段硬膜外阻滯易導(dǎo)致胸交感神經(jīng)阻滯，影響肋間肌與膈肌組織功能，進(jìn)而影響患者呼吸儲(chǔ)備功能，導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能無法在短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)[12]。胸椎旁阻滯不僅麻醉位點(diǎn)準(zhǔn)確，且不會(huì)影響患者正常生理功能，有利患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。另外，胸椎旁阻滯只產(chǎn)生一側(cè)胸壁阻滯效果，阻滯范圍小，對機(jī)體影響較小，血管擴(kuò)張程度較胸段硬膜阻滯輕[13]。

綜上所述， 肺癌患者經(jīng)胸椎旁阻滯或胸段硬膜外阻滯后接受開胸手術(shù)均可出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，但胸椎旁阻滯對患者肺功能損傷較輕，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，利于預(yù)后。