鄭林標(biāo)

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州510095）

腰痛（Low Back Pain,LBP）是臨床常見的一種疼痛性疾病，主要表現(xiàn)出腰部疼痛、肌肉緊張或僵硬等癥狀，可伴有腿部疼痛和不適[1]。LBP可發(fā)生于任何年齡段，研究表明一生經(jīng)歷過LBP的人數(shù)比例為65%～80%。LBP發(fā)病原因眾多，包括肌筋膜疼痛、小關(guān)節(jié)疼痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、椎間盤源性疼痛、椎管狹窄等[2]，甚至85%的疼痛是非特異性的，致病原因并不確切[3]。在全球范圍內(nèi)，隨著人們生活習(xí)慣的改變及人口老齡化加劇，LBP導(dǎo)致殘疾人數(shù)不斷增加，LBP已成為全世界殘疾的主要原因[4]，嚴(yán)重威脅著人們的健康。急性LBP在1年內(nèi)轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)或慢性LBP比率高達(dá)35%～75%[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)13%成年人中患有慢性腰痛（CLBP），其中1/3伴有中度至重度慢性疼痛[6]，而疼痛會(huì)直接影響患者的功能活動(dòng)。因此，改善患者疼痛和功能是CLBP臨床治療的主要目標(biāo)，當(dāng)前的主要方法包括阿片類及非甾體抗炎藥等藥物治療，非藥物治療及手術(shù)治療，但非藥物性治療仍是CLBP的一線治療[7]。

腰痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰脊痛、腰痹”范疇，腰為腎之府，腎氣虛則腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，腎虛則氣血推動(dòng)無力，停滯不前而瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，因此中醫(yī)認(rèn)為腰痛多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)非藥物療法之一，擁有幾千年歷史，可通過對(duì)患者疼痛部位和特定穴位進(jìn)行施壓刺激，舒筋活絡(luò)，調(diào)暢氣血，改善肌肉骨骼疼痛和功能[8]。電針是在針刺基礎(chǔ)上結(jié)合電流刺激以增強(qiáng)療效的治療方法。在肌肉骨骼疼痛性疾病的臨床治療中，電針常常與推拿聯(lián)合使用，且二者聯(lián)合比單獨(dú)治療的臨床效果更佳[9]。電針已被證實(shí)能有效改善CLBP疼痛癥狀和功能障礙，但推拿對(duì)CLBP的臨床效果并不明確，二者聯(lián)合治療對(duì)CLBP療效的報(bào)道仍較少。本研究對(duì)比電針聯(lián)合推拿治療CLBP的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月～2021年1月在廣東省第二中醫(yī)院就診的腰痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，不限性別，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2；（2）符合《最新腰腿疼診斷治療學(xué)》[10]中CLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)，肋緣以下和臀下皺襞以上疼痛，或伴有膝關(guān)節(jié)以上的腿后外部疼痛，且疼痛時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上；（3）疼痛數(shù)字評(píng)分（Numerical Rating Scale,NRS）≥3分；（4）自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有脊柱骨折或手術(shù)史，或脊柱癌癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、感染患者；（2）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變，或嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（3）近4周內(nèi)接受過可能會(huì)影響本研究結(jié)果的藥物或非藥物治療患者；（4）妊娠或哺乳期女性，暈針患者；（5）精神類疾病患者。本研究共招募到61例符合CLBP診斷的患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，其中1例有手術(shù)史被排除在外，最后共有60例患者納入本研究。通過EXCEL產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者按照1:1比例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=30） 對(duì)照組（n=30）年齡（歲）男/女（例）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）病程（月）42.83±11.58 17/13 164.20±5.21 62.70±6.77 23.20±1.60 13.73±7.29 43.13±11.60 16/14 164.00±6.58 60.13±7.82 22.29±1.90 10.70±4.99

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組電針治療結(jié)束后予以推拿治療，對(duì)照組則予以單獨(dú)電針治療。電針：選穴雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞。囑患者俯臥于治療床上，先用75%醫(yī)用酒精對(duì)患者腰部皮膚進(jìn)行消毒，選穴定位，再選用75 mm×0.35 mm的一次性無菌針灸針，采用指切進(jìn)針法，快速垂直進(jìn)針至患者有“得氣”感（針刺深度約1.5 cm）。以同側(cè)腎俞和大腸俞連成一對(duì)，接于脈沖針灸治療儀（型號(hào)KWD-808-I，蘇械注準(zhǔn)20152261330），左右各一對(duì)，設(shè)置為低頻（5 Hz）、連續(xù)波，根據(jù)患者的最大耐受程度選擇電流強(qiáng)度。為促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，連接好電針后，用TDP燈置于患者腰部正上方，調(diào)整為合適高度持續(xù)照射，使患者局部皮膚微微發(fā)紅，以增加溫通經(jīng)脈、活血止痛的效果。每次20 min，每周2次，連續(xù)2周。推拿治療：定位診斷法。首先根據(jù)癥狀初步判定病位節(jié)段；然后根據(jù)查體驗(yàn)證病變節(jié)段，并進(jìn)行鑒別診斷，如單腿下蹲，彎腰拾物；最后根據(jù)腰椎X線片找出病因，如根據(jù)腰椎X線片找出力線變化支點(diǎn)。推拿治療前先對(duì)腰椎病變部位進(jìn)行定位，再采用法、揉法及拍打放松患者腰部肌肉，搖腿揉腰法，再對(duì)筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行彈撥，并對(duì)關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳等穴位及腰部痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按。最后配合腰椎正骨手法，包括壓墊沖壓法和仰臥牽引拔伸法糾正病位椎關(guān)節(jié)前后錯(cuò)位；坐式旋扳、側(cè)臥搖按法糾正椎體的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。每次20 min，每周2次，連續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究以疼痛數(shù)字評(píng)分和功能障礙評(píng)分為主要結(jié)局指標(biāo)，而治療有效率為次要結(jié)局指標(biāo)。治療前后對(duì)患者疼痛數(shù)字和功能障礙進(jìn)行量表評(píng)估，在治療結(jié)束時(shí)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定。疼痛：采用疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）[11]對(duì)患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，0分代表無疼痛，10分代表劇痛，患者根據(jù)自己疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字進(jìn)行評(píng)分。功能障礙：采用功能障礙評(píng)分（Oswestry Disability Index,ODI）[12]對(duì)患者治療前后的功能受限程度進(jìn)行評(píng)估。該量表包含10個(gè)與日常生活活動(dòng)相關(guān)的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)不同受限程度分為0～5分，總分為50分，然后將總分轉(zhuǎn)換為百分比，計(jì)算公式為：總分/50×100%，數(shù)值越大代表腰椎功能障礙越嚴(yán)重。療效評(píng)定：治療結(jié)束后根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定，腰部疼痛及壓痛基本消失，局部無明顯壓痛，功能基本恢復(fù)正常為顯效；腰痛較治療前明顯減輕，局部壓痛較輕，功能明顯改善但仍有輕度受限為有效；治療后腰部疼痛及功能障礙加重或改善不明顯為無效。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于計(jì)量資料，先檢驗(yàn)其是否符合正態(tài)分布，如符合正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)組間差異進(jìn)行比較，如不符合時(shí)則選用兩樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)量資料治療前后組內(nèi)比較則根據(jù)是否符合正態(tài)分布，以（±s）表示，分別采用兩相關(guān)樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料以%表示，則采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)則表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS評(píng)分比較 兩組治療前NRS評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）；與治療前相比，治療2周后兩組NRS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后實(shí)驗(yàn)組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P=0.04），實(shí)驗(yàn)組治療后NRS評(píng)分改善程度明顯大于對(duì)照組（P=0.011）。見表2。

表2 兩組NRS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組NRS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 差值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 5.67±1.54 5.80±1.40 1.93±1.26*#2.63±1.33*3.73±0.87#3.17±0.79

2.2 兩組ODI評(píng)分比較 治療后兩組ODI評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.01）；治療后實(shí)驗(yàn)組ODI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組治療后ODI評(píng)分改善程度明顯大于對(duì)照組（P=0.009）。見表3。

表3 兩組ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 差值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組30 30 41.63±10.37 44.60±10.17 16.00±6.83*#25.00±7.86*25.63±9.35#19.60±7.78

2.3 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.46，P=0.015）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

CLBP已經(jīng)成為世界性的公共衛(wèi)生問題，產(chǎn)生的疼痛及功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者對(duì)康復(fù)功能鍛煉及日常活動(dòng)的非理性恐懼，甚至引起緊張、焦慮、抑郁等消極情緒，這也是導(dǎo)致患者曠工、暫時(shí)或持續(xù)喪失工作能力的重要原因[14]。改善CLBP患者疼痛及功能是治療的重點(diǎn)，腰背部肌肉力量和耐力變化引起的肌肉張力增加、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、姿勢(shì)變化及肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的激活，都是引起疼痛和功能障礙的根源[15]。

CLBP的中醫(yī)病機(jī)以腎虛為本，氣血瘀滯為標(biāo)[16]?！吨T病源候論》曰：“勞傷腎氣，經(jīng)絡(luò)既虛……腎虛受于風(fēng)邪，風(fēng)邪停積于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵簦枚簧?，故久腰痛……”，腎氣不足，外邪乘虛而入，發(fā)為腰痛。中醫(yī)學(xué)在LBP的治療中應(yīng)用普遍，包括針灸、推拿及中藥外用等[17]。針刺具有舒筋活血、通絡(luò)止痛的功效，是中醫(yī)治療急慢性疼痛的主要方法之一。它可以通過抑制脊髓背角神經(jīng)，增加血清素和兒茶酚胺等阿片類物質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛、放松肌肉、抗炎和抗抑郁的作用[18]。電針是在針灸基礎(chǔ)上結(jié)合電流刺激，有經(jīng)絡(luò)穴位和電刺激的雙重作用，從而增強(qiáng)改善疼痛的效果[19]。有研究表明針刺可調(diào)整腰部肌肉力量，平衡腰部兩側(cè)肌肉的張力，并能松解緊張的腰部肌肉，提高腰部核心肌群的穩(wěn)定性，從而有效減輕CLBP患者的疼痛，改善活動(dòng)能力[20]。腰痛病位在腰，涉及足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、督脈等經(jīng)脈。本研究選用膀胱經(jīng)穴位腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞，以補(bǔ)腎活血、化瘀止痛，從而達(dá)至標(biāo)本兼治的目的。同時(shí)，推拿也是中醫(yī)治療慢性肌肉骨骼疼痛的重要方法之一，包括按摩、理筋、正骨等多種手法。理筋正骨手法可通絡(luò)止痛、活血化瘀，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其可放松肌肉及軟組織，改善肌力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)血清中單胺類物質(zhì)、P物質(zhì)、β內(nèi)啡肽的釋放，減輕局部炎癥和增加外周鎮(zhèn)痛[21]，而且還能通過調(diào)整肌肉平衡和糾正骨錯(cuò)位，調(diào)整腰骶角、腰椎前凸角，從而達(dá)到骨正筋柔，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性的效果[22]。然而近期一項(xiàng)國外研究表明，手法治療對(duì)改善CLBP患者的疼痛、活動(dòng)受限的效果并不明顯[23]。這可能是國內(nèi)中醫(yī)理筋正骨手法與國外手法的差異導(dǎo)致了結(jié)果的不一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用電針聯(lián)合推拿治療和單純電針治療均能有效減輕CLBP患者的疼痛，降低ODI評(píng)分，且電針聯(lián)合推拿治療降低NRS和ODI評(píng)分的效果比單純電針治療更明顯。ODI是用于急性、亞急性或慢性腰痛患者疼痛相關(guān)功能障礙的常用評(píng)估方法，從生活自理能力、搬物、步行、坐、站、睡覺、性生活、社交生活和旅行等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，且ODI是評(píng)估LBP患者受疼痛影響的一個(gè)核心指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高說明其受疾病影響越嚴(yán)重[24]。研究結(jié)果說明電針結(jié)合推拿治療對(duì)改善CLBP疼痛和功能障礙的短期效果更佳，一方面可能是電針和推拿治療均具有改善CLBP疼痛和功能的作用，電針和推拿聯(lián)合使用時(shí)，可使療效增加；另一方面可能是電針治療時(shí)，通過放松肌肉，促進(jìn)鎮(zhèn)痛因子的釋放等以緩解疼痛，患者疼痛減輕后，功能障礙得到相應(yīng)改善，從而增加活動(dòng)能力。然而單純電針治療并不能糾正錯(cuò)位的腰椎小關(guān)節(jié)及LBP患者椎旁肌肉的不對(duì)稱狀態(tài)，配合推拿手法可對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行復(fù)位，調(diào)整腰椎兩側(cè)肌肉平衡，提高對(duì)疼痛及功能的改善作用。同時(shí)，這也是電針聯(lián)合推拿治療CLBP總有效率更高的原因。然而，CLBP是一個(gè)發(fā)病原因復(fù)雜、持續(xù)時(shí)間較長的疾病，盡管電針結(jié)合推拿短期治療總有效率達(dá)93.33%，但顯效率才50.00%，單純電針治療時(shí)僅為20.00%，且該病報(bào)道的復(fù)發(fā)率高。因此，為獲得更好的臨床療效，治療的療程可能需要更長，在以后的研究中需增加隨訪時(shí)間，并觀察對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，以便更加明確電針結(jié)合推拿治療對(duì)CLBP的臨床療效。綜上所述，電針結(jié)合推拿治療對(duì)CLBP患者疼痛和功能障礙短期改善效果優(yōu)于單純電針治療，總有效率更高，值得臨床推廣。