何敬爽， 劉琴， 老膺榮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)，廣東廣州 510120）

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源及檢索方式檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed以及Embase中探討疾病發(fā)病或體質(zhì)分類與五運(yùn)六氣素體特點(diǎn)的臨床觀察性研究，檢索時(shí)限為各庫建庫時(shí)間至2021年4月。中文檢索詞采用“五運(yùn)六氣”“運(yùn)氣理論”“運(yùn)氣學(xué)說”，英文檢索詞采用“yun-qitheory”“five movements and six qi”“fivecircuit phasesand six climatic factors”。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入的文獻(xiàn)符合以下要求：①為探討疾病發(fā)病或體質(zhì)分類與五運(yùn)六氣素體特點(diǎn)的臨床觀察性研究，前瞻性或回顧性的研究均可納入；②觀察對象包括患者群體、健康人群。排除以下文獻(xiàn)：①臨床試驗(yàn)性研究；②中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)研究、流派學(xué)術(shù)思想研究；③醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；④基于氣象數(shù)據(jù)的運(yùn)氣模型構(gòu)建；⑤非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域（如哲學(xué)）的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)資料的提取采用內(nèi)容分析法對所有文獻(xiàn)提取運(yùn)氣研究要素。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)的一般情況（標(biāo)題、發(fā)表年份、作者、研究病種）和五運(yùn)六氣研究要素信息。五運(yùn)六氣研究要素信息包括運(yùn)氣周期研究時(shí)長、研究病例來源地區(qū)、運(yùn)氣交司日、不同時(shí)期的運(yùn)氣特征（受孕日期、胎孕期、出生日期、發(fā)病日期、就診∕入院日期、死亡日期）、單運(yùn)氣因素分析（歲運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)、主氣、客氣、司天之氣、在泉之氣、客主加臨）以及綜合運(yùn)氣因素分析（歲運(yùn)-司天-在泉、運(yùn)氣相合、五運(yùn)三紀(jì)）。同時(shí)對文獻(xiàn)的計(jì)量學(xué)信息進(jìn)行收集分析。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，以描述性分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果按照上述檢索條件共檢索得到題錄6 481條，經(jīng)閱讀摘要及全文后，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)186篇，其中英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)185篇，碩、博士學(xué)位論文80篇。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)的篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.2 發(fā)表年份圖2顯示，五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)在2011年以后的發(fā)文量呈波動(dòng)上升，至2019年發(fā)文量達(dá)到頂峰，有34篇，2020年發(fā)文量呈現(xiàn)回落態(tài)勢。

圖2 186篇五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)的發(fā)表年份Figure 2 Publication years of 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.3 研究對象相關(guān)特征

殷桃最紅時(shí)也曾和一線明星并駕齊驅(qū)，看過《歷史的天空》的人都為殷桃的演技折服，但漸漸的，聲音卻遠(yuǎn)離娛樂圈。隨著最近多部劇的熱播，這位中生代實(shí)力女演員一路披荊斬棘，神秘，卻仍少女氣。

2.3.1 疾病種類將五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)（以下簡稱“文獻(xiàn)”）涉及的疾病種類按照內(nèi)、外、婦、兒各科疾病以及疫病進(jìn)行分類，內(nèi)科疾病部分參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（新世紀(jì)第3版）的分類方法[2]。186篇文獻(xiàn)共涉及疾病77種，以內(nèi)科疾病為主；病種出現(xiàn)頻次合計(jì)為278次。單病種居前3位的為高血壓、冠心病、卒中。五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)涉及疾病種類見表1。表1中“肺臟疾病”指部分研究將多種肺系疾病按五臟病標(biāo)準(zhǔn)劃分為肺臟疾病，并以此為基本單位展開研究；“心臟疾病”“脾臟疾病”“肝臟疾病”“腎臟疾病”的歸類同理。

2.3.2 病例來源地區(qū)186篇文獻(xiàn)報(bào)告了病例來源地區(qū)，涉及國內(nèi)外。其中，病例來源于國內(nèi)的共有183篇，包括20個(gè)省級行政區(qū)、七大地理分區(qū)。其中對于北京地區(qū)的病例研究最多，共57篇，占186篇文獻(xiàn)的30.6%；病例來源于廣東、吉林、江蘇、山東的文獻(xiàn)分別有37篇（19.9%）、19篇（10.2%）、18篇（9.7%）、18篇（9.7%）。有3篇文獻(xiàn)的病例來源于國外。在研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)中，只有31篇（16.7%）文獻(xiàn)對病例來源地區(qū)進(jìn)行限定，規(guī)定納入長期生活在本地區(qū)的患者，排除外來人員在該地區(qū)發(fā)病者；其余155篇（83.3%）未對病例來源地區(qū)進(jìn)行限定。

2.4 運(yùn)氣研究關(guān)鍵要素情況

2.4.1 研究時(shí)長文獻(xiàn)的研究時(shí)長指所收集研究對象（如病例）的前后時(shí)間跨度。共有179篇文獻(xiàn)交代了研究時(shí)長，如表2所示，時(shí)長1~5年的文獻(xiàn)占比最多，而時(shí)長31~60年僅有7篇，有5篇文獻(xiàn)的研究時(shí)長不及1年。

表2 186篇五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)的研究時(shí)長分布Table 2 Distribution of the research coverage time in 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.4.2 運(yùn)氣交司日的選擇186篇文獻(xiàn)中，有47篇未描述具體的交司日。在明確交待運(yùn)氣交司日的139篇文獻(xiàn)中，選擇大寒節(jié)初日作為運(yùn)氣交司日的文獻(xiàn)數(shù)量為120篇（86.3%），顯著多于以立春節(jié)初日為運(yùn)氣交司日的文獻(xiàn)（19篇，13.7%）。

2.4.3 素體及疾病相關(guān)運(yùn)氣研究的時(shí)點(diǎn)選擇在研究疾病、證型、癥狀、素體的運(yùn)氣特征時(shí)，不同研究者選取的切入點(diǎn)不同（可選多個(gè)切入點(diǎn)）。其中以研究疾病發(fā)病日期和患者出生日期的運(yùn)氣特征占比較高，各有89、75篇，分別占全部納入文獻(xiàn)的47.8%、40.3%。選擇對受孕日期、嬰兒期、死亡日期進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少。結(jié)果見表3。

表3 186篇五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)的研究時(shí)點(diǎn)選擇情況Table 3 Selection of the researching date in 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.4.4 單一運(yùn)氣因素在納入的186篇文獻(xiàn)中，統(tǒng)計(jì)歲運(yùn)太少分布情況的文獻(xiàn)最多，有111篇，占全部納入文獻(xiàn)的59.7%；其次是主氣、司天之氣、客氣、在泉之氣，而對于主運(yùn)、客運(yùn)、客主加臨的研究較少。結(jié)果見表4。

表4 186篇五運(yùn)六氣臨床觀察性研究文獻(xiàn)的單一運(yùn)氣研究因素分布情況Table 4 Distribution of research of single circuit qi factor in 186 reports for clinical observation of five circuit phases and six climatic factors

2.4.5 綜合運(yùn)氣因素在納入的文獻(xiàn)中，對于綜合運(yùn)氣因素的研究較少，有24篇（12.9%）文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了“歲運(yùn)-司天-在泉”分布情況，有29篇（15.6%）文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了統(tǒng)計(jì)運(yùn)氣相合分布情況，但未見分析歲運(yùn)五運(yùn)三紀(jì)或運(yùn)氣相合的具體五行性質(zhì)的文獻(xiàn)。

2.5 基于觀察樣本指向的研究類型根據(jù)觀察樣本指向，研究的設(shè)計(jì)方案可分為回顧性研究、橫斷面研究及前瞻性研究。在所有納入的文獻(xiàn)中，采用回顧性研究設(shè)計(jì)的占絕大多數(shù)，共有168篇，占比90.3%；14篇（7.5%）文獻(xiàn)采用橫斷面研究；只有4篇（2.2%）文獻(xiàn)采用了前瞻性研究設(shè)計(jì)。

3 討論

高論證強(qiáng)度的五運(yùn)六氣研究的結(jié)論需基于高水平的臨床科研設(shè)計(jì)方案。五運(yùn)六氣臨床科研設(shè)計(jì)內(nèi)容包括運(yùn)氣研究思維設(shè)計(jì)與醫(yī)學(xué)科研方案設(shè)計(jì)。高水平的五運(yùn)六氣臨床研究設(shè)計(jì)，應(yīng)在遵循臨床科研設(shè)計(jì)通則的基礎(chǔ)上，通過對五運(yùn)六氣理論的正確解讀，明析運(yùn)氣研究要素，確定研究變量，納入合乎標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，明確觀察及干預(yù)措施，選擇合適的效應(yīng)指標(biāo)，采用適當(dāng)?shù)呐R床科研設(shè)計(jì)方案。其中，運(yùn)氣研究要素與變量的選擇與確定，是研究人員五運(yùn)六氣專業(yè)知識水平對臨床診療思維的反映，直接影響了研究結(jié)論的合理性，其重要性最為突出。

3.1 研究對象分析在疾病種類方面，研究者運(yùn)用運(yùn)氣理論在內(nèi)、外、婦、兒各科疾病及疫病領(lǐng)域進(jìn)行了諸多探索。有研究探討單一疾病的運(yùn)氣特征，也有研究對多種疾病進(jìn)行歸納，如張軒[4]將內(nèi)科疾病劃分為五臟系統(tǒng)疾病，分別研究5個(gè)系統(tǒng)疾病患者在受孕日期、出生日期、發(fā)病日期的典型運(yùn)氣特征。有關(guān)病例來源地區(qū)的分布，多數(shù)文獻(xiàn)的研究病例來源于單一地區(qū)，且較少考慮對病例來源地區(qū)進(jìn)行限定?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時(shí)之法成”。在討論運(yùn)氣因素對人體影響的同時(shí)，重視地域因素對人體所產(chǎn)生的影響，更符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》三因制宜的思想和臨床實(shí)際。研究來源地區(qū)不同的病例時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮研究對象生活地域不同而致的生活習(xí)慣差異對結(jié)果產(chǎn)生的影響。

3.2 五運(yùn)六氣研究要素的分析

3.2.1 研究時(shí)長與運(yùn)氣節(jié)律周期五運(yùn)六氣的周期節(jié)律是五運(yùn)六氣理論的重要組成部分?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》有云：“天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六期為一備；終地紀(jì)者，五歲為一周……五六相合，而七百二十氣為一紀(jì)，凡三十歲，千四百四十氣，凡六十歲，而為一周，不及太過，斯皆見矣?！睔q運(yùn)值年，5年為一運(yùn)轉(zhuǎn)周期；歲運(yùn)有太過與不及之分，10年為一運(yùn)轉(zhuǎn)周期；客運(yùn)受歲運(yùn)影響，在不同年份內(nèi)同一步出現(xiàn)相同屬性的周期為10年；司天在泉之氣6年運(yùn)轉(zhuǎn)1周，運(yùn)氣相合30年運(yùn)轉(zhuǎn)1周；干支甲子60年為1個(gè)周期，而從運(yùn)氣大司天理論來看，每60年的1個(gè)甲子周期又存在不同的特點(diǎn)[5]。故認(rèn)為基于五運(yùn)六氣的周期節(jié)律特點(diǎn)，過短的研究時(shí)長難以反映符合實(shí)際的疾病運(yùn)氣病機(jī)。若條件允許，建議將研究方案設(shè)計(jì)為10年、12年、30年或更為理想的60年，這樣才有助于從運(yùn)氣周期節(jié)律的變與不變之中找尋規(guī)律。

3.2.2 運(yùn)氣交司日的選定運(yùn)氣交司日的確定是運(yùn)氣推演的最基礎(chǔ)問題。運(yùn)氣交司日是大寒節(jié)初日還是立春節(jié)初日，一直以來備受爭議。從本研究的結(jié)果來看，大寒節(jié)初日被大部分研究者所采用。王冰對運(yùn)氣交司日有“大寒說”與“立春說”兩種不同的解釋，宋代劉溫舒《素問入式運(yùn)氣論奧》明確提出“大寒說”，后世如陳無擇、劉完素、吳謙等醫(yī)家亦以大寒節(jié)初日為準(zhǔn)[6-8]?，F(xiàn)代學(xué)者通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和古代文獻(xiàn)研究等不同方法進(jìn)行研究，研究結(jié)果則再度出現(xiàn)分歧[9]。五運(yùn)六氣基本概念與內(nèi)涵的明確是科研的前提條件，否則研究結(jié)果難以成為學(xué)界共識。在五運(yùn)六氣臨床研究中，可以嘗試從大寒和立春兩種劃分方法統(tǒng)計(jì)某種疾病發(fā)病時(shí)的運(yùn)氣特征，分析兩類運(yùn)氣特征與疾病病機(jī)的符合程度，進(jìn)而了解運(yùn)氣交司日是大寒還是立春，這將對于臨床診療更有參考意義。

3.2.3 重要時(shí)點(diǎn)的選定素體的運(yùn)氣特征常常被解讀成運(yùn)氣稟賦，是運(yùn)氣體質(zhì)的重要基礎(chǔ)。研究者從先天運(yùn)氣稟賦和疾病相關(guān)重要事件兩個(gè)方面來把握運(yùn)氣對人體的影響，對先天運(yùn)氣稟賦的理解又有受孕時(shí)間、胎孕期、出生日期、嬰兒期等不同。對于胎孕期運(yùn)氣稟賦的判斷也有不同觀點(diǎn)：一是對胎孕期運(yùn)氣跨越兩年的，以月份多的年份為準(zhǔn)進(jìn)行取舍；二是將胎孕期經(jīng)歷的所有歲運(yùn)、司天、在泉，均視為胎孕期運(yùn)氣稟賦[10-11]。對疾病相關(guān)重要事件的研究分別從發(fā)病日期、就診或入院日期、死亡日期多個(gè)不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行研究。至于哪些時(shí)點(diǎn)更符合專業(yè)理論，仍需更深入的臨床研究來論證，且研究者應(yīng)在文獻(xiàn)中陳述選擇這些時(shí)點(diǎn)的理由。

3.2.4 單一運(yùn)氣因素從單一運(yùn)氣因素分析運(yùn)氣特征時(shí)，因歲運(yùn)太少、司天之氣、在泉之氣共同主司全年氣候變化而關(guān)注度較高；對主運(yùn)、客運(yùn)的運(yùn)用較少，可能與《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中主客運(yùn)的概念、意義論述較少有關(guān)，后世對于主客運(yùn)的應(yīng)用亦存在爭議[12]。造成這一現(xiàn)象的另一個(gè)可能是，目前臨床實(shí)踐中備受關(guān)注的《三因司天方》運(yùn)氣方藥體系的10首六天干運(yùn)方及6首地支氣方只針對歲運(yùn)及司天兩個(gè)因素（氣方的加減法提到六步氣的客主加臨，但易被忽略），而未涉及主客運(yùn)的因素。

《普濟(jì)方·卷六·五運(yùn)六氣圖》曰：“以客加主，而推其變”。主氣司六氣之常，客氣司六氣之變，客主加臨具體共有36種情況，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對這36種情況的氣候變化和病患種類有詳細(xì)的描述。相較于統(tǒng)計(jì)“客勝主”“主勝客”等客主加臨的相得、不相得的分類數(shù)據(jù)的分析，統(tǒng)計(jì)客主加臨的36種具體分布情況可以更清晰地展示六氣每步的運(yùn)氣格局及病機(jī)意義，有利于進(jìn)一步分析不同運(yùn)氣格局與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。

3.2.5 綜合運(yùn)氣因素相較于單一運(yùn)氣因素而言，文獻(xiàn)對于綜合運(yùn)氣因素的關(guān)注不足?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸捌錃q，有不病而藏氣不應(yīng)不用者何也？岐伯曰：天氣制之，氣有所從也”。實(shí)際發(fā)生的人體疾病與依照歲運(yùn)推算的不相符，是受到司天之氣影響的緣故。五運(yùn)、六氣作為不同的單一因素皆是自然界氣候變化的影響因素之一。而單一的五運(yùn)或六氣不能代表全部規(guī)律，可以統(tǒng)計(jì)歲運(yùn)-司天-在泉、運(yùn)氣相合的五行性質(zhì)分布情況，分析兩相結(jié)合后所形成的運(yùn)氣格局，分析氣化的常與變，進(jìn)而分析五運(yùn)六氣與疾病罹患或發(fā)作的關(guān)系。

部分文獻(xiàn)對于運(yùn)氣相合的研究均圍繞天符、太乙天符、歲會、同天符、同歲會五種運(yùn)氣同化年份以及天刑、小逆、不和、順化四種運(yùn)氣異化年份展開，或單獨(dú)討論或分組討論這九種類型。如盛倩文[13]認(rèn)為天符、太乙天符、同天符年因同氣化合，容易導(dǎo)致一氣偏勝、氣候異常，與氣候變化劇烈的天刑、不和及小逆年相似，均更易出現(xiàn)疾病的流行；平氣年、順化年與歲會年、同歲會年，因氣候變化則相對平和，疾病較少或病情較輕。筆者認(rèn)為，這種分類研究思路是不夠深入和全面的，其結(jié)論對臨床診療的指導(dǎo)作用不大。丁巳、丁亥年，歲運(yùn)木運(yùn)與司天厥陰風(fēng)木同氣，為天符年，《素問·五常政大論》的“委和之紀(jì)……上角與正角同”，提示歲木不及時(shí)可得司天風(fēng)木之氣相助，即丁巳、丁亥實(shí)為木運(yùn)平氣，所以上述觀點(diǎn)中的所有天符年皆容易導(dǎo)致一氣亢偏勝的說法是有待商榷的。對于運(yùn)氣相合的研究可以嘗試落實(shí)到運(yùn)氣的五行性質(zhì)上，即歲運(yùn)五運(yùn)三紀(jì)。歲運(yùn)五運(yùn)三紀(jì)將主歲的木運(yùn)、火運(yùn)、土運(yùn)、金運(yùn)、水運(yùn)分為太過、不及以及平氣三種情況，是綜合了司天之氣的影響后，對歲運(yùn)更深刻的理解，是定性結(jié)合的定量表述。如《素問·五常政大論》中的“從革之紀(jì)……上角與正角同”，意為乙亥、乙巳年，歲金不及之年逢厥陰風(fēng)木司天，歲金不及無力克木，適時(shí)厥陰風(fēng)木司天木氣偏勝，便形成了“與正角同”的轉(zhuǎn)化，即乙亥、乙巳年的氣化特點(diǎn)便由金運(yùn)不及轉(zhuǎn)變?yōu)槟具\(yùn)平氣，氣候與疾病皆呈現(xiàn)木運(yùn)平氣的特點(diǎn)。在所有納入的文獻(xiàn)中未見歲運(yùn)五運(yùn)三紀(jì)的討論，今后的研究應(yīng)系統(tǒng)梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于五運(yùn)三紀(jì)的論述，明確六十甲子的五運(yùn)三紀(jì)歸屬，并通過相關(guān)的臨床研究明確其作用意義。

3.3 運(yùn)氣病機(jī)分析綜合一個(gè)干支年的各運(yùn)氣要素便形成了對當(dāng)年的運(yùn)氣格局認(rèn)識?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。顧植山教授指出：“虛”不等于“弱”，防“虛”不同于防“弱”；“虛”本義為空隙，《爾雅·釋詁》：“虛，間也”[14]?！叭摗辈∫虿C(jī)學(xué)說認(rèn)為天虛是天氣乖戾而有隙，虛邪是乘隙襲人之邪，人虛是有隙可乘之人[14]。所以當(dāng)人的運(yùn)氣稟賦與天的運(yùn)氣格局相呼應(yīng)，則容易發(fā)病，當(dāng)一部分人的健康受到這種格局的負(fù)面影響，便會形成“民病”?！叭摗辈∫虿C(jī)學(xué)說不僅適用于時(shí)病疫病，同樣適用于雜病慢病。故從運(yùn)氣格局入手，依據(jù)五行生克乘侮規(guī)律，可具體分析五行勝、復(fù)、郁、發(fā)，推斷相關(guān)的運(yùn)氣病機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)有部分文獻(xiàn)對運(yùn)氣病機(jī)進(jìn)行討論，將五運(yùn)六氣理論落實(shí)到病機(jī)上，是對研究結(jié)果能夠更好地應(yīng)用于臨床防治的一種嘗試。

4 小結(jié)

近年來五運(yùn)六氣臨床觀察性研究逐漸增多且研究所涉及的疾病種類廣泛，但在研究要素的理解與科研設(shè)計(jì)上存在一定的優(yōu)化空間。運(yùn)氣學(xué)說自身尚有較多需要通過研究進(jìn)行厘定的學(xué)術(shù)難點(diǎn)，如某些概念的準(zhǔn)確內(nèi)涵，某些節(jié)點(diǎn)時(shí)間的明確；同時(shí)，運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)思維防治疾病，必須遵循“時(shí)有常位而氣無必也”的原則。但總體而言，運(yùn)氣是常多于變的，因此也是可以且有必要開展臨床研究的。研究者應(yīng)在明確五運(yùn)六氣基本概念的前提下，選取不同的標(biāo)準(zhǔn)，通過符合臨床實(shí)際的研究方法、充分的論述證據(jù)及客觀公正的態(tài)度進(jìn)行理論探討。