周慧軒，韓晶晶，何明楓，龔嬋娟，方 印，陳 宇

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

急性Stanford A 型主動脈夾層是心血管系統(tǒng)急重癥，通常需要接受體外循環(huán)支持下的開胸手術(shù)治療［1-3］。體外循環(huán)尤其是主動脈夾層手術(shù)進(jìn)行低溫停循環(huán)時會對機體的凝血功能產(chǎn)生巨大影響［4-5］，所以調(diào)節(jié)凝血功能促進(jìn)止血是主動脈夾層手術(shù)的重要步驟。體外循環(huán)停機后剩余一部分機血［6-7］，這部分血液內(nèi)的有形成分在轉(zhuǎn)流過程中被機械摩擦［8］和負(fù)壓吸引［9］等因素顯著破壞，被預(yù)充液稀釋［10］，被添加抗凝劑［2］，導(dǎo)致剩余機血直接回輸會加重凝血功能異常［7，11］，棄之不用造成浪費。

這一矛盾在接受低溫停循環(huán)的A型主動脈夾層手術(shù)中尤為明顯。體外循環(huán)停機初期患者凝血功能嚴(yán)重紊亂［12］，如果立即輸注剩余機血會進(jìn)一步加重創(chuàng)面滲血和外科醫(yī)生的止血難度［7］。故本麻醉團隊在臨床實踐中嘗試延后輸注剩余機血，先予患者凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質(zhì)調(diào)整凝血功能，待其改善后，再輸注剩余機血。為進(jìn)一步比較兩種方案的優(yōu)劣，本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月1日—2020年12月31日接受低溫停循環(huán)的A型主動脈夾層手術(shù)，比較體外循環(huán)停機后立即輸注剩余機血和延時輸注剩余機血對手術(shù)止血時間的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意（2021?SR?272），本研究回顧性收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日接受中低溫停循環(huán)的主動脈夾層手術(shù)133 例，排除5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性A 型主動脈夾層接受外科手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前出現(xiàn)心跳驟停和嚴(yán)重低血壓；②術(shù)中二次體外循環(huán)；③術(shù)中二次低溫停循環(huán)。

1.2 方法

1.2.1 分組

在既往臨床實踐中，2019年10月之前體外循環(huán)停機后立即輸注剩余機血，再輸注凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質(zhì)。鑒于臨床用血緊缺，2019年10月之后開始調(diào)整剩余機血輸注時間，改為先使用凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質(zhì)調(diào)整凝血功能，延時輸注機血。故根據(jù)剩余機血回輸?shù)牟煌绞椒譃榧磿r組和延時組。即時組：體外循環(huán)停機魚精蛋白拮抗后立即輸注剩余機血，再輸注凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質(zhì)（人凝血酶原復(fù)合物和人纖維蛋白原）；延時組：體外循環(huán)停機魚精蛋白拮抗后輸注凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質(zhì)（人凝血酶原復(fù)合物和人纖維蛋白原），待凝血功能逐步改善后再輸注剩余機血。收集133 例病例，剔除1 例心跳驟停病例、2 例二次體外循環(huán)病例和2 例二次中低溫停循環(huán)病例，共納入128例，其中即時組60例，延時組68例。

1.2.2 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料、手術(shù)前后血紅蛋白水平和凝血功能、術(shù)中液體管理情況和止血時長（從體外循環(huán)結(jié)束魚精蛋白拮抗開始至手術(shù)結(jié)束）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。兩組間測量值均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間測量值中位數(shù)的比較采用兩獨立樣本U檢驗，兩組性別比例的比較采用χ2檢驗，組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后測量值均數(shù)的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本文共納入128 例患者，即時組60 例，延時組68例。兩組患者的一般資料（表1），患者年齡、性別比例、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、入手術(shù)室的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 A 型主動脈夾層手術(shù)前后的凝血功能和血紅蛋白水平

比較兩組患者主動脈夾層手術(shù)前后的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間和纖維蛋白原水平。即時組術(shù)前和術(shù)后的活化部分凝血活酶時間分別是（32.09±7.39）s和（34.16±11.40）s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；延時組術(shù)前和術(shù)后的活化部分凝血活酶時間分別是（34.43±10.51）s和（34.00±8.28）s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖1A）。即時組術(shù)前和術(shù)后的凝血酶原時間分別是（13.07±1.24）s 和（13.36±2.07）s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；延時組術(shù)前和術(shù)后的凝血酶原時間分別是（13.19±1.37）s 和（13.91±2.01）s，術(shù)后凝血酶原時間較術(shù)前延長（P＜0.05，圖1B），但是均在正常值范圍（8～14 s），故這種差異無臨床意義。即時組術(shù)前和術(shù)后的凝血酶時間分別是（22.55±9.24）s和（23.18±12.09）s，延時組術(shù)前和術(shù)后的凝血酶時間分別是（21.76±8.49）s 和（22.69±9.80）s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖1C）。進(jìn)一步比較兩組患者手術(shù)前后凝血功能的變化情況，兩組患者的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和凝血酶時間變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。即時組術(shù)前和術(shù)后的纖維蛋白原水平分別是（3.16±1.86）g/L 和（3.29±1.52）g/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；延時組術(shù)前和術(shù)后的纖維蛋白原水平分別是（3.35±1.39）g/L和（2.73±1.35）g/L，術(shù)后較術(shù)前明顯降低（P＜0.01，圖1D），但是均在正常值范圍（2～4 g/L），故這種差異無臨床意義。與即時組相比，延時組纖維蛋白原術(shù)后較術(shù)前降低明顯（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者主動脈夾層手術(shù)前后的凝血功能變化情況 ［M（P25，P75）］

比較兩組患者主動脈夾層手術(shù)前后的血紅蛋白水平。即時組術(shù)前和術(shù)后的血紅蛋白水平分別是（124.70±16.65）g/L和（98.29±20.37）g/L，延時組術(shù)前和術(shù)后的血紅蛋白水平分別是（117.3±19.14）g/L和（100.8±19.12）g/L，兩組術(shù)后的血紅蛋白水平明顯降低（P＜0.01，圖1E），但是即時組降幅21.21%（10.26%，28.74%），延時組降幅12.07%（0.55%，20.93%），較即時組明顯減?。≒＜0.01，圖1F）。

圖1 兩組患者主動脈夾層手術(shù)前后的凝血功能和血紅蛋白水平

2.3 術(shù)中液體管理

比較兩組患者主動脈夾層手術(shù)過程中的液體管理。與即時組相比，延時組晶體液使用明顯增加（P=0.002），人工膠體使用顯著減少（P＜0.001，表3）。與即時組相比，延時組術(shù)中使用的血制品包括紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板和冷沉淀均減少（P均＜0.05，表3）。與即時組相比，延時組患者出血減少（P＜0.001），故延時組患者自身機洗紅細(xì)胞收集回輸減少（P＜0.001），總?cè)肓亢涂偝隽烤鶞p少（P均＜0.05），但是不影響患者在體外循環(huán)過程中的超濾液體量（P=0.350，表3）。

表3 兩組患者術(shù)中的液體管理

2.4 A型主動脈夾層手術(shù)術(shù)中相關(guān)操作時間

比較兩組患者主動脈夾層手術(shù)過程中的中低溫停循環(huán)時長、體外循環(huán)時長、止血時長、手術(shù)時長和麻醉時長。即時組和延時組中低溫停循環(huán)時長分別為（16.10±7.20）min和（14.00±5.30）min，即時組和延時組體外循環(huán)時長分別為（188.00±35.12）min和（200.70±46.22）min，兩組患者中低溫停循環(huán)時長和體外循環(huán)時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖2A、B）。與即時組（161.00±45.80）min 相比，延時組止血時長（117.40±45.30）min 明顯縮短（P＜0.01，圖2C）。與即時組（487.10±84.60）min 相比，延時組手術(shù)時長（438.00±93.00）min 明顯縮短（P＜0.01，圖2D）。與即時組（541.10±84.50）min相比，延時組麻醉時長（498.20±96.20）min明顯縮短（P＜0.01，圖2E）。

圖2 兩組患者主動脈夾層手術(shù)術(shù)中相關(guān)操作時間

3 討論

在A 型主動脈夾層手術(shù)中，患者體外循環(huán)停止后凝血功能恢復(fù)的快慢明顯受外科操作、中低溫停循環(huán)時長和體外循環(huán)時長的影響，故本研究回顧性分析的是接受同一組外科醫(yī)生手術(shù)的患者，排除外科醫(yī)生手術(shù)操作差異的影響。通過統(tǒng)計分析，兩組患者的中低溫停循環(huán)時長和體外循環(huán)時長差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在此前提下，進(jìn)一步比較即時輸注和延時輸注體外循環(huán)剩余機血對患者體外循環(huán)停機后外科止血時間的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、BMI、平均動脈壓和心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即時組和延時組患者的平均年齡均接近“中國主動脈夾層注冊研究”報道的結(jié)果——我國主動脈夾層患者平均年齡為51歲［13］。兩組患者中的男性比例占74.2%，接近于“中國主動脈夾層注冊研究”報道的結(jié)果——我國A 型主動脈夾層男性患者約占76%［13］。根據(jù)兩組患者的BMI，兩組均處于超重狀態(tài)［14］。主動脈夾層是一種嚴(yán)重威脅患者生命健康的危重癥，多在急診就診時發(fā)現(xiàn)并診斷，鑒于A型主動脈夾層的兇險程度高，急診醫(yī)生會在第一時間控制患者血壓和心率［13，15］，本院急診科常予患者靜脈持續(xù)泵注佩爾地平和艾司洛爾，經(jīng)過心臟外科醫(yī)生會診后，再轉(zhuǎn)入手術(shù)室行外科治療?！吨鲃用}夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》要求藥物治療的目標(biāo)為控制收縮壓100～120 mmHg、心率60～80 次/min［15］。本研究分析得到即時組和延時組患者入手術(shù)室收縮壓分別為（117.00±35.08）mmHg和（117.30±29.78）mmHg，入手術(shù)室心率分別為（57.12±15.25）次/min和（60.21±13.86）次/min，數(shù)據(jù)顯示A型主動脈夾層患者經(jīng)過急診科醫(yī)生初步治療，在入手術(shù)室之前總體達(dá)到指南要求的藥物治療目標(biāo)，為患者接受手術(shù)爭取了時間。

本研究發(fā)現(xiàn)接受A 型主動脈夾層手術(shù)后，兩組患者的血紅蛋白水平均明顯降低（P＜0.01），這是因為A型主動脈夾層手術(shù)具有時間長和出血量大的特點［16］。本研究中延時組較即時組出血量明顯減少（P＜0.01），體外循環(huán)過程中丟失的血液幾乎都可以通過吸引再進(jìn)入體外循環(huán)，真正的血液丟失較少，但是在體外循環(huán)停止后的止血過程中只能通過自體血回收機回收，會出現(xiàn)較多的血液丟失情況。如何盡快改善患者的凝血功能，縮短外科止血時間，減少血液丟失是麻醉醫(yī)生的艱巨任務(wù)。本研究通過延時輸注剩余機血確實減少了術(shù)中出血，這可能是因為延時輸注體外循環(huán)剩余機血可以減輕對凝血功能的進(jìn)一步干擾，使得患者凝血功能更快改善，所以延時組患者止血時長較即時組明顯縮短（P＜0.01）。因為延時組患者出血量少，所以總體血制品使用量包括紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀和血小板均明顯減少（P＜0.05），但是達(dá)到了相同的術(shù)后血紅蛋白水平，即時組手術(shù)結(jié)束時血紅蛋白水平和延時組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然延時組術(shù)后凝血酶原時間較術(shù)前增加（P＜0.05），術(shù)后纖維蛋白原水平較術(shù)前明顯降低（P＜0.01），但是患者的術(shù)后凝血酶原時間和纖維蛋白原水平均在正常值范圍，故這種差異無臨床意義，所以兩組患者術(shù)后的凝血功能也無明顯差異。與即時組相比，延時組纖維蛋白原水平術(shù)后較術(shù)前降低明顯（P＜0.01），可能是由于延時組冷沉淀輸注較少有關(guān)，纖維蛋白原是冷沉淀的重要組成部分。

因為延時組出血量較即時組明顯減少，所以延時組自身機洗紅細(xì)胞較即時組回收明顯減少（P＜0.01），延時組患者晶體液使用量較即時組明顯增加（P＜0.01），延時組患者膠體使用量較即時組明顯減少（P＜0.01）。雖然延時組患者的總?cè)肓亢涂偝隽枯^即時組明顯減少（P＜0.01），但是兩組患者尿量和超濾液量無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組患者的術(shù)中灌注水平無明顯差別。

患者體外循環(huán)停止后的止血時長是手術(shù)的重要部分，故當(dāng)延時組患者止血時長較即時組明顯縮短時（P＜0.01），延時組患者的手術(shù)時長和麻醉時長也明顯縮短。A 型主動脈夾層手術(shù)時間越長、出入量越大，對凝血功能干擾越大，改善難度越大，外科醫(yī)生面臨的止血操作越困難，麻醉醫(yī)生面臨的調(diào)整凝血功能的任務(wù)越艱巨。

本研究發(fā)現(xiàn)延時輸注剩余機血可以減少術(shù)中出血并縮短止血時間，這是否是因為體外循環(huán)停機后延時輸注剩余機血可以減輕機血對患者凝血功能的干擾，更快調(diào)整患者的凝血功能尚未深入探究。如果要印證這一假說可以進(jìn)一步檢查患者體外循環(huán)停機時、停機后0.5 h、停機后1 h、停機后2 h和體外循環(huán)剩余機血回輸前后的凝血相關(guān)指標(biāo)。但是，鑒于本研究是回顧性的，只收集到患者手術(shù)前后的凝血功能，數(shù)據(jù)提示即時組和延時組患者手術(shù)前后凝血功能無明顯差異。本研究的缺陷可以在今后的前瞻性研究中進(jìn)一步彌補。

綜上所述，接受中低溫停循環(huán)的A 型主動脈夾層手術(shù)體外循環(huán)停機后，首先使用凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質(zhì)改善凝血功能，待其改善后再輸注剩余機血，可以減少術(shù)中出血并縮短止血時間，為指導(dǎo)主動脈夾層手術(shù)后剩余機血的利用提供一定參考。