洪花 包曉燕

尿毒癥是各種慢性腎病發(fā)展到終末期的共同征象，患者腎功能嚴(yán)重受損，需予以腎臟替代療法進(jìn)行治療，以維持其生命[1]。腹膜透析是尿毒癥患者常用腎臟替代療法，通過對患者腎臟功能進(jìn)行替代，可實現(xiàn)對殘余腎功能的有效保護(hù)，但接受腹膜透析期間，患者容易出現(xiàn)容量失衡的情況，致使心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加[2]。相關(guān)研究顯示，接受腹膜透析的患者中，約60.0%存在容量失衡，而容量失衡導(dǎo)致的心血管疾病已經(jīng)成為腹膜透析患者主要死因之一[3]。因此，對老年尿毒癥腹膜透析患者實施護(hù)理時，臨床上強(qiáng)調(diào)展開水鹽攝入管理，通過規(guī)范限制患者的水鹽攝入量，可減輕容量負(fù)荷，使患者容量狀態(tài)得以改善。本院近年來將水鹽攝入管理應(yīng)用于老年尿毒癥腹膜透析患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)該方案在降低患者液體與食鹽攝入量、改善其容量狀態(tài)及提升透析充分性等方面效果顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年3月醫(yī)院接受腹膜透析的86例老年尿毒癥患者為研究對象，按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男23例，女20例；年齡61～76歲，平均68.50±2.53歲；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病12例，腎病綜合征10例，高血壓腎病4例，其他2例。觀察組中男24例，女19例；年齡62～76歲，平均69.01±2.47歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病12例，腎病綜合征9例，高血壓腎病5例，其他2例。納入條件：符合《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[4]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；需行＞3個月的腹膜透析治療；病情處于穩(wěn)定期；知曉研究，并配合知情同意書簽字。排除條件：需同時行血液透析或接受腎臟移植；合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；認(rèn)知、精神障礙；無法配合完成透析計劃。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且兩組患者的性別、年齡及原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理，給予患者詳細(xì)介紹尿毒癥、腹膜透析的相關(guān)知識及自護(hù)要點(diǎn)，對管道進(jìn)行規(guī)范管理，遵醫(yī)囑予以用藥指導(dǎo)，進(jìn)行病情嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并進(jìn)行對癥處理。同時，予以患者情緒安撫、鼓勵，指導(dǎo)其放松身心、積極配合，并進(jìn)行合理飲食、科學(xué)運(yùn)動等指導(dǎo)，定期實施隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施水鹽攝入管理，具體如下：

（1）水鹽攝入健康宣教：向患者詳細(xì)介紹水鹽攝入對水鈉潴留及相關(guān)不良反應(yīng)的影響，強(qiáng)調(diào)對水鹽攝入量進(jìn)行限制、維持容量狀態(tài)平衡的重要意義，對患者的錯誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，制作發(fā)放水鹽攝入管理手冊。同時，對水鹽攝入不合理的危害性進(jìn)行詳細(xì)介紹，并講解限制水鹽攝入對疾病恢復(fù)的積極意義，使患者形成自主限制水鹽攝入的意識。另外，向患者介紹早期水鹽攝入量過多可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，如通過皮膚狀態(tài)、手鐲松緊程度感知，并講解血壓、體重規(guī)范化測量及24 h尿量留取、飲水量記錄方法等，指導(dǎo)患者記錄透析日記。

（2）嚴(yán)格實施水鹽攝入限制：向患者介紹食物成分表，并教會其計算食物中的鹽、水含量，依據(jù)病情合理攝入水鹽量。發(fā)放容量為1 g的鹽勺，依據(jù)患者容量負(fù)荷狀態(tài)確定其鹽攝入量，對于合并高血壓或嚴(yán)重水腫者，將鈉鹽攝入量控制為每日3 g以下；對于無高血壓者，控制為每日6 g以下，并強(qiáng)調(diào)火腿腸、咸肉等含鹽量高的食物均需禁止食用。同時，囑咐患者充分利用有刻度的杯子，指導(dǎo)其按照“量出為入”的原則控制液體攝入量，介紹含小冰塊、聞酸梅等解渴小技巧。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）液體、食鹽攝入情況：干預(yù)前、后，記錄兩組每天的液體、食鹽攝入量。其中，液體攝入量通過帶有刻度的水杯進(jìn)行量取，食鹽攝入量通過鹽勺進(jìn)行估量。

（2）容量狀態(tài)：食物中水分鈉鹽、含量通過食物成分表查詢。干預(yù)前后，通過人體成分分析儀（上海宜山INBODY公司，INBODY770）測定兩組身體水分含量（TBW）、細(xì)胞內(nèi)液（ICW）、細(xì)胞外水分（ECW）。同時，檢測兩組干預(yù)前后容量超負(fù)荷情況，包括水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量，水腫程度：無計0分，輕度計2分，中度計4分，重度計6分[5]；24 h尿量即記錄兩組當(dāng)日8 h～次日8 h的尿量，24 h超濾量=24 h總出液量-24 h總?cè)胍毫縖6]。

（3）透析充分性：干預(yù)前、干預(yù)后，采集兩組空腹靜脈血液標(biāo)本4 ml，通過全自動生化分析儀（九強(qiáng)生物，G92000）對兩組血清尿素氮、肌酐及尿酸水平進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體與食鹽攝入情況比較

干預(yù)前，兩組的日均液體、食鹽攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的日均液體、食鹽攝入量均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者液體與食鹽攝入情況比較

2.2 兩組患者容量狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組的TBW、ICW、ECW、水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組的TBW、ICW、ECW、水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，表3。

表2 兩組患者TBW、ICW、ECW比較

表3 兩組水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量比較

2.3 兩組患者透析充分性比較

干預(yù)前，兩組的血清尿素氮、肌酐及尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組的血清尿素氮、肌酐及尿酸水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組透析充分性比較

3 討論

尿毒癥是終末期腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，臨床癥狀以腎功能漸進(jìn)行、不可逆性損傷等為主，易并發(fā)多個系統(tǒng)功能障礙，致使患者死亡[7]?，F(xiàn)階段，尿毒癥治療的手段主要包括血液凈化技術(shù)、腎臟移植等，腎臟移植雖可有效提升患者生存率及生活質(zhì)量，但還存在腎源不足、免疫排斥反應(yīng)、費(fèi)用高昂等問題，無法成為大部分尿毒癥患者的首選治療方式[8]。腹膜透析是當(dāng)前尿毒癥治療的常用血液凈化技術(shù)，通過患者自身腹膜的作用，將透析液注入腹腔，應(yīng)用擴(kuò)散、滲透原理，可對超濾水分、毒素等進(jìn)行有效清除。然而，尿毒癥發(fā)生后，患者的腎功能明顯減退，同時腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的功能也異常下降，難以對水鈉進(jìn)行有效清除，易引起容量超負(fù)荷風(fēng)險增大，進(jìn)而導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增大，降低患者的生存率及生活質(zhì)量[9]。

臨床研究指出，對尿毒癥患者實施腹膜透析時，需注重水鹽攝入管理方面的護(hù)理干預(yù)，通過嚴(yán)格進(jìn)行水分、鹽量攝入量控制，達(dá)到改善患者預(yù)后的效果[10]。本研究對尿毒癥腹膜透析老年患者實施水鹽攝入管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的日均液體、食鹽攝入量比對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示水鹽攝入管理有助于進(jìn)一步降低老年尿毒癥腹膜透析患者的液體、食鹽攝入量。水鹽攝入管理中，通過對老年患者展開全面性、詳細(xì)性的健康宣教，可使患者對水鹽攝入量限制形成正確的認(rèn)識，積極配合臨床干預(yù)工作的展開，合理攝入水、鹽量。與此同時，水鹽攝入管理中，依據(jù)老年患者的病情狀況、容量狀態(tài)等對其水鹽攝入量進(jìn)行計算，并指導(dǎo)患者通過正確計算食物中的水分、鹽含量，采用鹽勺、刻度杯等對液體量、鹽量進(jìn)行規(guī)范攝入，在維持機(jī)體所需水分、鈉鹽的基礎(chǔ)上，減少不必要的水鹽攝入，進(jìn)而達(dá)到降低日均液體、食鹽攝入量的效果。

相關(guān)研究指出，在接受腹膜透析的老年尿毒癥患者中，25.0%左右的患者存在液體負(fù)荷過重問題，而此類患者對液體與鹽攝入對容量狀態(tài)的影響力存在認(rèn)知不足的情況[11-12]。另有研究表明，我國尿毒癥腹膜透析患者的容量管理難度較大，液體、鹽攝入量不依從率約占14.4%～67.0%[13]。本研究中，觀察組干預(yù)后的TBW、ICW、ECW、水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對老年尿毒癥腹膜透析患者實施水鹽攝入管理可進(jìn)一步改善其容量狀態(tài)。水鹽攝入管理強(qiáng)調(diào)向患者詳細(xì)介紹水鹽攝入、容量狀態(tài)等知識，可使患者對此有正確而全面的認(rèn)知，主動控制水鹽的攝入量，能夠準(zhǔn)確識別食物中隱形的水份、鈉鹽含量，有效降低液體、鹽的攝入量，使過量水份、鈉鹽對患者容量狀態(tài)產(chǎn)生的影響減輕，促進(jìn)容量狀態(tài)保持平衡。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后尿素氮、肌酐及尿酸水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在接受腹膜透析的老年尿毒癥患者護(hù)理中實施水鹽攝入管理有助于進(jìn)一步提升透析充分性。容量處于超負(fù)荷狀態(tài)下時，患者溶質(zhì)清除率降低，可直接影響透析效果[14]。而實施水鹽攝入管理后，患者液體、鹽攝入量減少，容量狀態(tài)達(dá)到有效改善，可促進(jìn)機(jī)體清除水份、清除溶質(zhì)的能力提升，進(jìn)而使透析充分性得以改善，有效對相關(guān)毒素進(jìn)行清除[15]。

綜上所述，老年尿毒癥腹膜透析護(hù)理中實施水鹽攝入管理有助于降低水鹽攝入量，并且有助于改善其容量狀態(tài)、提升透析充分性。但本研究仍存在諸多不足，如選取的病例僅局限于醫(yī)院近1年接收的老年患者，且觀察指標(biāo)較少，可能使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進(jìn)一步展開多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)等，從而客觀分析老年尿毒癥腹膜透析護(hù)理中水鹽攝入管理對容量狀態(tài)的影響。