胡慶霞 李葉青 黃如瑜 朱倩 何琴

壓力性損傷（PI），是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，或與器械、設(shè)備等相關(guān)，可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。一旦發(fā)生，會(huì)明顯增加患者治療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。若不及時(shí)處理，甚至?xí)T發(fā)敗血癥，導(dǎo)致患者死亡。國(guó)外社區(qū)PI發(fā)生率為16%～43%[2]，國(guó)內(nèi)張淼[3]等研究發(fā)現(xiàn)居家老人PI發(fā)生率高達(dá)25.77%。社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)居民PI預(yù)防和護(hù)理的主要承擔(dān)者，存在知識(shí)陳舊、理念落后、更新不及時(shí)、防護(hù)技能低效等問(wèn)題，無(wú)法與社區(qū)服務(wù)需求相適應(yīng)[4-5]。知信行理論（KABP）是將人的行為改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為的過(guò)程[6]。是目前較為成熟的健康教育行為改變模式，有效用于社會(huì)各人群包括對(duì)醫(yī)院護(hù)士、患者和孕產(chǎn)婦、兒童及家長(zhǎng)等各方面健康知識(shí)行為干預(yù)，取得很好的效果[7-9]，但鮮見應(yīng)用于社區(qū)護(hù)士PI知識(shí)的培訓(xùn)。本研究以南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士為對(duì)象，開展以知信行理論為基礎(chǔ)的培訓(xùn)PI防護(hù)知識(shí)與技能，取得了一定的成效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年11月—2020年3月南昌市東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)等18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱為社區(qū)）護(hù)士232名為研究對(duì)象。納入條件 ：知情同意，自愿參與且在崗；工齡≥1年；排除條件：一般資料不完善；配合能力差，無(wú)法全程參與。培訓(xùn)前共納入研究對(duì)象241名，培訓(xùn)半年后再次考核，因?yàn)橹T如休婚產(chǎn)假等多種原因未參加測(cè)評(píng)而脫落9名，最終研究對(duì)象為232名，均為女性。年齡20～50歲，平均30.67±5.25歲。工作年限1～30年，平均9.74±7.74年。學(xué)歷：本科66名（28.45%），大專136名（58.62%），中專30名（12.93%）。來(lái)自一級(jí)醫(yī)院及以下的護(hù)士146名（62.93%），三級(jí)醫(yī)院兼并的護(hù)士86名（37.07%）?？剖遥洪T診94名（40.52%），內(nèi)科51名（21.98%），外科18名（7.76%），其他科室包括管理、計(jì)劃免疫、婦女兒童保健等69名（29.74%）。職務(wù)：院長(zhǎng)助理1名（0.43%），科長(zhǎng)2名（0.86%），主任3名（1.29%），護(hù)士長(zhǎng)27名（11.64%），護(hù)士199名（85.78%）。職稱：副主任護(hù)師2名（0.86%），主管護(hù)師43名（18.53%），護(hù)師84名（36.21%），護(hù)士103名（44.40%）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 建設(shè)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，組織調(diào)查現(xiàn)狀

（1）制定問(wèn)卷：調(diào)查社區(qū)護(hù)士知信行現(xiàn)狀。2019年1月成立師資培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院4位國(guó)際造口治療師（ET）組成。成員通過(guò)集中學(xué)習(xí)2014版國(guó)際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[10-11]和“知信行理論”相關(guān)文獻(xiàn)[6-9，12-13]，討論制定“南昌市社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識(shí)和技能問(wèn)卷”，采用德爾菲法通過(guò)兩次專家函詢，問(wèn)卷總的內(nèi)容效度(S-CVI)為0.933，各條目的內(nèi)容效度（I-CVI）0.810～1.000；Cronbach’s α為0.831[14]。問(wèn)卷包括3部分：①社區(qū)及個(gè)人一般情況；②參加壓力性損傷知識(shí)學(xué)習(xí)的意愿和建議；③壓力性損傷知識(shí)：分為知識(shí)、信念、行為3個(gè)維度，各設(shè)置19個(gè)條目。知識(shí)維度包括PI概念、發(fā)生原因、部位、分期等，信念維度包括PI危險(xiǎn)因素評(píng)估重要性、預(yù)防護(hù)理重要性等，行為維度包括各種預(yù)防、治療護(hù)理措施。每個(gè)條目設(shè)“是”“否”“不知道”3個(gè)選項(xiàng)，分別有正選項(xiàng)和負(fù)選項(xiàng)，答對(duì)計(jì)3分，不知道計(jì)2分，答錯(cuò)計(jì)1分，得分范圍均為19～57分；得分越高，說(shuō)明防護(hù)知識(shí)掌握越好、態(tài)度越端正、行為越正確。2019年9月—2020年1月通過(guò)微信下發(fā)該問(wèn)卷調(diào)查南昌市18 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心254名社區(qū)護(hù)士，共收到241名護(hù)士調(diào)查結(jié)果，回收率94.88%，有效率100%。

（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：調(diào)查社區(qū)護(hù)士防護(hù)技能現(xiàn)狀，2019年9月—2020年1月，團(tuán)隊(duì)下到各社區(qū)考核社區(qū)護(hù)士防護(hù)技能。包括PI的常見好發(fā)部位20分，減壓體位的擺放40分和各期壓力性損傷的創(chuàng)面處理40分，3個(gè)部分共100分。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明培訓(xùn)效果越好 。

1.2.2 設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案，組織師資培訓(xùn) 團(tuán)隊(duì)整理調(diào)查結(jié)果作為基線值，分析各社區(qū)護(hù)士存在的PI防護(hù)知識(shí)和技能的不足，結(jié)合文獻(xiàn)和壓力性損傷指南設(shè)計(jì)課程、制作講義和課件。成員集體備課，統(tǒng)一學(xué)習(xí)，理論和實(shí)踐課人人全部考核通過(guò)后開始實(shí)施培訓(xùn)。

1.2.3 實(shí)施培訓(xùn)[15]

（1）知識(shí)培訓(xùn):①專題講座。2020年5—6月，團(tuán)隊(duì)下到各社區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)，共4學(xué)時(shí)，將PI定義、分期、發(fā)病原因、好發(fā)部位、危險(xiǎn)因素評(píng)估、護(hù)理誤區(qū)、新護(hù)理理論、傷口濕性愈合理論、失禁護(hù)理、新型敷料特點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)等理論內(nèi)容傳授，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放講義、PI護(hù)理健康教育手冊(cè)等紙質(zhì)學(xué)習(xí)材料。②微信平臺(tái)學(xué)習(xí)。ET團(tuán)隊(duì)和18家社區(qū)護(hù)士分別成立微信群，通過(guò)該群不定期推送專業(yè)知識(shí)，方便社區(qū)護(hù)士自學(xué)和復(fù)習(xí)鞏固。

（2）信念培訓(xùn)：面授課堂講述和微信群里不定期發(fā)送關(guān)于PI不及時(shí)、不正確評(píng)估和預(yù)防護(hù)理不到位時(shí)，患者出現(xiàn)深大、復(fù)雜PI案例，與社區(qū)護(hù)士討論分析發(fā)生原因和因此帶來(lái)社會(huì)、家庭、患者的危害；教會(huì)護(hù)士比較預(yù)防和治療成本，灌輸“預(yù)防大于治療”的理念。

（3）行為培訓(xùn)：①課堂講授。利用人體模型講授各期壓力性損傷診斷和處理。②情景模擬訓(xùn)練。指導(dǎo)護(hù)士角色扮演講解并練習(xí)PI的常見部位、體會(huì)壓力、摩擦力和剪切力，正確的減壓體位擺放等護(hù)理技能。③微信平臺(tái)學(xué)習(xí)和督導(dǎo)。微信群里發(fā)送PI危險(xiǎn)因素評(píng)估和分期診斷、護(hù)理的教學(xué)視頻，臨床PI創(chuàng)面處理過(guò)程的圖片等影像資料供社區(qū)護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)；社區(qū)護(hù)士實(shí)時(shí)上傳每次PI護(hù)理過(guò)程和圖片，培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)審核，及時(shí)在線指導(dǎo)。

（4）選派護(hù)士來(lái)院進(jìn)修：每個(gè)中心選拔1名優(yōu)秀護(hù)士來(lái)我院傷口門診脫產(chǎn)學(xué)習(xí)2～4周。進(jìn)修期間，由ET老師通過(guò)臨床傷口案例，理論聯(lián)合實(shí)踐講授，幫助護(hù)士鞏固理論知識(shí)，熟練各項(xiàng)實(shí)踐技能。重點(diǎn)掌握壓力性損傷創(chuàng)面護(hù)理，包括傷口護(hù)理新理念、傷口評(píng)估、清創(chuàng)術(shù)，學(xué)習(xí)各種新型敷料特點(diǎn)、適應(yīng)證和使用注意事項(xiàng)，測(cè)試合格后結(jié)業(yè)。由該護(hù)士回到社區(qū)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)PI傷口的處理，并指導(dǎo)全員技能培訓(xùn),有問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教培訓(xùn)老師。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）壓力性損傷防護(hù)知信行得分：培訓(xùn)半年后，于2020年12月—2021年3月繼續(xù)使用上述問(wèn)卷對(duì)這18家中心254名護(hù)士進(jìn)行測(cè)試，共收到232名護(hù)士調(diào)查結(jié)果，回收率91.34%，有效率100%。

（2）專科技能得分：培訓(xùn)前和培訓(xùn)半年后，團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)場(chǎng)考察評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)士PI防護(hù)技能得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后社區(qū)護(hù)士PI防護(hù)知信行得分比較

與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后護(hù)士PI防護(hù)知信行得分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后社區(qū)護(hù)士防護(hù)知信行得分比較（分）

2.2 培訓(xùn)前后社區(qū)護(hù)士PI防護(hù)技能得分比較

培訓(xùn)后護(hù)士PI防護(hù)技能得分較培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后社區(qū)護(hù)士PI防護(hù)技能得分比較（分）

3 討論

3.1 南昌市社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知信行有待提高

本調(diào)查顯示南昌市社區(qū)護(hù)士PI知識(shí)方面：超過(guò)50%的護(hù)士分不清PI的1期、2期、3期、深部組織期和醫(yī)療器械相關(guān)性，不足50%的護(hù)士知道壓力導(dǎo)致的損傷小于剪切力等；信念方面:不足50%護(hù)士知道高危患者的皮膚需要每班觀察，更換體位的頻率受患者支撐面影響等；行為方面：近50%護(hù)士認(rèn)為壓紅部位的皮膚可以通過(guò)酒精等按摩促進(jìn)血液循環(huán)，大小便失禁患者每次要用肥皂水和熱水清洗；超過(guò)50%的護(hù)士對(duì)失禁患者每次清洗后用滑石粉或爽身粉涂擦，對(duì)PI感染創(chuàng)面每次用過(guò)氧化氫殺菌，潰瘍創(chuàng)面每次用碘伏消毒，用烤燈或神燈烘烤創(chuàng)面，感染創(chuàng)面可用抗生素粉等。這些知識(shí)誤區(qū)說(shuō)明社區(qū)護(hù)士對(duì)PI還停滯于以往的預(yù)防和治療理念，未能及時(shí)更新[16-18]。所以，進(jìn)行積極護(hù)理干預(yù)非常關(guān)鍵。

隨著時(shí)代發(fā)展,PI防治理念發(fā)生巨大變化：不再局部按摩，體位角度被重視，潮濕皮膚拒絕滑石粉等預(yù)防；治療不再用熱燈烘烤、PVP消毒等。PI相關(guān)知識(shí)更新快，這些知識(shí)在部分新版護(hù)理教材有更新[19]，但尚未普及。本次調(diào)查的社區(qū)護(hù)士沒(méi)有或少有機(jī)會(huì)得到知識(shí)更新，知識(shí)來(lái)源于護(hù)校舊版教材。PI患者具有病程長(zhǎng)、病情易復(fù)發(fā)、行動(dòng)不便、就醫(yī)困難、難以住院的特點(diǎn)[20]，有效開展社區(qū)PI居家防治工作尤為重要，而照料者預(yù)防知識(shí)低下[4,16]。由于各方面因素導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士?？谱o(hù)理局限[21]，PI認(rèn)知現(xiàn)狀差、知識(shí)掌握嚴(yán)重不足[22]，加之社區(qū)專業(yè)傷口護(hù)理師缺乏，傷口護(hù)理教育尚處于初始階段，傷口管理體系不完善[23]等因素導(dǎo)致社區(qū)PI發(fā)生率高，治療效果差。ET是負(fù)責(zé)造口、慢性傷口包括PI、失禁患者護(hù)理，接受國(guó)際先進(jìn)理念和方法，在皮膚護(hù)理上發(fā)揮較大作用。很多醫(yī)院ET全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)士PI護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)控，提高全院護(hù)士對(duì)PI的預(yù)防[24]，降低PI發(fā)生率。

3.2 多形式培訓(xùn)方式有效提高南昌市社區(qū)護(hù)士PI知信行

本研究通過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)南昌市社區(qū)護(hù)士PI的知信行和防護(hù)技能，分析現(xiàn)存的問(wèn)題，結(jié)合文獻(xiàn)和壓力性損傷指南設(shè)計(jì)課程、制作講義和課件，然后現(xiàn)場(chǎng)理論教學(xué)，結(jié)合每個(gè)社區(qū)中心護(hù)士存在的問(wèn)題重點(diǎn)講解PI的新理論、新技術(shù)，幫助剖析傳統(tǒng)、錯(cuò)誤的PI防護(hù)理念和技術(shù)，結(jié)合人體模型和情景模擬演練幫助護(hù)士掌握PI的常見部位、減壓體位的擺放，PI危險(xiǎn)因素評(píng)估、各期PI創(chuàng)面的護(hù)理等。通過(guò)課堂面授和微信平臺(tái)的推送知識(shí)，紙質(zhì)資料和電子資料的多形式學(xué)習(xí)，提高社區(qū)護(hù)士防護(hù)知識(shí)。課堂和微信群里通過(guò)學(xué)習(xí)真實(shí)PI案例，討論發(fā)生原因和危害等，讓護(hù)士逐漸建立“防大于治”的理念，愿意主動(dòng)參與到高?；颊叩腜I預(yù)防中；在微信群實(shí)時(shí)推送和指導(dǎo)PI創(chuàng)面每一步的處理和高?；颊叩念A(yù)防護(hù)理，接收優(yōu)秀的護(hù)士來(lái)傷口門診實(shí)操學(xué)習(xí)，快速提高傷口處理技能。這些護(hù)士回去后再將所學(xué)教給其他護(hù)士。

研究證實(shí)通過(guò)理論和實(shí)踐結(jié)合，線上和線下結(jié)合，走下去和請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式，幫助社區(qū)護(hù)士掌握正確、先進(jìn)的PI防護(hù)知識(shí)，建立正確的理念，并轉(zhuǎn)化為自己的技能。培訓(xùn)后專科知性行得分和技能得分更高（P＜0.05），利于社區(qū)護(hù)理工作開展：能夠在上門服務(wù)和社區(qū)中心護(hù)理中指導(dǎo)患者和家屬做好預(yù)防PI方法[25]，給予患者減壓設(shè)備的應(yīng)用，心理干預(yù)、膳食機(jī)構(gòu)調(diào)整及隨訪，降低社區(qū)患者壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)和生活質(zhì)量提高[26]。

綜上所述，?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)利用知信行理論對(duì)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)可提高PI防護(hù)知識(shí)和技能，社區(qū)護(hù)理質(zhì)量明顯提升。