蔡曉瑜 王曉群 李緒洪

廣東省普寧市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東普寧515300

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是一種常見(jiàn)的慢性疾病，因血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)梗阻，造成心肌缺血的一種疾病[1]。CHD常見(jiàn)并發(fā)癥有慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），CHF患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、咳嗽、水腫等癥狀，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致心律失常，威脅到患者的生命安全[2-3]。目前臨床上常用于治療CHD心力衰竭的藥物有美托洛爾，美托洛爾屬于β-腎上腺受體阻滯藥，可以減慢心率和抑制心收縮力，但服用單種藥物難以達(dá)到理想的治療效果[4]。有相關(guān)報(bào)道說(shuō)明，曲美他嗪與美托洛爾聯(lián)合治療可有效改善CHD合并CHF引起的癥狀，增強(qiáng)心肌功能、提高生存質(zhì)量、降低病死率[5]。故本研究將以美托洛爾及美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪兩種不同的治療方式作為分組對(duì)照試驗(yàn)，探討兩種治療方式對(duì)CHD合并CHF患者的治療效果，以期為臨床提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取普寧市人民醫(yī)院2019年3月至2020年12月就診的80例CHD合并CHF患者，按治療方法不同分為兩組。觀察組42例，男23例，女19例；年齡40～80歲，平均（67.25±12.36）歲；平均病程（4.80±0.90）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組38例，男17例，女21例；年齡42～79歲，平均（65.48±13.56）歲；平均病程（4.60±0.80）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)13例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHD合并CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②遵醫(yī)囑服藥，積極治療者；③意識(shí)清晰，無(wú)精神類(lèi)疾病者；④臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)美托洛爾和曲美他嗪過(guò)敏者；②有帕金森病者；③有嚴(yán)重肝腎功能損害者；④有血源性休克者、心動(dòng)過(guò)速或低血壓者；⑤不配合治療者。

1.2 方法

對(duì)照組患者在常規(guī)治療下給予酒石酸美托洛爾片（倍他樂(lè)克，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390，25 mg/片）口服，2次/d，25 mg/次，根據(jù)患者實(shí)際情況給藥，每日最大劑量不得超過(guò)400 mg；觀察組基于對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者鹽酸曲美他嗪片[萬(wàn)爽力，施維雅（天津）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，20 mg/片]，3次/d，1片/次。兩組均持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者臨床療效。有效：治療后，患者的臨床癥狀基本改善，部分體征恢復(fù)，心功能等級(jí)改善至Ⅰ級(jí)；顯效：治療后，患者臨床癥狀全部消失，體征恢復(fù)正常，心功能等級(jí)恢復(fù)至Ⅱ級(jí)；無(wú)效：治療后，患者臨床癥狀無(wú)顯著改善。總有效率=（有效＋顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。②比較兩組患者血漿腦鈉肽（BNP）水平和心功能改善程度，心功能包括心功能指標(biāo)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）3個(gè)指標(biāo)。③觀察兩組患者治療前后血清因子指標(biāo)水平，包括血清白介素-6（IL-6）、血清白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平[7]。④比較兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平，包括血清內(nèi)皮素（ET-1）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、一氧化氮（NO）水平3個(gè)指標(biāo)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組治療后總有效率為71.05%，觀察組治療后總有效率為95.24%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血漿腦鈉肽及心功能水平比較

治療前兩組患者BNP、LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者BNP、LVESD、LVEDD水平較治療前明顯降低，LVEF水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組LVEF水平高于對(duì)照組，觀察組BNP、LVESD、LVEDD水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血漿腦鈉肽及心功能水平比較（± s）

表2 兩組血漿腦鈉肽及心功能水平比較（± s）

指標(biāo) n BNP（ng/L） LVEF（%）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 38 995.68±72.58 288.52±27.98 58.916 0.000 48.12±5.89 51.98±5.07 3.061 0.000觀察組 42 996.89±73.25 152.52±18.92 72.331 0.000 47.86±6.01 55.35±4.78 6.321 0.000 t值 0.066 25.680 0.195 3.059 P值 0.946 0.000 0.845 0.003指標(biāo) n LVESD（mm） LVEDD（mm）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 38 45.26±2.75 37.25±2.41 13.503 0.000 64.34±4.87 59.13±3.01 5.609 0.000觀察組 42 45.02±2.62 29.05±2.12 30.708 0.000 63.25±4.68 47.36±2.92 17.994 0.000 t值 0.399 16.190 1.020 17.742 P值 0.690 0.000 0.310 0.000

2.3 兩組血清因子水平比較

治療前兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清因子水平比較（± s）

表3 兩組血清因子水平比較（± s）

組別 n IL-6（ng/L） IL-10（ng/L） TNF-α（mg/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組38144.60±2.5075.10±2.40123.624 0.000 43.9±1.20 27.20±0.80 71.380 0.000 28.15±6.1717.23±4.35 8.917 0.000觀察組42144.50±2.7060.20±2.10159.720 0.000 43.80±1.30 18.50±0.70 111.049 0.000 28.01±6.3511.02±4.2614.3990.000 t值 0.171 29.613 0.356 51.874 0.099 6.446 P值 0.864 0.000 0.722 0.000 0.921 0.000

2.4 兩組血管內(nèi)皮功能比較

治療前兩組ET-1、CRP、NO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組ET-1、CRP水平較治療前顯著降低，NO水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組ET-1、CRP水平低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血管內(nèi)皮功能比較（± s）

表4 兩組血管內(nèi)皮功能比較（± s）

組別 n ET-1（ng/L） CRP（mg/L） NO（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 38 54.70±8.43 46.80±7.02 4.667 0.000 43.70±1.40 19.60±1.30 81.7510.00050.32±14.30 89.37±17.6511.1400.000觀察組 42 55.72±9.24 42.10±6.78 7.325 0.000 43.50±1.50 15.50±1.20 89.8530.00052.47±14.10100.62±19.6212.2840.000 t值 0.513 3.044 0.616 14.608 0.676 2.700 P值 0.608 0.003 0.539 0.000 0.501 0.008

3 討論

CHD是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的器官病變常見(jiàn)疾病，屬于年齡相關(guān)類(lèi)疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病人群逐漸增加，已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的疾病之一[9]。心力衰竭是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血，心肌長(zhǎng)期供血不足時(shí)會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，產(chǎn)生散在的心肌纖維，以致心室發(fā)生重構(gòu)[10]。因患者的心臟泵血功能減退、心排血量減少、各器官血量供應(yīng)不足、靜脈淤血等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)氣促、心悸、心動(dòng)過(guò)速等臨床癥狀[11-12]。CHF是CHD的并發(fā)癥之一，如不及早治療和預(yù)防，將威脅患者生命健康，嚴(yán)重者會(huì)有生命危險(xiǎn)。CHD合并CHF的預(yù)防和治療一直備受關(guān)注，該病在＞45歲的中老年人群中發(fā)病率較高，不僅損害患者的健康，還會(huì)給患者家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于老年患者體質(zhì)較弱、存在不同程度的血管病變，所以常規(guī)藥物治療未能達(dá)到理想效果，改善和預(yù)防效果并不理想，故研究新的治療方案意義重大[13]。

本研究探討CHD合并CHF患者聯(lián)合服用美托洛爾和曲美他嗪的治療效果，比較兩組患者的血清因子、血漿腦鈉肽、心功能、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平的變化情況。結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率為95.24%，BNP、LVESD、LVEDD水平下降，且BNP水平低于對(duì)照組；與對(duì)照組比較，觀察組治療后LVESD、LVEDD水平下降更為顯著，LVEF水平升高，且對(duì)照組LVEF水平低于觀察組，提示患者治療后心功能有所改善。美托洛爾一般用于高血壓、心絞痛、心律失常、心肌梗死等。相關(guān)報(bào)道指出，美托洛爾在近年來(lái)也用于心力衰竭治療，其屬于選擇性β1受體阻滯劑，可降低心率、心排出量和血壓，應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)增加腎上腺素，不會(huì)妨礙正常的心理性血管擴(kuò)張[14]。曲美他嗪是一線抗心絞痛藥物，通過(guò)保護(hù)細(xì)胞在缺氧或者缺血情況下的能量代謝、阻止ATP水平的下降，從而保證透膜鈉-鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以及離子泵功能的正常，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[15]。在心肌缺血患者中，曲美他嗪作為代謝劑，可保持心肌細(xì)胞內(nèi)的高磷酸鹽水平，達(dá)到抗心肌缺血作用的同時(shí)不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)[16]。治療前患者血清因子指標(biāo)水平較高，治療后觀察組的IL-6、IL-10、TNF-α水平明顯降低。曲美他嗪可抑制中性粒細(xì)胞的移動(dòng)，從而抑制炎癥因子的聚集，提高機(jī)體代謝，減輕炎癥反應(yīng)[17]。觀察組治療后ET-1、CRP水平顯著下降，指標(biāo)水平低于對(duì)照組，治療后NO水平上升，且NO水平高于對(duì)照組。ET-1可促進(jìn)血管收縮并刺激血管平滑肌，CRP可引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，NO可以降低氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率[18]。

綜上，聯(lián)合服用美托洛爾和曲美他嗪可有效改善CHD合并CHF患者的病情，穩(wěn)定BNP水平，改善心功能，減輕炎癥反應(yīng)造成的血管內(nèi)皮功能損害，提高治療總有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。