張秀芳

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院婦科 （天津 301800）

不孕癥是指已婚夫婦不避孕、有正常性生活兩年未受孕的癥狀[1]。導(dǎo)致不孕癥的原因主要包括輸卵管疾病和排卵障礙等。近年來(lái)，不孕癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的特點(diǎn)。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)等手段已逐漸被棄用，宮腔鏡是子宮內(nèi)病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，也是不孕癥患者的首選診治方法[2]。利用宮腔鏡能清晰觀察宮腔內(nèi)的各種病變，為不孕癥的診斷和治療提供準(zhǔn)確參考。但宮腔鏡易引起宮頸出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，需要在臨床應(yīng)用時(shí)予以高度重視。本研究收集并整理近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)宮腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 宮腔鏡在不孕癥中的應(yīng)用價(jià)值

1.1 診斷價(jià)值

不孕癥的傳統(tǒng)診斷方法包括輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影等，但各種檢查方法各有利弊，如輸卵管通液術(shù)會(huì)引發(fā)空氣栓塞，且診斷準(zhǔn)確度與靈敏度較低[3]。通過(guò)宮腔鏡則能夠清楚觀察患者宮腔的內(nèi)部狀況，直觀準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的器質(zhì)性病變，進(jìn)而確診引起患者不孕的原因[4]。臨床研究表明，宮腔鏡能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連與子宮瘢痕等宮腔異常情況，診斷準(zhǔn)確度高，同時(shí)該檢查操作便利，利于開(kāi)展[5]。

1.2 治療價(jià)值

宮腔病變會(huì)引發(fā)女性經(jīng)期感染、不規(guī)則流血、子宮內(nèi)膜息肉等病癥，進(jìn)而引發(fā)女性不孕癥。手術(shù)治療是不孕癥治療的主要手段，宮腔鏡手術(shù)能夠有效解決宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤等宮腔問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)修復(fù)宮腔的目標(biāo)，提高受孕概率與妊娠安全性[6]。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，宮腔鏡手術(shù)微創(chuàng)易行，能擴(kuò)大術(shù)野，具有恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu)、改善內(nèi)膜功能、提高生育能力等效果。在宮腔鏡引導(dǎo)下能開(kāi)展各種宮腔手術(shù)操作，如電切手術(shù)、冷刀術(shù)、輸卵管插管術(shù)和聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)等，其中宮腔鏡下電切手術(shù)能有效切除子宮內(nèi)膜息肉，快速恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu)；宮腔鏡下冷刀術(shù)可降低宮腔粘連率，有效保護(hù)子宮內(nèi)膜[7]；宮腔鏡下輸卵管插管術(shù)能有效改善輸卵管暢通情況[8]；宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能有效降低術(shù)中出血量，提高患者的再次妊娠率[9]。因此，對(duì)各類不孕癥患者行有針對(duì)性的宮腔鏡治療，能有效促進(jìn)患者妊娠。

2 宮腔鏡在不孕癥診治中的具體應(yīng)用

2.1 子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)息肉發(fā)病率與年齡成正比，育齡期與絕經(jīng)期女性是該病的高發(fā)人群。統(tǒng)計(jì)表明，子宮疾病是引起女性不孕癥的主要原因，子宮內(nèi)膜息肉則是其中較為常見(jiàn)的一種[10]。子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)大、月經(jīng)周期延長(zhǎng)等，會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或不孕，且該病的惡變率高于子宮肌瘤[11]。研究表明，子宮腺肌癥、高齡等都是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)、激素藥物等是誘發(fā)因素，血管密度高、孕激素水平低等因素也會(huì)參與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展，內(nèi)膜局部合成高生物效應(yīng)的雌激素是該病的重要影響因素[12]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜息肉的首選治療方法。傳統(tǒng)的刮勺、息肉鉗治療存在操作盲目性，無(wú)法保證定位的準(zhǔn)確性，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。宮腔鏡下切除術(shù)能精確定位息肉位置，徹底清除病變部位，還具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[13]。與刮宮術(shù)相比，對(duì)有生育要求的女性行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，可保留內(nèi)膜基底層，有效減少患者的術(shù)中出血量和月經(jīng)量，降低復(fù)發(fā)率，顯著提高妊娠率，對(duì)因子宮內(nèi)膜息肉引起的不孕癥有著很好的療效[14-15]。

2.2 宮腔粘連

宮腔感染或創(chuàng)傷均會(huì)破壞宮腔內(nèi)環(huán)境，誘發(fā)子宮內(nèi)粘連，促使子宮內(nèi)膜發(fā)生生理或病理變化，進(jìn)而導(dǎo)致女性不孕。傳統(tǒng)的超聲、輸卵管造影術(shù)等方法診斷宮腔粘連有著較高的誤診率和漏診率，無(wú)法發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)特殊位置的粘連。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確觀察宮腔情況，可為不孕癥的治療與預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)[16]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜粘連松解術(shù)能保持最佳術(shù)野，并可根據(jù)粘連程度與部位，合理選擇有效手術(shù)方式切除粘連組織，有效降低出血率，減少對(duì)正常子宮內(nèi)膜的破壞[17]。研究表明，宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)，能有效縮短患者的住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量，提高足月分娩率[18]。

2.3 子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性低是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要影響因素，臨床通常采取宮腔鏡下內(nèi)膜微搔刮治療該病。宮腔鏡下內(nèi)膜微搔刮能有效清除不規(guī)則內(nèi)膜，調(diào)整病理狀態(tài)，促使前列腺素釋放與內(nèi)膜血管生成[19]。宮腔鏡下手術(shù)治療能夠促進(jìn)內(nèi)膜蛻膜化和子宮內(nèi)膜著床，確保胚胎種植與子宮內(nèi)膜同步，改善子宮內(nèi)膜的分泌功能，確保胚胎高效著床；此外，宮腔鏡下手術(shù)能起到宮腔洗滌作用，更利于清除炎性因子。針對(duì)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜容受性低的患者，可在排卵后的種植窗時(shí)期行手術(shù)或在月經(jīng)干凈1周內(nèi)行宮腔鏡檢查，根據(jù)內(nèi)膜情況行手術(shù)治療，最終提高內(nèi)膜容受性，提高患者的妊娠率[20]。

2.4 子宮黏膜下肌瘤

子宮黏膜下肌瘤的發(fā)病率與年齡成正比，絕經(jīng)期女性是高發(fā)人群。肌壁間肌瘤、肌瘤差異性表達(dá)多種生長(zhǎng)因子與免疫環(huán)境失調(diào)等因素是導(dǎo)致患者不孕的重要影響因素[21]。宮腔鏡經(jīng)宮頸切除肌瘤的手術(shù)適用于子宮體積＜8周妊娠、無(wú)肌瘤惡變、脫入陰道的宮頸肌瘤或子宮黏膜下肌瘤等類型的患者。參照荷蘭國(guó)際宮腔鏡中心分類標(biāo)準(zhǔn)，0型（有蒂黏膜下肌瘤，肌瘤在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)）肌瘤需在切斷瘤蒂后取出瘤體，脫入陰道內(nèi)的肌瘤應(yīng)用圓鉗擰除瘤體后，用宮腔鏡電極切除瘤蒂[22]；Ⅰ型（無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層增長(zhǎng)部分瘤體）或Ⅱ型（無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層增長(zhǎng)大部分瘤體）肌瘤應(yīng)用宮腔鏡環(huán)狀電極上下或左右切割瘤體。針對(duì)內(nèi)凸型壁間子宮肌瘤，主要按照黏膜下肌瘤處理方式處理宮腔內(nèi)的瘤體。針對(duì)多發(fā)性黏膜下肌瘤，在盡可能多的處理瘤體的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)時(shí)間，加大子宮內(nèi)膜保護(hù)力度，術(shù)后做好粘連預(yù)防措施。

2.5 子宮縱隔

子宮縱隔破壞了宮腔的正常形態(tài)，導(dǎo)致宮腔空間結(jié)構(gòu)縮小，縱隔組織明顯纖維化，降低了內(nèi)膜對(duì)雌孕激素的反應(yīng)，導(dǎo)致胚胎無(wú)法正常著床。肌纖維組織相互交織，影響子宮正常收縮，從而引發(fā)流產(chǎn)[23]。該病患者的宮腔環(huán)境無(wú)法為胎盤提供血供，不利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)能夠降低流產(chǎn)率，但對(duì)妊娠率與不孕率等無(wú)影響。雖然子宮縱隔患者可以受孕，但早產(chǎn)率相對(duì)較高，宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)能夠有效降低早產(chǎn)率，但術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意宮腔粘連與宮腔對(duì)稱性等問(wèn)題[24]。

3 小結(jié)

宮腔鏡在不孕癥診療中有著較高的應(yīng)用價(jià)值，宮腔鏡手術(shù)可治療引起不孕癥的相關(guān)疾病，但需掌握手術(shù)操作要點(diǎn)，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，確保療效。