宋建華

泰州市姜堰中醫(yī)院骨科 （江蘇泰州 225500）

隨著交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，各種外傷引起的四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損的發(fā)病率逐年上升。足部軟組織缺損常合并足部、踝關(guān)節(jié)和脛腓骨骨折，骨組織常裸露在外面，如果不及時有效地處理創(chuàng)面，易引發(fā)感染，導(dǎo)致慢性骨髓炎、骨不連和畸形愈合等，加重患者的肢體活動功能障礙，甚至需要行截肢手術(shù)，給患者的身心健康帶來嚴重傷害，增加家庭經(jīng)濟負擔[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以旋股外側(cè)動脈降支或皮支作為血供的帶蒂游離皮瓣移植修復(fù)已被臨床廣泛應(yīng)用于四肢遠端深部軟組織缺損患者的治療中[2]。本研究探討股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)治療足部軟組織缺損患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年6月我院收治的36例病歷資料完整的足部軟組織缺損患者作為研究對象，男25例，女11例；年齡18～65歲，平均（43.8±6.2）歲；致傷原因，交通傷27例，砸傷6例，墜落傷3例；左側(cè)17例，右側(cè)19例；損傷部位，足背14例，足踝部10例，足前端5例，足跟部4例，足底部3例；創(chuàng)傷面積5.5 cm×11.3 cm～12.0 cm×19.8 cm ；急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)34例；外傷至創(chuàng)面手術(shù)時間6～12 d，平均（8.4±1.5）d?；颊呔鶠樽悴客鈧笃つw及皮下軟組織缺損，深部組織、肌腱、神經(jīng)和骨關(guān)節(jié)組織外露，部分創(chuàng)面有膿性分泌物。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，并做好圍手術(shù)期護理工作。（1）清創(chuàng)處理：對于急診手術(shù)患者，應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證；對于較新鮮的創(chuàng)口，應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液進行地毯式清洗，采用由淺入深、由外至內(nèi)的方法，注意避免損傷神經(jīng)、血管和肌腱等重要的組織；對于分離和失活的組織，應(yīng)及時去除，并使用稀釋的復(fù)方碘伏溶液和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，注重對深層組織的清洗，特別是需要進行血管、神經(jīng)和肌腱等組織修復(fù)時，應(yīng)加強清洗；對于擇期手術(shù)患者，一般在受傷1周后手術(shù)，等待患者一般情況趨于穩(wěn)定和創(chuàng)口局部情況好轉(zhuǎn)；加強創(chuàng)口的換藥治療，可輔助紅外線和中草藥外敷等理療方法；應(yīng)盡量去除壞死的軟組織，合并骨折時應(yīng)做好復(fù)位和固定工作，當肌腱神經(jīng)損傷時應(yīng)盡量修復(fù)。（2）皮瓣設(shè)計：皮瓣面積的大小根據(jù)足部創(chuàng)口的面積調(diào)整，一般比創(chuàng)口大10%～20%，在120～150 cm2之間；切取皮瓣前應(yīng)設(shè)計一條軸線，一般為髂前上棘至髕骨外側(cè)緣的連線，以此線的中點為中心，做半徑為3.0 cm 的圓，在此圓周范圍內(nèi)尋找旋股外側(cè)動脈降支的第一肌皮支，在中點上方切取1/3，下方切取2/3的面積，可根據(jù)下肢解剖特點的差異性適當調(diào)整皮瓣的大小[3]；皮瓣的外形應(yīng)根據(jù)受區(qū)的具體情況設(shè)計，一般為橢圓形、半月形或不規(guī)則形。（3）皮瓣移植：在設(shè)計線的內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下組織和深筋膜，并將皮瓣的皮膚與深筋膜臨時縫合固定，以防解剖時誤傷肌皮血管；在股外側(cè)肌和股直肌之間的闊筋膜內(nèi)尋找旋股外側(cè)動脈降支，在其周圍仔細解剖分離，尋找到肌間隙皮支時可直接分離，若尋找到的是肌皮穿支，則解剖至向股外側(cè)肌點[4]；按需解剖分離部分肌肉，要根據(jù)受區(qū)情況保留帶蒂血管的長度，一般采用中厚皮瓣移植；皮瓣移植至受區(qū)后，應(yīng)將股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合，將旋股外側(cè)動脈降支與脛骨前后動脈或者足背動脈吻合，以提高皮瓣的成活率和神經(jīng)功能。（4）術(shù)后處理：患者應(yīng)絕對臥床休息，取健側(cè)平臥位，將患肢抬高約15°；密切觀察皮瓣的色澤、溫度和毛細血管溫度，預(yù)防皮瓣壞死和血管危象的發(fā)生；注意保暖，可采用紅外線照射或者中藥外敷；使用靜脈微泵進行鎮(zhèn)痛，使用低分子右旋糖酐和活血化瘀類中藥降低血液黏度，合理應(yīng)用妥拉蘇林等預(yù)防血管痙攣類藥物；增加營養(yǎng)攝入，加強感染的預(yù)防控制。

1.3 臨床評價

（1）療效評定：術(shù)后隨訪6～9個月，患足骨關(guān)節(jié)基本恢復(fù)，活動和感覺功能恢復(fù)正常，為治愈；患足骨關(guān)節(jié)大致恢復(fù)，活動和感覺功能明顯改善，為顯效；患足骨關(guān)節(jié)、活動和感覺功能較治療前有所改善，為好轉(zhuǎn)；患足骨關(guān)節(jié)未恢復(fù)、活動和感覺功能無改善甚至加重，為無效；治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）切口美觀度指標：使用觀察者瘢痕評價量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）和溫哥華瘢痕評價量表（vancouver scar scale，VSS）評價切口美觀度，總分均為10分，得分越高表示切口美觀度越佳。

2 結(jié)果

36例患者的移植皮瓣均成活，未發(fā)生皮瓣壞死和血管危象；1例發(fā)生皮瓣周邊少許發(fā)黑和滲液，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。隨訪6～9個月，無慢性骨髓炎和截肢病例，治愈10例，顯效15例，好轉(zhuǎn)10例，治療總有效35例（97.22%），POSAS評分為（6.82±1.25）分，VSS 評分為（7.32±1.18）分。

3 討論

股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點是皮瓣切取的部位較為隱蔽，對患者外觀的影響相對較??；該部位組織相對平坦松軟，肌肉、神經(jīng)和血管豐富，血液循環(huán)較為理想，具有較強的抗感染能力，減少了術(shù)后皮瓣壞死感染的發(fā)生；解剖位置較為恒定，皮瓣的可選面積較大，切取和縫合較為方便；可根據(jù)受區(qū)的具體情況設(shè)計皮瓣的大小、形狀和厚度，提高了皮瓣的成活率，改善了術(shù)后皮膚美觀度和感覺運動功能[5]。缺點是該部位的動脈血管分支較多，會給解剖分離帶來一定的困難；皮瓣切取后，需要根據(jù)受區(qū)情況調(diào)整形狀和厚度，否則會影響成活率和美觀度；常需要吻合皮神經(jīng)和血管，以免發(fā)生皮瓣壞死和術(shù)后創(chuàng)口處持續(xù)性疼痛不適，影響患足的感覺和運動功能。

在臨床工作中應(yīng)注意以下幾點：（1）注重圍手術(shù)期護理，術(shù)前要妥善處理創(chuàng)口，堅持換藥和抗感染治療，清除失活壞死的組織，及時有效地固定骨折移位；（2）采取適合的麻醉方式，皮瓣的切取和受區(qū)的準備工作可以分兩路同時進行，可節(jié)省手術(shù)操作時間；（3）術(shù)中操作應(yīng)輕柔細致，防止闊筋膜與皮膚分離，避免破壞其他組織影響手術(shù)效果，解剖分離血管和神經(jīng)時，應(yīng)層次分明，結(jié)扎牢固，以免大出血和副損傷造成的二次傷害，需注意高位穿支常發(fā)于降支主干或者橫支，以免術(shù)中造成誤傷，解剖肌皮支時，應(yīng)保留肌袖，發(fā)生肌皮支和股神經(jīng)分支交叉時，應(yīng)在入肌點處離斷[6]，皮瓣切取后應(yīng)及時縫合，以免時間過久后失活；（4）術(shù)后積極抗感染和加強監(jiān)測，以防血管危象和皮瓣壞死，對患足進行早期功能鍛煉，配合理療方法，提高康復(fù)效果。

綜上所述，對足部軟組織缺損患者采用股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)治療的術(shù)后康復(fù)效果較好，手術(shù)操作簡便，無嚴重并發(fā)癥，創(chuàng)口皮瓣愈合良好，皮膚美觀度高，改善了患足的感覺和運動功能，提高了患者的生命質(zhì)量。