關 術，李日紹，王自鋒，張海武，吳辛定，梁飛國

(茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 茂名 525000)

手指離斷傷在日常生活及臨床工作均較為常見，斷指再植手術是手外科醫(yī)生必須掌握的一項手術技能。1963年北京積水潭醫(yī)院王澍寰院士最早在國內開展直徑1.0mm血管吻合術，在兔耳再植成功基礎上，率先完成斷指再植成功[1]。隨著斷指再植的技術日趨成熟，斷指再植存活已經逐漸不是討論的重點，但是對于毀損性的手指離斷，其存活率及手術指征仍然值得探討。本組病例均為經典教材里面列為無斷指再植指征的患者[2-3]，現(xiàn)在提出來分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2008年1月至2020年7月收治的患者55例，男38例，女17例；年齡2～54歲，平均(29.5±2.3)歲；拇指15例，示指13例，中指8例，環(huán)指9例，小指10例；電鋸傷35例，皮帶絞、軋傷9例，沖床擠壓傷5例，洗衣機旋轉撕脫傷4例，金屬刺入撕脫傷1例，絞肉機絞傷1例。受傷后到入院開始手術時間最短2h，最長10h。

1.2 方法

患者入院后，做術前準備，與此同時，主刀醫(yī)生首先把離斷指體帶到手術室，先行離斷端指體清創(chuàng)。清創(chuàng)方法：2.5倍額戴手術放大鏡下，“地毯式”清創(chuàng)離斷指體，銳利刀片整齊修整離斷創(chuàng)面，咬骨鉗修整骨折端，并行雙側或掌背側2處延長切口，探查雙側指動脈、指神經、指背靜脈、掌側靜脈。血管神經清創(chuàng)方法：5～10倍手術顯微鏡下，應用顯微剪刀縱向剪開血管壁，達健康內膜即為計劃吻合水平。神經多為抽脫損傷，斷端呈鼠尾狀，切斷挫傷神經，達新鮮神經乳頭為準。肌腱清創(chuàng)方法：應用消毒胡須刀片切除挫傷段肌腱。整個指體再應用脈沖沖洗器低壓沖洗，使用0.9%氯化鈉沖洗液2 000～12 000mL。自此，離斷指體清創(chuàng)探查完畢。利用時間差，患者已經送到手術室，做好麻醉及手術消毒等準備，同法清創(chuàng)肢體近端。根據(jù)骨折情況，復位后，使用克氏針或鎖定接骨板固定骨折，力求解剖復位，且固定牢固可靠。血管修復：全部采用血管移植重建動脈及靜脈系統(tǒng)，血管供區(qū)多采用同側前臂。神經：清創(chuàng)后，若能無張力縫合，則直接吻合，反之可采用同種異體神經移植橋接吻合或待指體存活后，三月內二期神經移植吻合。肌腱：若清創(chuàng)后肌腱缺損不多，予以直接吻合處理，反之則二期手術重建。皮膚缺損處理：局部皮瓣或游離皮瓣移植覆蓋血管裸露區(qū)。術后返普通病房，臥床休息，絕對禁煙，密切觀察再植指體血運情況。予以抗炎、抗血管痙攣、抗凝等“三抗”處理，部分病例術后行快速康復干預，包括指腹按摩、關節(jié)松動訓練、床上其余關節(jié)主動運動等。術后2周指體存活，拆線出院。二期功能重建的修復方法：①肌腱：行掌長肌腱移植、環(huán)指屈指淺肌腱移植重建屈指功能等；②神經：同種異體神經或腓腸神經移植橋接神經缺損。部分病例術后使用動力支具輔助鍛煉。

制定隨訪計劃：第1個月每周返院復診；第2個月每2周返院復診；第3個月后每月返院復診，堅持半年至1年。

1.3 隨訪觀察

隨訪觀察指標包括：指體存活情況，感覺、活動、皮溫及血管供區(qū)瘢痕等。

2 結 果

45指存活，10指存活2～10d后發(fā)生遲發(fā)性缺血壞死，再次手術截指。5指二期手術移植肌腱、神經組織。指端感覺恢復兩點辨別覺8～10mm，平均9.5mm，關節(jié)活動度(TAM)比值(患側/健側)恢復至平均60%。

3 討 論

斷指再植的成功及推廣是人類醫(yī)學的一大進步，其關鍵技術要點是血管吻合技術[4]。血管吻合技術首創(chuàng)于20世紀初，由法國卡雷爾醫(yī)生研究發(fā)明，經過無數(shù)手外科、顯微外科、整形外科甚至骨科同道的不懈努力，其技術逐漸成熟及得到廣泛應用，這就使得斷指再植成功率不斷攀升[5-6]。目前我國多個醫(yī)院，甚至基層醫(yī)院都能開展斷指再植術，且效果喜人[7]，但對于毀損性手指離斷仍存在一定的進步空間。毀損性斷指是指：外傷導致離斷指體斷面不整，斷面近、遠端軟組織損傷廣泛而嚴重，離斷指體外形完全喪失。眾多學者做了大量的研究，手術治療方法多樣，包括原位縫合、短縮指體原位再植、Flow-through皮瓣橋接移植再通血運、異位寄養(yǎng)離斷指體等[8-9]。盡管足趾移植再造手指已經得到普及應用[10]，但是犧牲了足部組織帶來的行走不便及身體結構改變仍是病患拒絕該術式的常見原因，尤其在我國南方，因為氣候炎熱，大部分人長期穿著涼鞋，足部的瘢痕會帶來明顯不適。因此，毀損性指體離斷的再植就很有手術必要。做好每一步的手術處理，是再植成功關鍵。

3.1 皮膚軟組織清創(chuàng)方法

軟組織的情況對于再植的手術指征起了決定性作用。本組病例采用“地毯式清創(chuàng)”軟組織，首先是過氧化氫沖洗傷口，然后生理鹽水沖洗，碘伏消毒。由外向內、由創(chuàng)口端向皮下方向、由淺層至深部，先是2.5倍額戴放大鏡下行大體清創(chuàng)，再在5～10倍顯微鏡下清創(chuàng)血管神經組織，確認血管組織有修復價值。若徹底清創(chuàng)后仍無法找到健康血管，則需及時更改手術方案。應用脈沖沖洗器沖洗傷口，徹底將深部污染物質沖刷干凈，防止傷口長時間暴露，增加感染幾率。必須指出一點，傷口清創(chuàng)應該在接診患者時及時開始，并非等待送至手術室后才進行，如此可減少組織污染時間，最大限度降低感染機會。

3.2 骨折、脫位的處理

毀損離斷指體骨折兩端多不平整，且常有部分骨質及骨膜挫傷，不作修整直接復位固定帶來的問題較多，如骨折端容易不愈合或缺血壞死，指體長度不短縮帶來再植軟組織量不足等問題，增加了手術難度及風險?？蓱靡Ч倾Q修整骨折端，復位后，視骨折段骨量多少決定使用鋼板或克氏針固定，原則是解剖復位，堅強固定，為后期功能鍛煉夯實基礎。如果離斷水平在指間關節(jié)，可根據(jù)組織損傷情況決定是否行關節(jié)融合術[11]。近側指間關節(jié)融合角度為屈曲30°～40°，遠側指間關節(jié)融合于屈曲10°～20°，為了獲得穩(wěn)定的固定，可行1.0mm克氏針2枚交叉固定，或應用鎖定鋼板置于指骨背側固定。本組病例有1例男性患者，40歲，為左中指指間關節(jié)水平離斷毀損傷，采用了關節(jié)復位、關節(jié)囊縫合修復的方式復位固定，術后同樣獲得滿意活動度。本組病例的經驗是，若皮膚無缺損，關節(jié)囊組織尚存，嘗試復位關節(jié)，修補關節(jié)囊組織，可獲得一定治療效果。

3.3 血管的處理

血管修復的成功與否直接關系到指體存活，是斷指再植的關鍵。血管修復看似簡單，但若無扎實的顯微外科基礎，是無法良好完成有質量的動脈靜脈修復[12]。①清創(chuàng)：手指創(chuàng)傷后，由于致傷力量的傳導作用，導致血管離斷面及其遠端水平均可能產生損傷，單純清創(chuàng)離斷面的血管是不夠的。本組病例采用了顯微鏡下縱向劈開血管，選擇血管內膜光滑、無夾層、無明顯血栓黏附、血管周圍軟組織無明顯淤血、肝素鹽水沖洗通暢的平面，寧可擴大切除可疑病變段血管，也不遺留難以判斷好壞的血管組織，做到徹底清創(chuàng)、高質量修復。②血管移植：在徹底清創(chuàng)的前提下，切取口徑相若、等長的前臂掌側無名靜脈移植為常用手術方式。有些特殊病例，為了縮短手術時間，可在足背切取靜脈移植。尤其是小兒的前臂脂肪較多，靜脈細小，容易在切取過程中發(fā)生痙攣，此類患者的移植靜脈選取值得權衡利弊。③特殊位置吻合口處理：手指彎曲處掌側血管容易折疊，背側容易被壓迫，手術修復時可適當將吻合口移位，避開屈曲部位，降低血管不良影響。④血管搭配：斷指再植動靜脈修復比例常規(guī)是1∶2或以上[13]，但在毀損性斷指則無法嚴格按照此要求完成。此類損傷修復原則是有多少就修復多少，盡可能建立更多的動脈靜脈循環(huán)系統(tǒng)。⑤提高修復速度及吻合質量：再植速度很大程度取決于血管修復的時間。本組病例運用了統(tǒng)籌安排方法，分組手術，提前清創(chuàng)探查離斷手指，確定血管修復平面，預先切取前臂各種所需形態(tài)的靜脈，包括直型靜脈、Y型靜脈，預先行離斷端血管吻合，然后在一次止血帶時間下，完成斷指近端修復。單個斷指再植完成時間由原來平均5h縮短至3h，手術效率明顯提高。

3.4 神經的處理

指神經的修復效果決定了手指存活后的感覺及豐滿度。毀損性斷指的指神經多呈“鼠尾狀”抽脫或“掃把狀”蓬發(fā)離斷，無法行神經斷端直接吻合，需要認真清創(chuàng)至看到健康神經乳頭為止。清創(chuàng)后存在神經缺損，強行直接吻合只會增加吻合口張力，為無效修復[14]。神經缺損修復方法只有行神經移植吻合。神經來源較多，可行上肢非功能區(qū)的淺神經移植、腓腸神經移植、同種異體神經移植等[15]。若遇到特殊病例，有廢棄指體無法再植的，甚至可行廢棄指體指神經移植，各組織被有效充分利用，更符合手術經濟學。本組有1例中指及環(huán)指同時毀損離斷，患者無環(huán)指再植意愿，但中指再植后存在神經缺損，遂切取了部分環(huán)指離斷指體指神經移植修復中指，不用再開發(fā)供區(qū)，減少損傷，臨床效果滿意。

3.5 肌腱的處理

毀損性斷指再植中的肌腱修復沒有想象中的容易。此類患者肌腱損傷特點：抽脫性離斷，斷端在遠位或者止點、起點，修復需要超長延長切口，容易造成污染。電鋸傷患者肌腱斷端散發(fā)膨大，直接修復會形成一團狀結節(jié)；可應用消毒胡須刀片修整整齊，調整屈伸張力平衡下，屈指肌腱采用5-0非吸收聚丙烯外科縫線改良Kessler 法吻合，伸指肌腱行連續(xù)交鎖縫合或“8”字法縫合；肌腱缺損較多無法直接縫合的患者，待斷指再植存活后，二期手術行肌腱移植或肌腱移位、肌腱延長手術。具體方法有：掌長肌腱移植修復、屈指淺肌腱代屈指深肌腱、跖腱移植術等，也可行異體肌腱移植。肌腱延長術區(qū)域可在前臂段行“z”字延長，避免在斷指水平形成過多吻合口，增加組織粘連。

3.6 皮膚缺損的處理

此類患者斷指軟組織條件極差，清創(chuàng)后可能存在皮膚缺損，無法直接閉合傷口，若血管裸露，則無法保證血管長期通暢。創(chuàng)面的覆蓋方法較多，根據(jù)供區(qū)來源及受區(qū)情況，靈活選擇，有游離植皮術、局部皮瓣移植術、鄰指皮瓣移植術、帶蒂皮瓣移植術、游離皮瓣移植術等[16-19]。本組病例完成以上步驟后，對于皮膚缺損患者，3例采用了局部皮瓣旋轉覆蓋血管區(qū)域，1例拇指再植患者使用靜脈皮瓣移植修復創(chuàng)面，均獲得成功。再有2例患者使用橈動脈掌淺支動脈皮瓣Flow-through游離移植橋接斷指動脈及覆蓋創(chuàng)面，可惜因指體損傷嚴重，發(fā)生遲發(fā)性缺血壞死，但皮瓣存活下來，并應用覆蓋手指殘端，保留了手指受傷后長度，避免短縮指體，最大限度的恢復手部功能。

3.7 問題與思考

3.7.1 手術指征及分期手術

隨著顯微外科技術的飛速發(fā)展，手外科醫(yī)師對斷指再植的指征均做了擴大，例如以往的小兒斷指、老年人斷指、環(huán)指、小指離斷、手指末節(jié)離斷等均不作為斷指再植的絕對指征。而目前的狀況是，只要患者有手術意愿、一般情況能夠耐受手術的都予以努力嘗試。這就給臨床工作帶來了新的挑戰(zhàn)：這種離斷手指，各個組織均不同程度被破壞，斷指再植的知情同意書一經確認下來，就需要全力以赴，制定詳細嚴謹?shù)氖中g治療方案。本組病例斷指再植手術指征主要根據(jù)術前判斷、患者意愿而定，但最終是否進行再植還得根據(jù)術中探查清創(chuàng)離斷指體是否有可供吻合的血管，如果無血管修復條件，則放棄該手術方式，這需要做好相關溝通。本組病例的大部分患者均是按照分期手術思路完成治療，一期盡快施行手術，挽救無血運的手指，等待其完全存活后，三月內再行肌腱、神經組織重建，術后配合功能鍛煉。如此既可降低第一期手術壓力，又能為二期手術作更好的準備，其中包括關節(jié)松動訓練。

3.7.2 再植后遺癥

毀損性斷指再植后，其手部功能康復效果仍不滿意，由于組織挫傷嚴重，術后盡管手指存活，但會產生傷口瘢痕、肌腱粘連、關節(jié)僵硬等問題，且神經愈合效果良莠不齊，大部分出現(xiàn)指腹萎縮、少汗等神經營養(yǎng)不良癥狀。諸多的創(chuàng)傷后遺癥應該術前告知患者，避免糾紛。

3.7.3 再植指體缺血壞死原因分析

本組病例10指發(fā)生遲發(fā)行缺血壞死，壞死時間在術后第2d至第10d，表現(xiàn)為術后弱血供養(yǎng)狀態(tài)，毛細血管充盈難以觀察，但指體無塌陷，創(chuàng)口有新鮮滲血。每日予以更換敷料，清洗傷口，發(fā)現(xiàn)手指皮膚浸漬后發(fā)白，并見水皰形成，逐漸出現(xiàn)表皮浮動，切除后見皮下組織干黑，判斷供血障礙，予以切除。其原因多為離斷指體挫傷嚴重，軟組織血循環(huán)被徹底破壞，盡管指動脈吻合后通暢，臨時性恢復供血，但因側枝循環(huán)短路，無法供養(yǎng)組織，最終血栓形成，發(fā)生指體壞死。由此可解釋毀損傷指體再植成功率較低。

3.7.4 手指再植與再造的選擇

1966年上海楊東岳教授完成了世界第一例足趾移植再造手指，該術式在我國及世界獲得大范圍的推廣及應用，挽救了無數(shù)手外傷患者，使得他們可以重新恢復生活自理能力及從事勞作[20-22]。該術式的優(yōu)點有：利用健康足趾，再造手指，組織解剖清楚，操作可靠，成活率高[23]。缺點是需要犧牲一個或者部分趾體，甚至需要再行皮瓣移植或植皮修復足部供區(qū)。相比起手指再造，國人更愿意修復損傷指體，維持人體的完整性。在手術方式的選擇上，接診醫(yī)生應該根據(jù)實際情況，提出符合經濟學要求、倫理標準的手術方案，減少醫(yī)療資源浪費及病人負擔。在部分病例中，如果毀損手指無法再植，短縮縫合未嘗不是一種合適的術式。無論何種方式，均應該從多方面衡量利弊，爭取獲得患者利益最大化、風險最小化[24]。

綜上，手指的毀損性離斷損傷嚴重，治療困難，尤其當患者選擇了行斷指再植術后，手術醫(yī)生應當結合目前醫(yī)患關系形勢，制定科學嚴密的治療方案，思路清晰地做好每一步操作，減少手術資源浪費，可明顯提高再植成功率。等待再植指體存活后再分期手術修復損傷組織，快速康復干預，可望獲得良好治療效果。