趙艷歌，吳果果

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)兩大部分組成，是指血液非正常凝結(jié)于靜脈血管內(nèi)，形成血栓或血塊引起血管不同程度堵塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。VTE尤其PTE是常見的血管類疾病，具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)[1]，成為臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。其中手術(shù)是PTE的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)PTE也是導(dǎo)致手術(shù)患者常見的并發(fā)癥及死亡的重要原因之一。盡管PTE危害性大，病死率高，但對(duì)VTE高危人群進(jìn)行篩選后指導(dǎo)，增加患者對(duì)疾病及其危險(xiǎn)因素的學(xué)習(xí)認(rèn)知，也可以達(dá)到有效預(yù)防的效果。現(xiàn)階段VTE已經(jīng)在許多科室得到重視，并制定了初具規(guī)范化的預(yù)防和治療措施[2]。經(jīng)過(guò)大量臨床驗(yàn)證，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在識(shí)別術(shù)后VTE高危人群并發(fā)PTE風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用效果逐漸被肯定。本研究選取2017年5月至2019年11月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的550例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者為研究對(duì)象，采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)術(shù)后VTE高危人群并發(fā)PTE進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年11月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的550例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和Caprini組，各275例。對(duì)照組男148例，女127例；年齡18～75歲，平均(51.68±7.92)歲。Caprini組男145例，女130例；年齡19～74歲，平均(51.47±7.68)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②腫瘤細(xì)胞未行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③年齡18～75歲；④患者或家屬同意本研究并簽署知情同意書；⑤符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中的相關(guān)內(nèi)容。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②免疫功能低下；③血液系統(tǒng)疾??；④嚴(yán)重藥物過(guò)敏；⑤術(shù)后除VTE原因?qū)е禄颊咴簝?nèi)死亡；⑥臨床資料不全。

1.3 預(yù)防方法

1.3.1對(duì)照組 術(shù)前做好相關(guān)檢查，重點(diǎn)關(guān)注高齡、肥胖、心腦血管疾病、妊娠期婦女等高危人群，術(shù)后采取抬高下肢15°～30°、預(yù)防性地使用彈力襪、觀察末梢血液循環(huán)、注射低分子肝素等方法促進(jìn)靜脈回流。

1.3.2Caprini組 (1)收集患者的臨床資料。包括患者的基本資料、病歷資料、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)情況等。(2)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Caprini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為低危，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)<10%；2分為中危，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%；3～4分為高危，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為20%～40%；≥5分為極高危，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為40%～80%并且伴有1%～5%的病死率[4]。(3)預(yù)防措施。對(duì)低?；颊?，做好關(guān)于VTE知識(shí)的普及，做好健康宣教；對(duì)中?；颊?，在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有計(jì)劃的日常訓(xùn)練，包括適當(dāng)抬高下肢、床上翻身、床邊移動(dòng)、行走、指導(dǎo)彈力襪的使用等；對(duì)高危及以上的患者，在中?；颊哳A(yù)防方法的基礎(chǔ)上，選擇添加低分子肝素、華法林等藥物預(yù)防，用藥期間密切觀察患者的凝血功能、影像學(xué)檢查、末梢循環(huán)等情況，注意用藥不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后預(yù)后。(2)術(shù)后呼吸困難、胸痛、咯血等PTE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(并發(fā)癥發(fā)生率)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況550例患者共發(fā)生非VTE 467例，VTE 83例。所有VTE患者中，對(duì)照組并發(fā)PET 19例(22.89%)，死亡13例(15.66%)；Caprini組并發(fā)PET 8例(9.64%)，死亡2例(2.41%)。Caprini組患者PET發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.352、8.868，P<0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Caprini組患者術(shù)后呼吸困難、胸痛、咯血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

VTE是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。VTE分為DVT和PTE，DVT和PTE實(shí)質(zhì)上是同一疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)[5]。臨床上一部分DVT將轉(zhuǎn)化為PTE，同時(shí)血栓脫落也易引起PTE。調(diào)查顯示，未積極進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)預(yù)防措施的外科手術(shù)患者，在手術(shù)后VTE發(fā)生率相當(dāng)高，并且有一部分患者在VTE發(fā)生初期的臨床表現(xiàn)并不明顯甚至無(wú)癥狀，若不引起足夠重視，對(duì)患者易造成極大危害。因此，臨床上DVT缺乏特異性，存在較高的漏診率，嚴(yán)重威脅患者的生命[6]。

血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷是血栓形成的三要素，手術(shù)均能增加以上危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)造成的創(chuàng)傷可激活外源性凝血機(jī)制，可導(dǎo)致各種凝血酶的釋放及血小板計(jì)數(shù)增加，血液黏稠度亦增加，容易在深靜脈處沉積形成血細(xì)胞凝集塊；麻醉可擴(kuò)張靜脈，松弛平滑肌，減慢下肢靜脈回流速度。因此，本研究中采用的胸腔鏡下肺葉切除術(shù)等大手術(shù)也是形成VTE的危險(xiǎn)因素。由此可見，預(yù)防術(shù)后血管栓塞具有重要意義。早期識(shí)別高?；颊?，及早進(jìn)行預(yù)防，可以降低院內(nèi)VTE發(fā)生率，減少醫(yī)患矛盾[7]。鑒于手術(shù)后患者VTE高發(fā)的特點(diǎn)，有必要重視外科術(shù)后患者VTE的規(guī)范化防治，可采取一系列措施減少VTE發(fā)生，如從醫(yī)院醫(yī)務(wù)處層面加強(qiáng)宣教和管理到對(duì)臨床一線醫(yī)護(hù)人員正確指導(dǎo)和監(jiān)督等。

外科術(shù)后的規(guī)范化預(yù)防首選的是VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前臨床上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要有Caprini評(píng)分、Roger評(píng)分以及Padua評(píng)分等，其中最常用的是Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[8]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是臨床上能夠?qū)崿F(xiàn)方便、快捷、可靠的一種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，可以通過(guò)這個(gè)模型有效識(shí)別術(shù)后VTE高危人群。根據(jù)Caprini評(píng)分模型來(lái)判斷患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)上述試驗(yàn)方法中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)級(jí)來(lái)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施。低危風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)早期進(jìn)行主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，采取物理預(yù)防，加快血液流動(dòng)速度。對(duì)中危以上風(fēng)險(xiǎn)人群，在簽署抗凝同意書后，可采取藥物預(yù)防和(或)物理預(yù)防。物理預(yù)防多包括梯度壓力彈襪、間歇性充氣加壓裝置和主動(dòng)的踝泵運(yùn)動(dòng)以及日常生活運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。低分子肝素鈉有抑制凝血因子活性的功能，可以起到活血作用，預(yù)防靜脈血栓的形成。同時(shí)低分子肝素鈉出血風(fēng)險(xiǎn)低，不良反應(yīng)少，所以目前臨床上多用其作為藥物預(yù)防VTE的首選。本研究在常規(guī)預(yù)防VTE并發(fā)PTE的基礎(chǔ)上應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并根據(jù)Caprini評(píng)分結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)患者針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防，有利于及時(shí)對(duì)VTE高?；颊邔?shí)施干預(yù)，避免其向PTE進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，Caprini組患者PET發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，表明Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用于VTE高危手術(shù)患者，可明顯降低術(shù)后PTE的發(fā)生率和病死率。

呼吸困難、胸痛、咯血是PTE典型的三聯(lián)征，也是PTE患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中呼吸困難最為常見，占84%～90%，尤其在患者活動(dòng)后加重，如上下樓梯、搬運(yùn)重物等，休息可緩解。胸痛發(fā)生率約為70%，多由于肺部周邊小栓子累及至胸膜而引起?？┭Y狀出現(xiàn)多提示患者肺梗死，多在發(fā)生梗死24 h內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約占30%。本研究結(jié)果顯示，Caprini組患者術(shù)后呼吸困難、胸痛、咯血等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，體現(xiàn)了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用于VTE高危手術(shù)患者，有利于降低患者術(shù)后呼吸困難、胸痛、咯血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用于VTE高危手術(shù)患者，可降低術(shù)后PTE的發(fā)生率和病死率，減少呼吸困難、胸痛、咯血等并發(fā)癥的發(fā)生。