常博杰 高麗榮

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科，天津市 301800)

頜骨骨折屬于發(fā)生率較高的口腔頜面部骨折類型，一旦發(fā)生，將導(dǎo)致患者的咀嚼、語言、吞咽功能受損，并伴隨面部外形畸形，嚴(yán)重影響患者的健康以及生活質(zhì)量[1]。頜面部骨折由于解剖位置特殊，骨折類型復(fù)雜，治療時間長，患者較痛苦，常規(guī)采用牙弓夾板與鈦板進(jìn)行固定的方法操作復(fù)雜，舒適性差，因此需要臨床醫(yī)師積極探討更有效的治療方案[2]。隨著醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，微型鈦板在臨床中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，其具有生物相容性高、微型的優(yōu)勢，而頜間牽引釘屬于可承受較大牽引力的鈦質(zhì)內(nèi)固定材料[3]。近年來較多研究指出，微型鈦板、頜間牽引釘在頜骨骨折的治療中有較好作用[4-5]?；诖?，本研究就常規(guī)牙弓夾板固定術(shù)與微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘牽引方案的治療效果進(jìn)行對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2020年12月收治的頜骨骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI檢查確診為頜骨骨折；(2)單發(fā)骨折；(3)認(rèn)知功能正常，能夠積極配合研究；(4)年齡18歲以上；(5)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他骨折；(2)有手術(shù)、麻醉禁忌證；(3)有精神疾病史或無法正常溝通配合；(4)特殊生理時期；(5)合并嚴(yán)重臟器疾??；(6)不同意參與本研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組與試驗(yàn)組，各40例。對照組男28例，女12例；年齡18～64(34.10±6.65)歲；骨折位置：上頜14例，下頜26例。試驗(yàn)組男27例，女13例；年齡19～65(33.85±6.47)歲；骨折位置：上頜15例，下頜25例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院后均常規(guī)行影像學(xué)檢查。掌握骨折情況后，常規(guī)予抗感染、口腔清潔。兩組手術(shù)均經(jīng)鼻腔氣管插管全麻。

1.2.1 對照組 采用牙弓夾板固定術(shù)治療。先在局麻下根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行手法復(fù)位，再以牙弓夾板固定并配合使用無彈性的不銹鋼絲結(jié)扎，對骨折不穩(wěn)者配合使用鈦板塑形后內(nèi)固定。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用植入式鈦釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定治療。根據(jù)骨折情況于牙槽嵴上選擇4～10個置入點(diǎn)，優(yōu)先選擇牙根尖下方或牙根之間位置，注意避開上頜竇以及下齒槽神經(jīng)管。對鈦釘植入位置進(jìn)行消毒，無需做切口，以自攻型頜間牽引釘直接垂直旋入上下頜骨，深度控制為8～9 mm，并在口腔中留出3～4 mm用于牽引著力。經(jīng)過鈦釘?shù)膶Ｓ眯】状┻^鋼絲或彈性橡皮圈進(jìn)行固定與牽引。如骨折松動無嵌頓，需恢復(fù)正中咬合關(guān)系，并使用彈性橡皮圈將上下頜對應(yīng)的牽引釘結(jié)扎固定，恢復(fù)上下頜的解剖關(guān)系；如骨折斷端嵌頓，切開復(fù)位后對好咬合關(guān)系，選擇適宜微型鈦板進(jìn)行固定，一般上頜單枚即可，下頜骨折則使用兩枚，盡可能與骨折線垂直放置鈦板，提前塑形確保貼合骨面，再以鈦釘固定。分層對位縫合創(chuàng)口，對口腔黏膜可進(jìn)行間斷褥式縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)采用抗生素抗感染治療，體溫恢復(fù)正常后維持用藥2～3 d。術(shù)后予半流食，勤漱口，7～10 d即可拆線。術(shù)后定期復(fù)查口腔曲面斷層X線片、螺旋CT三位重建片等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組臨床療效比較。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：顯效為術(shù)后咬合關(guān)系良好、功能正常，骨折解剖復(fù)位、愈合良好，無感染、畸形等不良事件發(fā)生；有效為咬合關(guān)系與生理功能基本正常，傷口愈合良好，骨折未達(dá)解剖復(fù)位，伴輕微感染，但未見鈦板外露；無效為未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)兩組臨床指標(biāo)比較。主要指標(biāo)包括手術(shù)時間、骨折愈合時間與不良事件發(fā)生率。常見不良事件包括延遲愈合、口腔感染、畸形愈合等。(3)兩組頜面部功能比較。于術(shù)前、術(shù)后3個月分別從咀嚼功能、開口功能、頜面部狀態(tài)三個方面評價[5]。咀嚼功能評分標(biāo)準(zhǔn)：正常(0分)、基本恢復(fù)且進(jìn)食順暢(1分)、咀嚼功能恢復(fù)50%但影響進(jìn)食(2分)、進(jìn)食困難(3分)。開口功能評分標(biāo)準(zhǔn)：正常(0分)、基本恢復(fù)但存在輕微疼痛(1分)、開口疼痛但可忍受(2分)、不能順利開口(3分)。頜面部狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：對稱無畸形(0分)、基本對稱(1分)、輕微不對稱但不畸形(2分)、畸形(3分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組骨折愈合時間早于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 頜面部功能比較 術(shù)前，兩組患者咀嚼功能、開口功能、頜面部狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組患者上述評分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者頜面部功能比較 (x±s，分)

3 討 論

頜骨骨折在臨床治療時需要以復(fù)位斷端、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)及功能為基礎(chǔ)治療原則。在治療時頜間牽引固定能夠以結(jié)扎固定牙列的方式復(fù)位骨折并進(jìn)行固定，通過制動調(diào)整咬合關(guān)系，促進(jìn)口腔咀嚼、開口功能的恢復(fù)，改善頜面部狀態(tài)[6]。牙弓夾板固定配合不銹鋼絲結(jié)扎固定屬于傳統(tǒng)治療頜骨骨折的方法，在臨床中雖然有較多應(yīng)用，但臨床經(jīng)驗(yàn)[7-8]證實(shí)其存在較多缺點(diǎn)：(1)牙弓夾板安置操作復(fù)雜，容易造成牙周組織的損傷；(2)帶鉤牙弓夾板以及鋼絲的使用不利于后期進(jìn)行口腔清潔，異物感明顯；(3)操作復(fù)雜，在患者張口受限、深覆蓋、牙列擁擠等情況下，結(jié)扎絲難以順利通過；(4)結(jié)扎支持力不足，咬合關(guān)系不穩(wěn)定，不利于后期骨折的愈合。而采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘牽引方案進(jìn)行治療時，采用自攻螺釘，無需打孔，操作簡單便捷，且安全性好，同時無需使用大量鋼絲，減少了皮膚黏膜的損傷，對預(yù)防口腔感染有較好效果，也有利于后期口腔清潔的進(jìn)行[9]。而鈦質(zhì)的螺釘組織相容性較好，能夠承受較大的頜間牽引力，可減少牽引固定的松動[10]。且該方式不依賴牙體組織，操作均在唇頰側(cè)進(jìn)行，適應(yīng)證更廣。配合使用微型鈦板進(jìn)行固定，可進(jìn)一步提高固定的牢靠性，且由于使用的鈦板體積小，所以患者的舒適性更好[11]。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率為95.00%，低于對照組的75.00%(P<0.05)，提示聯(lián)合使用植入式鈦釘頜間牽引與微型鈦板內(nèi)固定治療效果較好，有利于患者康復(fù)。黃少戰(zhàn)[12]的研究中，觀察組經(jīng)頜間牽引聯(lián)合微型鈦板治療后，治療優(yōu)良率為95.83%，高于對照組的83.33%(P<0.05)，佐證了該方案治療頜骨骨折的優(yōu)勢。本研究在臨床指標(biāo)上，試驗(yàn)組骨折愈合時間、不良事件發(fā)生率分別為(1.12±0.35)個月、2.50%，短/低于對照組(均P<0.05)，說明該方案可促進(jìn)骨折愈合，有利于減少不良事件的發(fā)生?？紤]原因在于植入式鈦釘頜間牽引治療相較于傳統(tǒng)牙弓夾板治療對口腔組織的損傷更小，有利于后期清潔，且配合微型鈦板，固定更為牢靠，生物相容性好，通過提高可靠的支持力，能夠避免骨折移位、斷裂，故可加快骨折斷端的愈合，并減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13]。汪保等[14]對觀察組行植入式鈦釘頜間牽引并配合使用微型鈦板進(jìn)行內(nèi)固定后，骨折愈合時間為(1.96±0.45)個月，短于對照組的(3.29±0.57)個月(P<0.05)，驗(yàn)證了該方案對促進(jìn)患者康復(fù)的意義。在頜面部功能方面，本研究試驗(yàn)組術(shù)后咀嚼功能、開口功能以及頜面部狀態(tài)評分分別為(0.31±0.10)分、(0.40±0.15)分、(0.38±0.13)分，均低于對照組(均P<0.05)，提示該方案有利于患者骨折后頜面部功能的恢復(fù)。這是因?yàn)椴捎玫闹踩胧解佱?、微型鈦板體積小，聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)堅強(qiáng)固定，且不會影響患者正常功能。另外，鈦質(zhì)組織相容性好，不會導(dǎo)致排異反應(yīng)，所以能夠促進(jìn)骨折愈合，加快頜面部功能的恢復(fù)。曾志梅等[15]的研究中，試驗(yàn)組患者在采用微型鈦板與頜間牽引釘治療后，咀嚼功能、開口功能、頜面部狀態(tài)評分均低于對照組，與本次研究結(jié)果基本一致。但需要注意的是，在植入式鈦釘頜間牽引操作的過程中，為了保障固定穩(wěn)固，應(yīng)該在合理選擇植入位置的基礎(chǔ)上，盡量垂直置入，防止偏離軸心，且在鉆入時需要滴水進(jìn)行降溫，控制好轉(zhuǎn)速，不可提拉，做到一次完成，盡量減少鄰近組織的損傷。而在微型鈦板固定時，塑形注意與頜骨形狀的一致性，且不可過多剝離骨膜，確保后期血液循環(huán)能夠迅速重建，以此為骨折斷端的修復(fù)提供可靠的營養(yǎng)支持，進(jìn)而促使骨折斷端盡快愈合。

綜上所述，對頜骨骨折患者采用植入式鈦釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)牙弓夾板治療方案，其能夠有效加快患者的康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)頜面功能的恢復(fù)，術(shù)后不良事件少，術(shù)式安全性高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。