鄭偉芬 徐斌 李劍霜 金津津 吳夏艷 陳璐

金華市中心醫(yī)院 浙江，金華 321000

結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為診斷和治療結(jié)腸疾病的必要檢查，研究顯示結(jié)腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)和切除腸道內(nèi)腺瘤性息肉（adenomatous polyp）能顯著降低結(jié)腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。 而腸道準(zhǔn)備對(duì)于CRC的篩查和腸鏡下診療具有重要影響，優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備為結(jié)腸鏡檢查提供良好條件，不僅能提高結(jié)腸疾病的檢出率，還能減少結(jié)腸鏡檢查患者的不適和痛苦[3-5]，提升患者的滿意度，同時(shí)縮短住院時(shí)間，減輕護(hù)理工作量。較差的腸道準(zhǔn)備，不僅會(huì)降低結(jié)腸鏡檢查中息肉腺瘤的檢出率 （adenoma detection rate，ADR）和盲腸插管的成功率，還會(huì)明顯延長(zhǎng)操作時(shí)間、加重患者痛苦、縮短再次腸鏡的間隔時(shí)間，增加醫(yī)護(hù)工作量和醫(yī)療費(fèi)用，還可能引起低血糖、電解質(zhì)紊亂、惡心、嘔吐、腹痛等不良事件，甚至有導(dǎo)致患者腸道穿孔的危險(xiǎn)[6]。目前國(guó)內(nèi)外指南推薦復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）作為結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備方案，已有多個(gè)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了其安全性及有效性[7]。因此口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）已成為目前臨床上常用的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方法[8]，但目前臨床工作中腸道準(zhǔn)備現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，常規(guī)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）的患者中5%～38%因不能耐受不良反應(yīng)而無(wú)法完成腸道準(zhǔn)備，從而極大地影響到腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[9]，降低結(jié)腸疾病的陽(yáng)性檢出率，增加住院時(shí)間及護(hù)理工作量。根據(jù)前期工作經(jīng)驗(yàn)，2020年8月至11月金華市中心醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中心對(duì)140例行結(jié)腸鏡檢查的患者卯時(shí)（5:00 am～7:00 am）應(yīng)用遠(yuǎn)端取穴撳針聯(lián)合穴位貼敷療法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，使不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇金華市中心醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中心2020年8月至11月的140例住院行結(jié)腸鏡檢查的患者，其中男68例，女72例，年齡21～60歲，平均（45.5±3.0）歲，該140例患者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次腸鏡檢查的慢性腸炎患者；（2）口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）行腸道準(zhǔn)備；（3）平素未長(zhǎng)期服用任何藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有便秘病史的患者；（2）確診或懷疑為腹腔動(dòng)脈瘤者；（3）胃腸道梗阻者；（4）合并嚴(yán)重心、腦、血管病變者；（5）合并嚴(yán)重出凝血功能異常者；（6）對(duì)復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）過(guò)敏者；（7）最近2周內(nèi)患有活動(dòng)性腸道感染性疾病者；（8）檢查前1周內(nèi)服用其他瀉藥者。

1.2 分組方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)序列法隨機(jī)分成兩組：觀察組與對(duì)照組，每組各70例。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按照標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備：檢查前3d囑患者半流質(zhì)飲食，前1d晚餐進(jìn)食白米粥，檢查當(dāng)日禁食。檢查前1d 8:00 pm～10:00 pm服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）12包，按說(shuō)明書配比成等滲溶液1.5L，檢查當(dāng)日8:00 am～10:00 am服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）12包，按說(shuō)明書配比成溶液1.5L。服用研究藥物期間禁止服用其他類型瀉藥。

1.3.2 觀察組 患者在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，于檢查前1d卯時(shí)（5:00 am～7:00 am）實(shí)施大黃神闕穴穴位貼敷。大黃藥貼制作方法：將生大黃粉與少量酒混合，調(diào)和成糊狀，放置在敷貼上，每貼約1cm×1cm、厚度約0.5cm；貼敷方法：檢查前用0.9%氯化鈉溶液清潔神闕穴皮膚，將大黃藥貼黏貼于神闕穴，貼敷時(shí)間4～6h。同時(shí)在檢查前1d卯時(shí)（5:00 am～7:00 am）選取內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、下巨虛、天樞行穴位撳針。撳針?lè)椒ǎ夯颊呷⊙雠P位，選定穴位，以0.5%安爾碘消毒穴位皮膚，待局部皮膚干燥后，核對(duì)撳針型號(hào)及有效期（日本清鈴株式會(huì)社單片膠布型清鈴撳針，規(guī)格：0.2mm×1.5mm，國(guó)械注進(jìn)：2016227159），撕開(kāi)外包裝，拆下密封紙，將塑料容器向后屈折，用拇指及食指夾緊一半剝離紙上和膠布，將其一并從另一半剝離紙分開(kāi)，從塑料容器中取出。帶著剝離紙刺入已經(jīng)消毒的穴位皮膚上，按壓膠布使其與皮膚緊密貼好，除去另外一半剝離紙。留針期間每隔1h按壓撳針5～6次。檢查前30min取出撳針，取出撳針后消毒局部皮膚，再用干棉簽按壓針孔5s。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)腸道清潔效果。將結(jié)腸分為三段，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸），橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸）。每段結(jié)腸清潔效果分為4級(jí)，由差到好評(píng)為0～3分。具體內(nèi)容為：0分，大量固體糞渣殘留，需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；1分，腸段部分腸黏膜顯示清楚，但其余黏膜因糞渣及不透明液體殘留顯示不清；2分，有少量小塊糞渣及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚；3分，所有結(jié)腸段黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無(wú)糞渣或不透明液體殘留。腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和，總分為8～9分表示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量?jī)?yōu)，7分表示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量良，≤6分表示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳。

1.4.2 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 腸道準(zhǔn)備中的不良反應(yīng)為腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、乏力情況，每項(xiàng)不良反應(yīng)有計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分?？偡?分表示無(wú)不良反應(yīng)，1分表示輕度不良反應(yīng)，總分2～3分表示中度不良反應(yīng)，總分＞3分為重度不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率（%）=1～3分患者例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 樣本資料均由雙人錄入，數(shù)據(jù)庫(kù)均由雙錄入實(shí)時(shí)校驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步納入患者163例。其中23例由于自動(dòng)退出、數(shù)據(jù)不完整等原因脫落，因此最終共有140例樣本納入研究和資料分析，觀察組和對(duì)照組各70例。

2.2 兩組患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的級(jí)別分布比較 觀察組患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備，通過(guò)在卯時(shí)（5:00 am～7:00 am）實(shí)施遠(yuǎn)端取穴撳針聯(lián)合穴位貼敷的中醫(yī)護(hù)理方法后，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.685，P＜0.001）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的級(jí)別比較[例（%）]

2.3 兩組患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)比較與對(duì)照組比較，觀察組患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.874，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)情況比較

3 討論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中患者經(jīng)常出現(xiàn)腹痛、嘔吐等不良反應(yīng)，報(bào)道發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備嘔吐發(fā)生率40.2%[10]，中醫(yī)認(rèn)為以上不良反應(yīng)屬于中醫(yī)“嘔吐”“痞滿”“腹痛”范疇，病機(jī)主要為胃失和降，胃氣上逆。結(jié)腸鏡檢查前口服聚乙二醇是一種特殊的外邪，這種有形之外邪能擾亂中焦，導(dǎo)致胃失和降，中氣奮起抗邪而逆行，故而發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹。

撳針刺法屬于“埋針?lè)ā?，是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用。遠(yuǎn)端取穴埋針能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短排便時(shí)間。《靈樞·終始》記載：“病在上者下取之，病在下者高取之；病在頭者取之足，病在腰者取之腘?！庇形墨I(xiàn)表明，刺激內(nèi)關(guān)穴、足三里、上巨虛、下巨虛及天樞穴能改善患者惡心、嘔吐癥狀[8]，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，縮短排便時(shí)間。內(nèi)關(guān)穴是八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，針刺內(nèi)關(guān)穴具有和胃降逆、寧心安神、理氣的功效。臨床研究表明，刺激內(nèi)關(guān)穴對(duì)惡心、嘔吐、腹脹有明顯的抑制效果[11]。天樞穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的腹部要穴、大腸募穴及大腸經(jīng)氣所聚集之處。治療六腑病多取募穴，也即是“從陰引陽(yáng)”“陽(yáng)病治陰”。中醫(yī)認(rèn)為天樞穴為人身之中點(diǎn)，是升降清濁之樞紐，人體氣機(jī)上下溝通，升降沉浮，均過(guò)于天樞穴。取雙天樞，以恢復(fù)脾胃氣機(jī)運(yùn)行，通暢腑氣，深合經(jīng)典之理。足三里為胃的下合穴，針刺足三里具有行氣導(dǎo)滯、調(diào)理脾胃的功效；上巨虛為大腸下合穴，取之可使胃與大腸共調(diào)，腑氣下行；下巨虛為小腸經(jīng)下合穴，具通腸腑氣功能，諸穴配合共奏理氣、通腑之效[12]。

大黃含大黃酸、大黃素等，是致瀉的主要成分，大黃酸蒽酮可刺激大腸黏膜，對(duì)腸道平滑肌有興奮作用，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸腔容積，因此臨床作為瀉下的常用藥物[13]。神闕穴位于臍中，為任脈腧穴，沖、任、督三脈“一源而三歧”，皆交匯于臍，故臍為經(jīng)絡(luò)之總樞，經(jīng)氣之匯海[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，臍部神闕穴具有豐富的血管和神經(jīng)，藥物可以較為容易地通過(guò)自身彌散進(jìn)入臍部，進(jìn)而被人體吸收[15]。穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，藥物通過(guò)相應(yīng)的腧穴或經(jīng)絡(luò)起作用，從而達(dá)到治療目的，因此大黃神闕穴位貼敷具有穴位刺激和藥物局部吸收雙重作用。

卯時(shí)（5:00 am～7:00 am）氣血運(yùn)行到大腸，大腸經(jīng)旺，有利于排泄。本研究在卯時(shí)（5:00 am～7:00 am）實(shí)施遠(yuǎn)端取穴撳針聯(lián)合大黃穴位貼敷，遵循子午流注的理論，依照不同的時(shí)辰，氣血流注不同經(jīng)穴的原則[16]，將時(shí)間、藥物和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮中藥藥性、腧穴的雙重作用。

鑒于此，本科室對(duì)結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備患者在卯時(shí)（5:00 am-7:00 am）實(shí)施遠(yuǎn)端取穴撳針聯(lián)合穴位貼敷療法，取左、右內(nèi)關(guān)穴、足三里、上巨虛、下巨虛、天樞穴，發(fā)現(xiàn)實(shí)施該方法的患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)緩解或減輕，且未發(fā)生頭暈、乏力?；颊吣苣褪苣c道準(zhǔn)備過(guò)程中的不適感，同時(shí)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量提高。結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施該方法，發(fā)揮了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，降低患者腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，為優(yōu)化結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備的臨床護(hù)理實(shí)踐提供了現(xiàn)實(shí)的參考依據(jù)。