黃 靜，毛 萌

0～3歲嬰幼兒心智發(fā)展比較及家庭教育實(shí)施策略研究

黃 靜1，毛 萌2

（1. 深圳市鹽田區(qū)婦幼保健院 兒童保健科，廣東 深圳 518055；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610065）

嬰幼兒時(shí)期是心智健康發(fā)展的關(guān)鍵期，對(duì)18、24、30月齡早產(chǎn)兒、足月低出生體重兒和足月兒發(fā)育商及各能區(qū)的比較，發(fā)現(xiàn)足月低出生體重兒組和足月正常兒的發(fā)育商及部分能區(qū)比較有落后，而足月低出生體重兒組又落后于早產(chǎn)兒。需要通過個(gè)性化的家庭早期教育指導(dǎo)、開發(fā)生活化家庭游戲等策略有效提升嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)展水平。

嬰幼兒；心智發(fā)展；家庭教育

嬰幼兒時(shí)期是心智健康發(fā)展的關(guān)鍵期，如何引導(dǎo)家長(zhǎng)早期關(guān)注嬰幼兒心智發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)影響孩子心智發(fā)展的存在的偏倚，及早干預(yù)，對(duì)嬰幼兒正常發(fā)育具有重要的意義。早產(chǎn)兒、低出生體重兒存在影響嬰幼兒心智發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)較高，更需要通過家庭教育進(jìn)行早期干預(yù)。早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因，在每年死亡新生兒中，早產(chǎn)兒占35%。近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治水平的提高，早產(chǎn)兒的救治成功率大大提高[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)城市早產(chǎn)兒發(fā)生率為8.1%[2]。對(duì)于足月低出生體重兒，國(guó)內(nèi)外由于各國(guó)社會(huì)現(xiàn)實(shí)狀況不同，導(dǎo)致影響因素也不盡相同，報(bào)道的發(fā)生率不一，地域差異較大。在北京市通州區(qū)34726名孕婦中，分娩低出生體重兒共968例，平均出生體重為（2101.1±388.6）g。近五年低出生體重平均發(fā)生率為2.79%（968/34726），發(fā)生率從2.5%（99/3926）增加至3.0%（252/8381），且隨年份有上升趨勢(shì)（2趨勢(shì)=3.99，P<0.05）。在所有低出生體重兒中，極低出生體重10.7%，其平均出生體重為（1211.7±262.7）g。近五年中度低出生體重的發(fā)生率隨年份的增加而逐漸增高（2趨勢(shì)=4.85，P<0.05）[3]。近年來(lái)早產(chǎn)兒、低出生體重兒呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，這些嬰幼兒存在影響心智正常發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，需要通過加強(qiáng)家庭教育手段進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

1 研究樣本

采用隨機(jī)的方法從市區(qū)內(nèi)三家二級(jí)到三級(jí)婦產(chǎn)兒童醫(yī)院出生的電腦數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取早產(chǎn)兒（PT：Preterm infant），足月低出生體重兒（FTLBW：full term low birth weight infant）和足月正常兒（FTNBW：full term normal birth weight infant），滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并知情告知家長(zhǎng)同意后，剔除孕期及出生數(shù)據(jù)不完整或失訪，獲得早產(chǎn)適于胎齡兒68例（PT組），足月低出生體重兒45例（FTLBW組）和正常足月兒102例（FTNBW組），建立隊(duì)列作為研究對(duì)象。所有入組嬰兒的母親有系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，胎齡由母親末次月經(jīng)及胎兒B超確定。基線比較兩組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

正常足月兒組：胎齡≥37周并<42周，新生兒出生體重≥2500g并≤4000g。

早產(chǎn)兒組：早產(chǎn)適于胎齡兒且胎齡<37周。

足月低出生體重兒組：胎齡≥37周，新生兒出生體重小于同胎齡兒組平均出生體重的第10百分位或2SD。

2 研究方法

（1）0～6歲兒童丹佛發(fā)育篩查（DDST：Denver Development Screening Test for ages 0 to 6 years）測(cè)試由專業(yè)人員按照要求評(píng)定步驟進(jìn)行。結(jié)果用智力指數(shù)（mental index，MI）和發(fā)育商（developmental quotient，DQ）分值表示，≥85為正常，70～85為可疑，<70為異常[5]。

（2）Gesell兒童發(fā)展診斷量表（GDDS：Gesell Development Diagnosis scale）是目前公認(rèn)的兒童評(píng)定神經(jīng)發(fā)育的診斷性檢查工具量表，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人在雙盲情況下進(jìn)行測(cè)試，評(píng)估內(nèi)容包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言和個(gè)人社交5個(gè)能區(qū)，測(cè)定智能發(fā)育商（DQ）。DQ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：≥86分為正常；76～85分為邊緣狀態(tài)；≤75分為異常[6]。

（3）家庭訓(xùn)練指導(dǎo)技術(shù)：根據(jù)研究對(duì)象不同月齡階段的發(fā)育評(píng)估的結(jié)果，對(duì)于比較落后的能區(qū)的給予個(gè)性化家庭訓(xùn)練指導(dǎo)建議；所有嬰幼兒均給與相應(yīng)月齡段的家庭親子游戲項(xiàng)目建議。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excell2020數(shù)據(jù)錄入，SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t檢驗(yàn)，多組均數(shù)的比較用方差分析，數(shù)據(jù)兩兩間比較用SNK-q檢驗(yàn)，分類變量構(gòu)成比的比較用行×列表的X2分析。

4 研究結(jié)果

嬰幼兒心智發(fā)育可分為大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語(yǔ)言、個(gè)人—社會(huì)能力5大能區(qū)。評(píng)估結(jié)果通過“發(fā)育商”（DQ）來(lái)衡量嬰幼兒心智發(fā)展水平的核心指標(biāo)。

4.1 三組兒童各能區(qū)發(fā)育商橫向比較

三組之間分別在三個(gè)月齡，做同期的能區(qū)發(fā)育商比較。

（1）早產(chǎn)兒組與足月正常組比較，早產(chǎn)兒組在18月齡、24月齡時(shí)5大能區(qū)的發(fā)育商（DQ）均落后。早產(chǎn)兒在胎齡18月齡時(shí)適應(yīng)性（Ad）、大運(yùn)動(dòng)（BM）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)（FM）、語(yǔ)言（LA）四個(gè)能區(qū)有落后，其q值分別為：q=6.08，q=5.24，q=5.41，q=4.63，且均有P<0.05；24月齡時(shí)適應(yīng)性、語(yǔ)言有落后，其q值分別為q=4.75，q=5.23，且均有p<0.05；30月齡時(shí)，各能區(qū)落后不明顯。

（2）足月低出生體重兒組與足月兒組比較，足月低出生體重兒在18月齡、24月齡、30月齡的5大能區(qū)的發(fā)育商（DQ）均有落后。在胎齡18月齡時(shí)適應(yīng)性（Ad）、大運(yùn)動(dòng)（BM）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)（FM）、語(yǔ)言（LA）有落后，其q值分別為：q=5.26，q=4.81，q=4.78，q=5.12，且有P<0.05；24月齡時(shí)適應(yīng)性（Ad）、大運(yùn)動(dòng)（BM）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)（FM）、語(yǔ)言（LA）、社會(huì)能力（PS）均落后，其q值分別為：q=6.46，q=5.81，q=7.08，q=8.98，q=6.31，且有p<0.05；在30月齡時(shí)，五大能區(qū)均有落后，其q值分別為：q=11.01，q=6.88，q=8.32，q=5.61，q=5.72，且有P<0.05。

（3）早產(chǎn)兒組和足月低出生體重兒組比較，足月低出生體重兒組在胎齡18月齡時(shí)在五大能區(qū)均無(wú)差異；在24月齡時(shí)適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)有落后，其q值分別為：q=4.81，q=4.79，p<0.05；在30月齡時(shí)，大運(yùn)動(dòng)（BM）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)（FM）、語(yǔ)言（LA）、社會(huì)能力（PS）有落后，其q值分別為：q=4.68，q=6.22，q=5.65，q=7.20，且有P<0.05。

4.2 三組兒童發(fā)育商組內(nèi)縱向比較

三組分別在組內(nèi)縱向比較三個(gè)月齡段（18月齡與24月齡，24月齡與30月齡，18月齡與30月齡）之間發(fā)育商的差異。

（1）足月兒組，18個(gè)月齡和24個(gè)月齡比較，適應(yīng)性（Ad）、語(yǔ)言（LA）的變化有差異；24月齡和30月齡比較，差異不明顯，僅社會(huì)能力（PS）的變化有差異；18月齡和30月齡比較，足月兒組除大運(yùn)動(dòng)（BM）以外都有差異（見表1、圖1）。

（2）早產(chǎn)兒組，18個(gè)月齡和24個(gè)月齡比較的各個(gè)能區(qū)的變化，除個(gè)人—社會(huì)能力這項(xiàng)之外其余都有差異；24月齡和30月齡，早產(chǎn)兒組的精細(xì)運(yùn)動(dòng)（FM），語(yǔ)言（LA），社會(huì)能力（PS）變化有差異；18月齡和30月齡比較，早產(chǎn)兒組的五個(gè)能區(qū)的變化都有差異（見表2、圖2）。

（3）足月低出生體重兒組，18個(gè)月齡和24個(gè)月齡比較，適應(yīng)性（Ad）和語(yǔ)言(LA)的變化有差異；24月齡和30月齡，僅適應(yīng)性（Ad）變化有差異；18月齡和30月齡比較，適應(yīng)性（Ad）和語(yǔ)言（LA）的變化有差異（見表3、圖3）。

4.3 研究結(jié)論

本研究隨訪18月齡、24月齡和30月齡早產(chǎn)兒組，足月低出生體重兒組和足月正常兒的發(fā)育商比較有落后，而足月低出生體重兒組又落后于早產(chǎn)兒。目前國(guó)內(nèi)外的多數(shù)研究表明，出生體重越低對(duì)兒童智力的影響越大[7]，低出生體重對(duì)其學(xué)習(xí)能力的損傷是永久性的，足月低出生體重兒由于多種原因造成的明顯或不明顯的宮內(nèi)發(fā)育障礙，有的在孕期就發(fā)現(xiàn)有明顯的宮內(nèi)發(fā)育受限。新生兒的出生體重也與其遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育密切相關(guān)。大多研究得出共識(shí)，宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受限致出生體重降低直接影響胎兒大腦的發(fā)育，導(dǎo)致認(rèn)知儲(chǔ)備減少和認(rèn)知能力下降[8]。

有研究提示嬰幼兒早期的干預(yù)對(duì)于嬰幼兒的神經(jīng)心理發(fā)育促進(jìn)有很重要的意義[9]。本研究也說明了這一點(diǎn)。大部分的早產(chǎn)兒，低出生體重兒最后都可以在神經(jīng)心理發(fā)育方面預(yù)后比較好。但是少有部分早產(chǎn)兒，低出生體重兒在部分能區(qū)的表現(xiàn)到30月齡仍然落后于足月適于胎齡兒。所以對(duì)于早產(chǎn)兒和低出生體重兒童，早期干預(yù)非常必要。國(guó)內(nèi)相當(dāng)一部分研究也證明了這一點(diǎn)[10]。

表1 足月正常兒組發(fā)育商縱向比較結(jié)果

圖1 足月兒不同月齡發(fā)育商各能區(qū)的變化

表2 早產(chǎn)兒組發(fā)育商縱向比較結(jié)果

圖2 早產(chǎn)兒組不同月齡發(fā)育商各能區(qū)的結(jié)果

表3 足月低出生體重兒縱向比較結(jié)果

圖3 足月低出生體重兒組不同月齡發(fā)育商各能區(qū)的結(jié)果

5 家庭教育實(shí)施策略

家庭教育充分遵循嬰幼兒心智發(fā)展內(nèi)在特點(diǎn)，并按照不同月齡的心智特點(diǎn)給相適應(yīng)的家庭訓(xùn)練指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容盡量以親子游戲的方式，輔以家長(zhǎng)課堂，指導(dǎo)手冊(cè)等。家庭教育內(nèi)容涵蓋了兒童神經(jīng)心理發(fā)展主要方面包括：認(rèn)知，語(yǔ)言，運(yùn)動(dòng)，感覺統(tǒng)合，情緒發(fā)展和社交。具體指導(dǎo)策略包括：

第一，注重開發(fā)個(gè)性化的家庭教育指導(dǎo)。本研究中對(duì)于嬰幼兒基于發(fā)育評(píng)估的個(gè)性化的家庭訓(xùn)練指導(dǎo)，和親子游戲?qū)τ趮胗變喊ㄔ绠a(chǎn)兒，低出生體重兒的發(fā)育促進(jìn)的效果都是有顯著意義的[11]。以往我們比較重視早產(chǎn)兒等的營(yíng)養(yǎng)支持，本研究表明神經(jīng)心理方面的早期干預(yù)也同樣重要。而且這種訓(xùn)練指導(dǎo)在30月齡時(shí)仍然有必要繼續(xù)下去。早產(chǎn)兒童的發(fā)展與大多數(shù)足月兒童認(rèn)知發(fā)育的發(fā)展軌跡有所不同，兒童的認(rèn)知能力、智能發(fā)育在這個(gè)年齡階段發(fā)展迅速，早產(chǎn)兒有更大的發(fā)展?jié)摿?，早產(chǎn)兒之前的“落后”在這一時(shí)期得到機(jī)會(huì)并“加快發(fā)展”，甚至在更好的發(fā)展環(huán)境和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)下，能夠趕上足月正常兒。但在一定程度上也受到遺傳基礎(chǔ)的影響，由于這種發(fā)展是一個(gè)很快的動(dòng)態(tài)變化過程，需要干預(yù)的重點(diǎn)也需不斷變化。研究證明早產(chǎn)兒需要強(qiáng)化和多次的智護(hù)訓(xùn)練、家庭訓(xùn)練指導(dǎo)的干預(yù)，需要差別化和有針對(duì)性的針對(duì)某些發(fā)育能區(qū)提供指導(dǎo)建議。然而目前我們而針對(duì)早產(chǎn)兒的智護(hù)訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練指導(dǎo)在主要是參照足月兒的各月齡階段的訓(xùn)練簡(jiǎn)單的校正胎齡40周進(jìn)行的，國(guó)內(nèi)對(duì)于專門早產(chǎn)兒的家庭訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練指導(dǎo)建議還處于空白階段，需要進(jìn)一步深入研究。

第二，注重可融入生活化訓(xùn)練。新生兒從出生開始就通過感知、運(yùn)動(dòng)和體驗(yàn)使神經(jīng)細(xì)胞通過突觸連接起來(lái)，為嬰幼兒認(rèn)知、社會(huì)性及情緒情感等發(fā)展的生理基礎(chǔ)。如果缺乏生活境刺激，嬰幼兒的大腦發(fā)育受到阻礙，大腦重量可減少20%，且神經(jīng)回路密度也會(huì)降低。家庭訓(xùn)練指導(dǎo)盡量將親子游戲融入家庭生活中，將家庭訓(xùn)練生活化，讓訓(xùn)練更加自然，孩子和家長(zhǎng)更容易接受。本研究隨訪中，給予了嬰幼兒家長(zhǎng)大量可操作的生活化家庭早期指導(dǎo)，結(jié)果表明參與本研究的三組嬰幼兒各能區(qū)發(fā)育商得到了較顯著的提高。生活是人類認(rèn)知的主要來(lái)源，兒童的成長(zhǎng)是離不開生活的。而對(duì)0～3歲嬰幼兒來(lái)說，家庭與社會(huì)是豐富嬰幼兒認(rèn)知發(fā)展的重要成長(zhǎng)空間，通過生活“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”、“滴水石穿”的方式，借助豐富多彩的生活環(huán)境讓嬰幼兒自己感覺、體驗(yàn)、實(shí)踐，才能促進(jìn)嬰幼兒健康成長(zhǎng)，為未來(lái)積蓄力量，而機(jī)械、死記硬背等立竿見影式的“教育”、“訓(xùn)練”不僅無(wú)法激發(fā)嬰幼兒的求知欲望，還會(huì)增加他們的心理負(fù)擔(dān)，繼而厭學(xué)[12]。家庭教育指導(dǎo)中將精細(xì)動(dòng)作的發(fā)展融入個(gè)人生活能力提升中，將言語(yǔ)訓(xùn)練融合到親子互動(dòng)游戲中，提高家庭教育的可操作性，相比過去刻板的家庭教育指導(dǎo)，不斷提高了家庭訓(xùn)練的操作性，進(jìn)一步把創(chuàng)新設(shè)計(jì)和開發(fā)生活化的早期家庭教育指導(dǎo)中。

第三，注重家庭訓(xùn)練指導(dǎo)的相關(guān)影響因素。家庭訓(xùn)練的效果同時(shí)也受到許多因素的影響，國(guó)內(nèi)有研究提示嬰幼兒期智能發(fā)育指數(shù)與性別、是否早教、父母親文化以及父親職業(yè)有關(guān)；與母親職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入及主要帶養(yǎng)人無(wú)明顯相關(guān)性[13]；另有研究提示嬰幼兒兒參加早期課程月齡、出生Apgar評(píng)分、實(shí)際帶養(yǎng)者與嬰幼兒關(guān)系、家庭月收入、課程參加率、課后家庭訓(xùn)練率以及早期發(fā)展促進(jìn)知識(shí)得分是參與早期課程的嬰幼兒智能發(fā)育的影響因素[14]。所以在家庭訓(xùn)練指導(dǎo)過程中應(yīng)該對(duì)于可能影響的因素給與重視，提供家庭訓(xùn)練的干預(yù)效果。家庭游戲的方式在實(shí)際操作中，很容易被家長(zhǎng)接受，建議嬰幼兒家庭訓(xùn)練中，開發(fā)更多的家庭游戲促進(jìn)家庭訓(xùn)練的開展，提高家庭指導(dǎo)的可操作性和樂趣性，有效提升家庭教育的效果。對(duì)于低收入和文化水平相對(duì)較低的家庭給與幫助，更加有利于嬰幼兒的神經(jīng)心理方面的發(fā)育促進(jìn)。

嬰幼兒是心智發(fā)展的重要時(shí)期，應(yīng)盡早重視，不斷深入研究其規(guī)律，在不同時(shí)期給予科學(xué)的干預(yù)。所有的兒童，其出生后的發(fā)展都應(yīng)該得到家長(zhǎng)的合理關(guān)注和醫(yī)生科學(xué)的指導(dǎo)，需要提高認(rèn)識(shí)并用更科學(xué)的方法盡早合理干預(yù)，創(chuàng)造的條件保障他們的健康成長(zhǎng)。

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Mental Development of 0-3 Year Old Infants and Their Family Education

HUANG Jing1, MAO Meng2

（）

Infancy is a critical period for the mental health and development of a baby. We made a comparative study on the development quotient (DQ) and ability of three groups of infants aged between 18, 24 and 30 months old, including premature infants, full term infants with low weight and full-term normal infants. We found that the second group lacks behind the third group and first group in DQ and some physical abilities. Through individualized early childhood education and involvement in family games, infants’ neuro and psychological development level can be promoted.

infants; mental development; family education

B844.1

A

1672-0318（2021）06-0052-05

10.13899/j.cnki.szptxb.2021.06.009

2021-10-14

黃靜，女，深圳市鹽田區(qū)婦幼保健院兒童保健科，主治醫(yī)生，碩士，研究方向：兒童保健。

毛萌，女，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：兒童營(yíng)養(yǎng)與疾病，早期發(fā)育與疾病研究。

（責(zé)任編輯：鄧耀彩）