余炎林 摘譯 張劍寧 審校/ 湖北省枝江市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(枝江 44300)； 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院耳鼻咽喉科

1 耳鳴的定義和心理學(xué)影響

耳鳴是沒有外部聲音刺激的情況下對聲音的感知。耳鳴常見描述有：嗡嗡聲、高音調(diào)噪聲、口哨聲、瀑布聲、砂輪聲、鈴聲、靜電噪聲等，大約20%的患者無法描述他們的耳鳴聲。大多數(shù)耳鳴患者伴有某種程度的聽力損失，但并非所有的聽力損失患者都有耳鳴。英國最近一項針對在耳鳴和聽覺過敏診所就診的445例患者的研究表明，耳鳴的響度與聽力損失的嚴(yán)重程度有關(guān)。目前耳鳴的病理生理學(xué)還未完全了解，而耳鳴對情緒和心理的影響已經(jīng)得到廣泛研究，Aazh和salvi發(fā)現(xiàn)耳鳴的煩惱與耳鳴響度顯著相關(guān)(P<0.001)。 Zeman、Koller等報告稱，耳鳴殘疾量表(THI)的得分可以通過貝克抑郁量表(BDI)的得分來預(yù)測；根據(jù)瑞典的一項全國性調(diào)查，Hebert、Canlon等報告抑郁癥狀可顯著地預(yù)測耳鳴引起的痛苦的嚴(yán)重程度；Trevis、McLachlan等報道，以BDI衡量的抑郁癥可以通過評估出的耳鳴程度來預(yù)測(P<0.001)；Aazh和Moore報道，THI得分與自殺和/或自殘意念之間有顯著相關(guān)性。Durai和Searchfield的回顧性研究報道了耳鳴和抑郁癥之間的聯(lián)系。最近的一項研究(n = 621)表明, 以醫(yī)院焦慮和抑郁量表(抑郁分量表)(HADS-D)評估的抑郁和耳鳴響度之間的關(guān)系完全可以通過以下方式介導(dǎo)：通過THI測得的耳鳴嚴(yán)重程度、通過失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)測得的睡眠紊亂、通過聽覺過敏問卷調(diào)查(HQ)測量的聽覺過敏以及通過醫(yī)院焦慮和抑郁量表(焦慮分量表)(HADS-A)測量的焦慮程度。 這些結(jié)果與耳鳴痛苦有關(guān)的認(rèn)知行為療法(CBT)模式相一致，CBT模式基于認(rèn)知過程涉及耳鳴相關(guān)痛苦產(chǎn)生的假設(shè)，即使耳鳴響度沒有降低，如果潛在的思維過程被成功更改，與耳鳴相關(guān)的痛苦也可以得到緩解。

2 聽覺過敏的定義及心理學(xué)影響

聽覺過敏是對某種日常聲音的不耐受，從而在社交、職業(yè)、娛樂和其他日?；顒又斜憩F(xiàn)出明顯的痛苦，這些聲音可能會被感知為令人不適的、不愉快、驚恐的或痛苦的感覺。聽覺過敏可能有幾種亞型，包括疼痛聽覺過敏(對某種聲音作出反應(yīng)的疼痛體驗)和恐懼聽覺過敏(被某種聲音誘發(fā)的恐懼)，這些可單獨發(fā)生也可共存。如Tyler 和Conrad Armes強(qiáng)調(diào)的那樣，耳鳴和聽覺過敏常同時發(fā)生；一項使用耳鳴研究計劃(TRI)數(shù)據(jù)庫的研究表明，55%(935/1 713)的耳鳴患者同時伴有聽覺過敏。聽覺過敏的潛在機(jī)制尚不清楚，像耳鳴一樣，聽覺過敏也沒有被證明可以“治愈”。聽覺過敏可導(dǎo)致嚴(yán)重不適，無法獲得公共服務(wù)以及存在健康和教育問題。研究表明，超過50%的聽覺過敏患者也患有某種形式的精神障礙；最近英國一項對139例耳鳴和聽覺過敏患者的研究報告了自殺和自殘的理念與聽覺過敏的嚴(yán)重程度之間顯著的相關(guān)性。在無法治愈的情況下，一些學(xué)者建議使用CBT來減輕聽覺過敏相關(guān)的痛苦。

3 恐聲癥的定義及心理學(xué)影響

恐聲癥是指患者對特定聲音或具有特定模式和意義的一組聲音產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈的情緒和行為反應(yīng)，換言之，它是對某些聲音的一種憎恨或厭惡，如咀嚼聲或啜食聲?？致暟Y對患者的生活有很大影響，可能導(dǎo)致殘疾和社會孤立。一份匯集來自不同學(xué)科的專家共識建議用“令人討厭的聽覺過敏” 代替恐聲癥來形容對聲音的負(fù)面情緒反應(yīng)。聽力學(xué)領(lǐng)域的大多數(shù)研究還不能區(qū)分恐聲癥和聽覺過敏，Jastreboff報道恐聲癥總是存在于嚴(yán)重的聽覺過敏中。最近在英國開展的研究表明，嚴(yán)重聽覺過敏通常表現(xiàn)為對不同頻率聲音的敏感性出現(xiàn)強(qiáng)烈差異，這是僅對特定的聲音才會產(chǎn)生不良反應(yīng)，而這一特征與恐聲癥有關(guān)。在精神病學(xué)領(lǐng)域，關(guān)于恐聲癥是否是一種獨特的精神疾病的爭論越來越多，經(jīng)歷恐聲癥的個體最常見的共病心理障礙是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫性人格障礙?？致暟Y的系統(tǒng)研究非常有限，尚不清楚恐聲癥是一種獨特的精神疾病癥狀，還是一種與神經(jīng)精神疾病并存的聽覺過敏。一些學(xué)者已報道運用CBT幫助恐聲癥患者的富有前景的結(jié)果。

4 CBT治療耳鳴、聽覺過敏和恐聲癥

雖然目前還不清楚焦慮、耳鳴、聽覺過敏和恐聲癥之間是否存在因果關(guān)系，越來越多的證據(jù)表明它們之間存在聯(lián)系；在無法治愈的情況下，對抑郁癥和焦慮癥的治療可能是有益的。CBT是一種旨在通過幫助患者改變其功能障礙的認(rèn)知、反思和尋求安全行為來減輕焦慮的心理干預(yù)。CBT基于通過模型來描述耳鳴或某些聲音(如聽覺過敏和恐聲癥)對患者活動或情緒產(chǎn)生負(fù)面影響的機(jī)制，從與耳鳴、聽覺過敏及恐聲癥相關(guān)的初始情緒反應(yīng)和身體感知兩方面入手。這些最初的反應(yīng)和感知誘發(fā)負(fù)面的思想，導(dǎo)致進(jìn)一步的負(fù)面情緒和身體感覺，以及產(chǎn)生自動思維，繼而又反饋到患者的情緒反應(yīng)和身體感覺，由此形成的惡性循環(huán)導(dǎo)致患者的癥狀加重。耳鳴、聽覺過敏和恐聲癥的CBT模型有一些相似之處，因此治療的總體結(jié)構(gòu)是相似的。通過CBT減輕由耳鳴和聲音不耐受導(dǎo)致的痛苦的方法，在不同的環(huán)境中有顯著的差異，雖然CBT通常由受過適當(dāng)訓(xùn)練的心理治療師、精神病學(xué)家和心理學(xué)家實施，但大多數(shù)耳鳴和聽覺過敏的患者就診于耳科而不是精神衛(wèi)生部門。在英國，針對耳鳴和/或聽覺過敏的CBT通常由專業(yè)的聽力學(xué)家提供，在這種條件下，患者通常接受心理障礙篩查，并在需要時被轉(zhuǎn)到精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在其他國家，多種衛(wèi)生和社會護(hù)理專業(yè)人員可能參與以耳鳴和聲音耐受障礙為重點的CBT。在一些中心，耳鳴和聽覺過敏癥患者通過互聯(lián)網(wǎng)或自助材料接受CBT治療，很少與專業(yè)人員接觸。本文的下一部分將回顧C(jī)BT在緩解耳鳴、聽覺過敏和恐聲癥方面的臨床療效相關(guān)證據(jù)。

4.1CBT治療耳鳴的療效觀察 有幾個薈萃分析評估了CBT緩解耳鳴療效的隨機(jī)對照試驗(RCT)的總體結(jié)果，大多數(shù)RCT包括一個“被動”對照組(在候診名單上)，和/或“主動”的對照組(他們接受另一干預(yù)，如：瑜伽或耳鳴教育)。Martinez-Devesa、Perera等在研究中納入了8個隨機(jī)對照試驗，所有組別(CBT治療組、被動對照組、主動對照組)都有耳鳴響度下降的趨勢；通過自我報告問卷調(diào)查，以THI及耳鳴商數(shù)(TQ)來衡量耳鳴的痛苦程度，CBT組與被動對照組及主動對照組比較，耳鳴痛苦程度明顯下降。Hesser、Weise等在分析中納入了15個隨機(jī)對照試驗，通過分析得出結(jié)論：CBT在減輕耳鳴相關(guān)的痛苦及不適方面是有效的結(jié)論。Hoare及Kowalkowski等的薈萃分析中納入了8個隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)各個研究都達(dá)成充分的一致性，使人們相信通過心理健康專業(yè)人員提供的CBT對耳鳴干擾是有益的。Nyenhuis、Golm等分析了10個隨機(jī)對照試驗，這些隨機(jī)對照試驗評估了各種形式的自助CBT的療效，這些CBT包括互聯(lián)網(wǎng)提供的CBT、閱讀療法、自助書籍和自助手冊，得出的結(jié)論是自助CBT在減輕耳鳴痛苦方面是有效的。Grewal、Spielmann等分析了8個評估CBT和耳鳴再訓(xùn)練療法(TRT)療效的隨機(jī)對照試驗后，得出結(jié)論：CBT和TRT都能有效減輕耳鳴痛苦和抑郁癥狀，沒有充分的證據(jù)確定CBT還是TRT更有效。Zenner、Delb等回顧了一些評估CBT對耳鳴痛苦和生活質(zhì)量影響的RCT研究，發(fā)現(xiàn)針對耳鳴的特異性CBT在減輕耳鳴痛苦、抑郁得分及改善生活質(zhì)量方面是非常有效的。

最近有一些關(guān)于聽力學(xué)家指導(dǎo)治療耳鳴的網(wǎng)絡(luò)CBT研究。Beukes、Andersson等比較了由聽力學(xué)家指導(dǎo)的基于網(wǎng)絡(luò)的8周CBT治療與沒有CBT內(nèi)容的2～3次面對面的會談，包括教育和咨詢。 基于網(wǎng)絡(luò)的CBT包含16個推薦模塊和5個可選模塊，課程內(nèi)容包括放松、思想的分析、認(rèn)知重構(gòu)、意象和暴露技巧，聽力學(xué)家的角色是提供關(guān)于進(jìn)展、鼓勵和新模塊內(nèi)容的信息的反饋，聽力學(xué)家每周至少花10分鐘在每個參與者身上，如果需要，還可以花更多時間；兩組治療后耳鳴功能指數(shù)(TFI)評分均有改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在另一項RCT研究中，Beukes、Baguley等隨機(jī)分配參與者接受8周聽力學(xué)家指導(dǎo)的基于網(wǎng)絡(luò)的CBT(干預(yù)組)或8周的追蹤(對照組)，結(jié)果干預(yù)組TFI評分改善明顯高于對照組。

最近的一項回顧性研究評估了工作于英國國家衛(wèi)生服務(wù)部門的聽力學(xué)家使用CBT治療耳鳴的效果(n=68)，這些聽力學(xué)家專門從事耳鳴和聽覺過敏康復(fù),參加過耳鳴和聽覺過敏治療大師班。關(guān)注于：①耳鳴和聽覺過敏的心理學(xué)和聽力學(xué)評估；②以客戶為中心的咨詢技巧；③耳鳴和聽覺過敏的管理所需的特殊的CBT技能；④動機(jī)性訪談技巧;這項研究不是隨機(jī)對照試驗，因為沒有對照組;干預(yù)后THI得分顯著提高。綜上所述，與對照組相比，CBT在緩解耳鳴引起的痛苦方面是有效的;CBT通常不能降低耳鳴的響度;當(dāng)CBT通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行并與聽力學(xué)家的適當(dāng)幫助相結(jié)合時，CBT同樣是有效的。

4.2聽覺過敏的認(rèn)知行為治療 聽覺過敏的CBT治療從觸發(fā)的聲音造成的最初情緒(如焦慮)和身體感覺(如疼痛)開始。過度的響度感知或疼痛而導(dǎo)致對聲音不耐受分別被定義為響度聽覺過敏和疼痛聽覺過敏,在聽覺過敏相關(guān)痛苦的患者中，最初的情緒和感覺通常會伴隨一個惡性循環(huán)，涉及到負(fù)面的想法，導(dǎo)致進(jìn)一步的負(fù)面情緒和身體感覺，以及產(chǎn)生自動思維，這些想法反饋到患者的情緒反應(yīng)中，導(dǎo)致癥狀惡化。CBT對聽覺過敏痛苦的干預(yù)，旨在通過幫助個體探索他們的負(fù)面思維過程并給予修正，從而打斷這一惡性循環(huán)。目前只有4篇關(guān)于CBT治療聽覺過敏的研究發(fā)表，Juris、Andersson等進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，研究CBT對主訴聽覺過敏患者的影響，結(jié)果顯示，兩組患者HQ評分均有顯著改善，但CBT組的改善更明顯。在聽力學(xué)家指導(dǎo)下的基于網(wǎng)絡(luò)的CBT研究中，也報道了聽覺過敏治療的結(jié)果；有限的基于HQ衡量的證據(jù)支持CBT在降低聽覺過敏障礙方面是有效的。然而，需要對主動對照組進(jìn)行RCT研究，以便更確切地確定CBT在緩解聽覺過敏障礙方面的益處。

4.3恐聲癥的認(rèn)知行為治療 恐聲癥的CBT模式為一組由特定聲音觸發(fā)的最初情緒反應(yīng)(如憤怒、煩躁)和身體感覺(如胃部緊縮、皮膚上靜態(tài)的刺痛感)開始，這種聲音的典型例子為咀嚼聲、嚼口香糖、咂嘴、擤鼻子、呼吸、咔嗒聲和拍打聲。在恐聲癥相關(guān)痛苦的案例中，這些最初的情緒反應(yīng)和身體感覺通常緊接著一個惡性循環(huán),包括負(fù)面的想法導(dǎo)致進(jìn)一步的負(fù)面情緒和生理感覺，和更多反饋到患者情緒反應(yīng)的自動思維, 導(dǎo)致與觸發(fā)聲音有關(guān)的負(fù)面情緒的惡化。此外，對具體動作的觀察或?qū)τ|發(fā)聲音的預(yù)期會引發(fā)與苦惱、厭惡和憤怒情緒相關(guān)的強(qiáng)烈厭惡反應(yīng)，從而導(dǎo)致對聲音來源的關(guān)注增加。CBT對恐聲癥相關(guān)痛苦的干預(yù)，旨在通過幫助個體探索其負(fù)面思維過程并修正它們，從而打破這一惡性循環(huán)。目前還沒有評估CBT減輕恐聲癥所致痛苦效果的RCT研究發(fā)表，僅只有案例研究。Schroder、Vulink等報道了CBT治療90例恐聲癥患者的結(jié)果，CBT課程以小組為單位，每周一次，共進(jìn)行7～8周；每節(jié)課持續(xù)4小時，包括:心理教育、精神運動治療、對抗性條件作用和咨詢，每組有4～9名患者，CBT由在強(qiáng)迫癥方面有豐富經(jīng)驗的臨床心理學(xué)家提供；阿姆斯特丹恐聲癥量表(A-MISO-S)由訓(xùn)練有素的精神科住院醫(yī)師在三個時間點執(zhí)行，包括:T0(初始評估)、T1 (CBT開始前)和T2(治療結(jié)束)，時間為初始評估后平均29周(SD = 16周)，研究結(jié)果提示CBT在小組環(huán)境下對恐聲癥患者有幫助。

5 患者對CBT治療療效的看法

為了使CBT有效，以完成整個治療過程，須適當(dāng)激勵患者。耳鳴和聽覺過敏患者經(jīng)常利用互聯(lián)網(wǎng)了解更多關(guān)于自身的情況和可用的治療方案；他們也可以通過自助小組與其他患者見面；其他接受過各種形式治療的人的意見對于決定患者是否尋求幫助，以及是否接受CBT(如果有的話)都很重要；因此，確定接受CBT治療的患者，認(rèn)為CBT是否可接受和是否有效非常重要。Aazh、Moore等評估了患者對聽力學(xué)家提供CBT治療耳鳴和聽覺過敏的有效性的看法，發(fā)現(xiàn)患者對聽力學(xué)家提供的CBT治療的反饋在單純耳鳴患者和聽覺過敏(伴或不伴耳鳴)患者之間沒有顯著差異，令人欣慰的是接受聽力學(xué)家CBT治療的大多數(shù)耳鳴和聽覺過敏患者的評價非常肯定。

6 結(jié)論

來自于RCT研究的強(qiáng)有力證據(jù)支持CBT在減輕由耳鳴引起的痛苦方面比被動對照組和/或主動對照組有效；無論是由精神病學(xué)家、臨床心理學(xué)家還是經(jīng)過特殊訓(xùn)練的聽力學(xué)家進(jìn)行治療，CBT治療耳鳴在個體和群體中都是有效的；當(dāng)CBT通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行及結(jié)合聽力學(xué)家的幫助時也是有效的；CBT通常不能降低耳鳴的響度，但可以改善患者的生活質(zhì)量；需要進(jìn)一步的RCT研究來確定CBT是否比其他形式的心理干預(yù)更有效。個案研究和一些有限的RCT研究表明，CBT也可以有效緩解聽覺過敏和恐聲癥引起的痛苦；然而，需要主動對照組的RCT研究來確定CBT治療聽覺過敏和恐聲癥的有效性。

(摘譯自：Aazh H, Landgrebe M, Danesh AA,et al.Cognitive behavioral therapy for alleviating the distress caused by tinnitus, hyperacusis and misophonia:current perspectives[J].Psychol res Behav manag, 2019, 23(12):991-1002.