孔穎 陳雪清

隨著人工耳蝸技術(shù)的發(fā)展和對雙耳聽覺優(yōu)勢的深入研究，針對單側(cè)人工耳蝸植入的患者，其對側(cè)耳只要有殘余聽力，都建議盡早使用助聽器，形成雙模式干預(yù)，以達(dá)到最佳聽覺效果。由于人工耳蝸和助聽器兩種助聽裝置在工作原理上的不同，二者在聲音的放大、壓縮、傳輸時(shí)間等方面都還不能做到同步，所以如何讓二者相互補(bǔ)充、協(xié)同，更好的整合聲音從而發(fā)揮最大作用，是近幾年關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。研究表明大部分患者在聯(lián)合使用人工耳蝸和助聽器后言語分辨率都有顯著的增加，特別是在噪聲環(huán)境下[1～3]。雖然有部分患者在聯(lián)合使用人工耳蝸和助聽器后，言語識別率得分比單獨(dú)使用人工耳蝸的得分增加不多或不增加，但始終沒有得分減少的報(bào)告。有些患者感覺對側(cè)耳配戴助聽器后，聲音變得不自然，聲音忽大忽小，有觀點(diǎn)認(rèn)為可能是由于人工耳蝸是由電信號刺激產(chǎn)生的聲音，而助聽器是將聲音直接放大，不同處理方式的聲音信號之間可能會有干擾[3]；Ching等[4]則認(rèn)為可能是由于助聽器沒有調(diào)整或未精細(xì)調(diào)整造成的。研究顯示成人和兒童患者配戴的助聽器經(jīng)過精細(xì)調(diào)整后與人工耳蝸聯(lián)合使用，在噪聲環(huán)境下的言語識別、聲音定位和日常交流與只使用人工耳蝸或與未經(jīng)過精細(xì)調(diào)整的助聽器與人工耳蝸聯(lián)合使用的患者相比得到了明顯改善[5]。本文旨在通過對人工耳蝸和助聽器雙模式聆聽中兩種裝置的匹配和調(diào)試方法進(jìn)行綜述，旨在為聽障患者的雙模式助聽匹配和調(diào)試提供參考，以期達(dá)到雙模式助聽最佳效果。

1 雙模式助聽中的助聽器調(diào)試

1.1頻率響應(yīng) 關(guān)于助聽器放大的頻率范圍，目前研究的熱點(diǎn)在于是否使用全頻率范圍放大，還是限制高頻區(qū)域的放大，即減少高頻區(qū)的增益。Davidson等[6]認(rèn)為，全頻率區(qū)的放大和限制高頻區(qū)的放大比較，雙模式助聽在安靜和噪聲環(huán)境下的言語分辨率沒有顯著的區(qū)別，且全頻率放大在聲音定位效果上優(yōu)于限制高頻區(qū)的放大；一些成人的主觀報(bào)告也認(rèn)為全頻率放大的效果好于限制高頻區(qū)放大的效果[7]。Messersmith[8]和Zhang[9]的研究中對患者進(jìn)行了耳蝸死區(qū)的測試，確認(rèn)耳蝸死區(qū)的頻率，進(jìn)行放大限制，結(jié)果顯示言語識別好于全頻率區(qū)的放大?？傊壳暗亩鄶?shù)研究表明，雙模式助聽下全頻率放大的效果好于或者等于限制高頻區(qū)放大的效果，所以建議只有在特殊情況下才考慮使用限制高頻區(qū)的放大，如：助聽器產(chǎn)生嘯叫、助聽器使用者抱怨聲音質(zhì)量不好、確認(rèn)有耳蝸死區(qū)存在時(shí)[10]。

1.2助聽器選配公式 研究發(fā)現(xiàn)，在雙模式使用者中助聽器的選配公式多采用NAL、DSL(i/o)公式或者助聽器廠家自定義的公式，其中60%～80%使用NAL公式，包括NAL-NL1、NAL-NL2、NAL-RP[11，12]。NAL-NL1、NAL-NL2、DSL(i/o)均為非線性放大的處方公式，NAL-RP為線性放大的處方公式，這些公式在放大處理及算法上有區(qū)別，各有側(cè)重：①NAL-NL1重視言語頻率范圍信息的提取，每個(gè)頻率的增益都與言語頻率的聽閾相關(guān);NAL-NL1公式對損失最重的頻率的增益比其他的處方公式要小一些；對比較陡的斜坡下降型聽力，各頻率間的增益變化比其他處方公式會平緩一些，從而給出的壓縮比也會小些；②NAL-NL2公式在NAL-NL1基礎(chǔ)上推出，二者的區(qū)別主要為：更新的言語識別模式提供了更高的言語清晰度；在計(jì)算中考慮了更多的影響因素，如：年齡、性別、助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)、聲調(diào)語言等，從而設(shè)置更個(gè)性化的驗(yàn)配結(jié)果；③NAL-RP公式是在NAL-R公式基礎(chǔ)上增加了一個(gè)深度聾校正因子，通過增加低頻響應(yīng)，減少高頻增益，使其更適用于重度和極重度聾患者；④ DSL(i/o)公式算法采用典型的響度正?；呗?，即助聽器放大后患者接收的響度級應(yīng)與正常聽力者的響度級一致，目的是使助聽器的輸出控制在聽障者的動(dòng)態(tài)范圍之間，使放大后的言語盡可能地被助聽器使用者接受[13]。

一項(xiàng)關(guān)于雙模式助聽患者在使用NAL-NL2和APDB(廠家自定義)公式的比較，雖然兩種公式在輸出和壓縮比上的設(shè)置區(qū)別明顯，但是使用不同的公式，對于雙模式的效果沒有發(fā)現(xiàn)差異[10]。有研究顯示[14]，當(dāng)雙模式調(diào)試使用NAL-NL2公式時(shí)，大部分患者不需要進(jìn)一步調(diào)整，或者只需要很小的調(diào)整，即可達(dá)到最佳效果。當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的雙模式使用者將公式轉(zhuǎn)換至NAL-NL2后，可提升言語識別和實(shí)際生活場景中的聽覺能力。在自行設(shè)計(jì)的主觀問卷調(diào)查中，一些成人和兒童雙模式使用者更傾向使用NAL公式[15]。因此，建議最初的選配公式使用NAL公式，可以適合更多的雙模式使用者。

1.3降頻技術(shù)(frequency lowering technology) 目前已有的降頻技術(shù)主要有：基于聲碼器的降頻技術(shù)(vocoding)、慢回放(slow playback)、移頻(frequency transposition)和頻率壓縮(frequency compression)。Simpson[16]對降頻技術(shù)進(jìn)行了總結(jié)：①基于聲碼器的降頻技術(shù)：采用聲碼器的信號處理原理，利用信號的高頻包絡(luò)來調(diào)制低頻純音或窄帶噪音的振幅。該技術(shù)可對參數(shù)進(jìn)行靈活設(shè)置，但由于該技術(shù)對信號的分解和合成通常使用同一個(gè)頻帶內(nèi)有限的編碼，可能會導(dǎo)致清、濁音難以分辨，言語聲聽起來不自然，不利于音質(zhì)感知。②慢回放：該技術(shù)記錄語音信號的片段，再以比錄制速度慢的速度播放。這種降頻方法可保持頻譜中各成分的泛音比例，但實(shí)時(shí)延伸信號會造成信號的輸入和輸出時(shí)間不同步，扭曲言語信號的時(shí)間和節(jié)奏成分，導(dǎo)致言語聲失真，聽起來不自然。③移頻：是將頻譜中的高頻信息移至低頻區(qū)，被轉(zhuǎn)移的高頻信息與部分低頻信息重疊。該技術(shù)可保持頻譜中各成分的自然比例，但高頻和低頻信息的交疊會屏蔽有用的低頻信息，也可能會造成高頻言語信息中存在擾人的背景噪聲。④頻率壓縮(frequency compression)：可以是線性或非線性壓縮，兩者的本質(zhì)區(qū)別是原頻譜圖中的頻率是否以不同比例下移。線性頻率壓縮(linear frequency compression,LFC)是將所有頻率同等程度降低，即：原始頻率乘以一個(gè)常數(shù)得到一個(gè)新的頻率，該技術(shù)可保持頻譜中各成分的泛音比例以及對元音識別起重要作用的共振峰；非線性頻率壓縮(nonlinear frequency compression,NLFC)是將耳聾患者無法通過普通助聽器聽到的高頻聲音進(jìn)行頻率壓縮，選擇性地移動(dòng)至相鄰的仍然有一定殘余聽力的中低頻區(qū)域并進(jìn)行放大的頻率壓縮技術(shù)。

多數(shù)品牌的助聽器使用移頻或頻率壓縮技術(shù)，主要適用于高頻聽力損失較重的聽障患者，幫助他們更好地感知高頻信息；其原理是將無殘余聽力或高頻聽力損失較重的聽障者無法通過一般放大聽到的高頻聲轉(zhuǎn)移或壓縮至有一定殘余聽力的中低頻區(qū)域，并進(jìn)行放大，使之回歸到可聽范圍內(nèi)。

目前針對降頻技術(shù)對于雙模式使用者的有效性研究主要集中在雙側(cè)言語識別[6,17～21]和水平方向的定位[7,18]。多項(xiàng)研究顯示[6,18,19～21]在安靜和噪聲下的言語識別能力與使用降頻技術(shù)后的效果相比，沒有提高或者效果更差。對于水平方向的定位，部分患者使用降頻技術(shù)定位能力有提高或者沒有改善。只有Perrearu等[19]的研究中發(fā)現(xiàn)降頻可以得到更好的效果?？傊鄶?shù)研究表明沒有證據(jù)顯示降頻技術(shù)對于雙模式使用者會帶來更多益處。

1.4動(dòng)態(tài)壓縮 人工耳蝸和助聽器具有不同的自動(dòng)增益(automatic gain control,AGC)特性，包括不同的壓縮閾、壓縮比、啟動(dòng)/釋放時(shí)間[22]，因此，一個(gè)聲音信號經(jīng)過雙耳不同放大裝置處理后，雙耳感知到的聲音會有差別；如何能將人工耳蝸和助聽器進(jìn)行AGC的匹配，以使聲音信號更加同步，更加完整地傳入雙耳是目前研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者對15位成人雙模式使用者進(jìn)行了研究[23]，他們將助聽器的AGC設(shè)置盡量與人工耳蝸AGC的設(shè)置接近，將二者的AGC特性進(jìn)行匹配，測試結(jié)果顯示，在安靜環(huán)境下匹配的AGC與未匹配AGC的雙模式言語識別無差別。當(dāng)噪聲為單人言語聲、且噪聲源在助聽器側(cè)(90°)時(shí)，匹配AGC的雙模式的言語識別效果好于未匹配的，其中9人主觀報(bào)告更喜歡使用匹配AGC的雙模式效果。

目前能進(jìn)行自動(dòng)匹配的AGC系統(tǒng)僅在Naida CI處理器和Phonak Link 助聽器聯(lián)合使用時(shí)啟動(dòng)。如果考慮設(shè)備的性能，也可以手動(dòng)進(jìn)行匹配，例如，MED-EL人工耳蝸，在使用75%的靈敏度設(shè)置時(shí)，AGC的拐點(diǎn)固定在53 dB SPL，默認(rèn)壓縮比為3∶1，當(dāng)聲音輸入大于100 dB SPL時(shí)則啟動(dòng)無限壓縮。聽力師可以通過助聽器軟件進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整來匹配。對于Cochlear的言語處理器，根據(jù)環(huán)境的變化，使用更復(fù)雜的自動(dòng)增益控制系統(tǒng)和自動(dòng)靈敏度控制，需要更復(fù)雜的手動(dòng)設(shè)置助聽器參數(shù)進(jìn)行匹配。由于Cochlear人工耳蝸與GN Resound助聽器的合作關(guān)系，很有可能在不久的將來二者也可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)匹配的AGC系統(tǒng)[23]。

1.5響度平衡 響度平衡的目的是使人工耳蝸和助聽器對于輸出的聲音信號，聽起來響度達(dá)到一致。在多數(shù)研究中，雙耳達(dá)到響度平衡對于雙模式的效果是有益的，達(dá)到響度平衡時(shí)，對于助聽器需要的增益，通常會在助聽器基本調(diào)試后所需的增益基礎(chǔ)上浮動(dòng)±3～5 dB，對于沒有使用過助聽器或助聽器經(jīng)驗(yàn)很少的患者，助聽器的增益需要比基本調(diào)試后所需的增益降低7 dB[12]。一項(xiàng)針對兒童的研究顯示，當(dāng)兒童的助聽器和人工耳蝸達(dá)到響度平衡時(shí)，其雙模式聲源定位能力明顯改善[24]。臨床上大多數(shù)雙模式使用者更傾向于助聽器和人工耳蝸的響度一致或助聽器的響度略低于人工耳蝸[14]。

目前國際上尚缺乏雙模式調(diào)試及助聽器精細(xì)調(diào)試的統(tǒng)一流程及規(guī)范，國外的多中心調(diào)查顯示，成人術(shù)后雙模式佩戴率較高，其中有12%的患者術(shù)后沒有調(diào)試過助聽器；53%的中心會對50%的患者使用真耳測試；而16%的中心從不進(jìn)行真耳測試[25,26]。

2 助聽器調(diào)試方法及原則

對于助聽器的精細(xì)調(diào)整，Ching等[12]建議主要從頻率響應(yīng)和響度平衡進(jìn)行調(diào)整。

2.1調(diào)整頻率響應(yīng) 該步驟的目的是調(diào)整助聽器的頻率響應(yīng)使患者盡可能多的理解語言,并感覺舒適。首先錄制一段或幾段故事，患者面對揚(yáng)聲器距離1米；助聽器與電腦和編程器相連，先使用電腦根據(jù)NAL-NL1公式自動(dòng)計(jì)算的頻響曲線(A)，在此基礎(chǔ)上，從250～2 000 Hz每一倍頻程增加6 dB得出一條頻響曲線(B)；然后在聲場下用65 dB SPL播放錄制的故事,同時(shí)讓患者比較是在A的情況下聽得清楚,還是用B聽得清楚，選擇其一；再在A的基礎(chǔ)上,從250～2 000 Hz每一倍頻程減少6 dB得出一條頻響曲線(C)，用同樣的方法讓患者比較C和剛才選擇的頻響曲線，最后確定用哪一條頻響曲線聽得最清楚，之后調(diào)整助聽器的增益，以使患者感覺聲音大小最舒適。需要注意的是在該項(xiàng)測試中人工耳蝸始終處于關(guān)閉狀態(tài)。

2.2調(diào)整響度 該步驟的目的是使助聽器和人工耳蝸在言語及聲音信號輸入時(shí)響度達(dá)到一致。首先讓患者使用上一步驟調(diào)整好的助聽器聽一段預(yù)先錄制的故事，然后同時(shí)使用人工耳蝸,比較雙耳聽到的言語聲音是否一樣大，如果不一樣則調(diào)整助聽器的增益,盡可能使雙耳的響度達(dá)到平衡。由于非線性助聽器對于大聲音和小聲音的處理不同，所以在做該項(xiàng)測試時(shí)要使用不同強(qiáng)度的聲音輸入信號，在聲場下分別使用50、65和80 dB SPL的強(qiáng)度來播放故事,使患者在三種情況下雙耳均達(dá)到響度平衡。必要時(shí)也可以通過調(diào)整助聽器的壓縮來實(shí)現(xiàn)。

有條件的話以上兩個(gè)步驟都要進(jìn)行，如果條件受限的話,只要做好第二部分就可以了。因?yàn)楦鶕?jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)患者是由于雙耳響度不一致而放棄了助聽器的使用。

近幾年隨著對耳蝸死區(qū)的研究和真耳分析的普遍應(yīng)用，有學(xué)者提出在精細(xì)調(diào)整助聽器之前，首先采用均衡噪聲閾值測試(threshold equalizing noise test,TEN測試)來確認(rèn)耳蝸死區(qū)，之后再通過真耳分析測試對助聽器的頻率響應(yīng)曲線進(jìn)行調(diào)整，建議使用NAL-NL2公式；同時(shí)根據(jù)TEN測試結(jié)果和個(gè)人對聲音的喜好進(jìn)行調(diào)整，最后再進(jìn)行響度平衡的調(diào)整；對于成人患者建議可以開啟音量控制，使佩戴者能夠在實(shí)際使用環(huán)境中自己調(diào)整響度平衡[27]。建議佩戴者每六個(gè)月進(jìn)行一次程序調(diào)整，同時(shí)進(jìn)行安靜和噪聲下的言語測試，并結(jié)合主觀報(bào)告及問卷量表，評估雙模式使用效果，再有針對性的進(jìn)行參數(shù)調(diào)整及設(shè)置，如：是否使用頻率放大限制、降頻、AGC匹配等，各項(xiàng)參數(shù)的調(diào)整和設(shè)置都需要進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。

2.3調(diào)試原則 助聽器的優(yōu)化和調(diào)整要根據(jù)個(gè)人的需要和主觀反應(yīng)來進(jìn)行。在做精細(xì)調(diào)整之前要確?；颊呤褂玫娜斯ざ伒某绦驁D(MAP)已經(jīng)比較穩(wěn)定(至少開機(jī)后6個(gè)月以上),同時(shí)需要對側(cè)耳連續(xù)使用2～4周助聽器并且每天要連續(xù)使用3～6個(gè)小時(shí)。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，建議“一位患者，一位聽力師“的原則(one patient,one audiologist approach)，即：對于雙模式助聽者，其人工耳蝸和助聽器均由一位聽力師負(fù)責(zé)調(diào)試，這樣既能了解患者的反應(yīng)，也可以更好的對兩種助聽裝置進(jìn)行匹配；同時(shí)也可以減少患者往返不同中心進(jìn)行不同裝置調(diào)試所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用，這是更有利于患者達(dá)到較好效果的建議[28]；同時(shí)也對聽力師提出了更高的要求，既要熟悉人工耳蝸設(shè)備，也要熟悉助聽器設(shè)備。如果不能在同一中心由同一聽力師進(jìn)行調(diào)試的話，建議不同中心的聽力師對患者的情況要進(jìn)行密切溝通，以達(dá)到更好的雙模式助聽效果。

3 總結(jié)

雙模式助聽的匹配和調(diào)試，需要考慮的因素有多方面，首先在確保人工耳蝸的MAP圖調(diào)試合適且穩(wěn)定后，再進(jìn)行助聽器的精細(xì)調(diào)整。關(guān)于助聽器的參數(shù)設(shè)置，如：頻率響應(yīng)范圍、助聽器驗(yàn)配公式、降頻技術(shù)、AGC的匹配等都需要針對患者的實(shí)際效果和主觀感受來進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)置。目前，針對雙模式助聽中助聽器參數(shù)設(shè)置研究的文章多數(shù)都是以英語語系使用者為研究對象，對于漢語普通話使用者的研究很少；希望在后續(xù)的研究中能開展更多的針對聲調(diào)語言的研究，為國內(nèi)雙模式助聽使用者的調(diào)試策略和方法提供參考。