余鵬蕾，劉 于，張文艷

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

隔代照料是我國目前家庭照料的一種重要方式。調(diào)查表明有73%的老年人為孫輩提供隔代照料[1]。為了向?qū)O輩提供幫助，一些老年人離開戶口所在地流轉(zhuǎn)到子女所在地生活?！吨袊鲃尤丝诎l(fā)展報告2016》顯示，2015 年我國為照顧孫輩而流動的老年人口達765萬人，占老年流動人口總量的43%[2]。隨著二胎政策全面開放、女性就業(yè)機會增多和人口流動性進一步增強，隔代照料流動老年人口規(guī)?？赡艹掷m(xù)增長。隔代照料流動老年人面臨流動、撫育孫輩和自身機體功能退化等多重壓力，其生活狀態(tài)、身心健康值得重視。已有研究表明，隔代照料嚴重影響老年人身心健康和老年生活質(zhì)量，造成生理健康狀況差、患病風險高、抑郁等不良后果[3?4]。也有研究表明，隔代照料提高了流動老年人身心健康、生活滿意度[5]、成就感及自我價值感[6]。在人口老齡化大背景下，綜述隔代照料流動老年人健康特征和健康促進策略有助于提高對隔代照料流動老年人健康狀況的認識，制定個性化健康干預策略，從而加強對隔代照料流動老年人的健康管理，提升隔代照料流動老年人的健康狀況。

1 相關(guān)概念及人口學現(xiàn)狀

1.1 流動老年人概念 流動老年人目前尚無統(tǒng)一定義，現(xiàn)有文獻主要從居住地變更和年齡兩方面闡述流動老年人概念。根據(jù)第6 次人口普查對流動人口的劃分，流動老年人是指現(xiàn)居住地與戶口登記地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致，且離開戶口登記地半年以上的“人戶分離”老年人[2]。流動老年人也常被稱為隨遷老人。王雪等[7]認為，隨遷老人是指從農(nóng)村進入子女所在城市并在城市定居生活的農(nóng)村老年人。

1.2 隔代照料概念 隔代照料指由祖父母或外祖父母承擔未成年孫子女或外孫子女的日?？醋o、生活照料、教育輔導，并投入時間、精力、情感、經(jīng)濟、物質(zhì)等各方面支持的行為[8]。國內(nèi)外研究按照不同標準將隔代照料分為不同類型，如從家庭結(jié)構(gòu)角度將其分為廣義的由祖父母、成年子女、孫子女組成的三代或多代家庭照料，狹義的只包括祖父母和孫子女的隔代家庭照料[9]；從照料時長角度將其分為全天照料和偶爾照料[10]，全日制照料、半天或周末兼職照料[11]；從居住方式角度將其分為候鳥型照料[12]和留守型照料[13]。

1.3 隔代照料流動老年人概念 本研究將隔代照料流動老年人定義為因照顧孫輩從戶籍所在地流轉(zhuǎn)到子女所在地生活，且戶籍留在家鄉(xiāng)的老年人。

1.4 健康促進概念 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)自1986 年開始倡導健康促進，該理念于20 世紀90 年代引入我國。WHO 將健康促進定義為促進人們維護和提高他們自身健康的過程[14]。健康促進主要涉及5 個領域：①制定促進健康的公共政策；②創(chuàng)造支持性環(huán)境；③加強社區(qū)行動；④發(fā)展個人技能；⑤調(diào)整衛(wèi)生服務方向。健康促進行為包括的內(nèi)容是以健康促進為導向，為個人達到更健康狀態(tài)所努力的指標，而不包含避免接觸危險因子的預防性行為[15]。

1.5 隔代照料流動老年人的社會人口學現(xiàn)狀 流動老年人健康服務專題調(diào)查顯示，流動老年人年齡中位數(shù)為64 歲，60～64 歲所占比例最高，為54%，說明我國隔代照料流動老年人中絕大多數(shù)是低齡老年人[1]。唐丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在流動老年人中，農(nóng)村戶籍者約占7成，而城鎮(zhèn)戶籍者僅占3 成，跨省流動比例最高，省內(nèi)跨市和市內(nèi)跨縣流動老年人相對偏少。說明大部分隔代照料流動老年人需要適應與原來不同的生活方式，融入不同的生活環(huán)境。

2 隔代照料流動老年人的健康特征

2.1 自我效能提升 角色擴張理論認為個體可以在多重角色中實現(xiàn)社會融合并獲得滿足感，老年人的社會角色隨著年齡的增長逐漸減少，隔代照料成為其社會角色缺損后的重要補償[17]。隔代照料會使老年人獲得更多的家庭支持和社會支持，增強老年人使命感、自我認同感和幸福感，對其心理健康有非常重要的保護效應[18]。隔代照料作為一種繼續(xù)社會參與的形式對緩解老年人認知功能下降有很大益處[19]。自我效能是人們在某個特定領域評判自己是否有能力完成目標任務的自信心[20]。吳凡等[21]研究表明，自我效能提升不僅對維持心理健康有極大促進作用，還能促進健康行為。隔代照料作為許多老年人退休后的重要社會參與補償，可以大大增加老年人自我效能感、價值感與成就感，對促進積極老齡化具有重要意義。

2.2 自評報告健康狀況良好 流動老年人自評健康狀況較一般老年人好。張靜茹等[22]研究顯示，84.8%的老年流動人口自評健康狀況為健康或基本健康，與郭靜等[23]研究結(jié)果基本一致?？赡芘c流動健康篩選效應有關(guān)，即隔代照料需要身體素質(zhì)好的老年人以承擔照顧孫輩的任務。王博等[24]研究發(fā)現(xiàn)雖然流動老年人總體健康狀況較好，但該群體中約25%的老年人面臨慢性病困擾，例如糖尿病、高血壓等。且研究表明，健康自評越差，健康促進行為水平越差[25]。退行性疾病的出現(xiàn)和慢性病管理行為較差成為流動老年人潛在的健康風險。

2.3 健康素養(yǎng)低，公共衛(wèi)生服務利用率低 《中國流動人口發(fā)展報告2018》顯示，流動老年人在整個流動人口中的健康素養(yǎng)最低，其中健康意識淡薄、基本醫(yī)療素養(yǎng)較差、醫(yī)療依從性較低、慢性病防控意識不足以及對國家基本公共衛(wèi)生服務了解甚少成為制約流動老年人口健康的主要原因[26]；報告還顯示，9 成流動老年人參加了各種形式的醫(yī)療保險，但92.9%是在戶籍地參保，異地報銷比例較低，且異地購藥受到不同程度阻礙。楚蓓等[27]研究發(fā)現(xiàn)，54.8%的老年流動人口僅在疼痛難忍時才選擇就醫(yī)，對慢性病重視程度不足。何婷婷[28]報道顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織的免費體檢中，流動老年人口參與率為25.6%，確診患有高血壓病或糖尿病的流動老年人參與率為36.0%。

2.4 營養(yǎng)攝入不均衡 隨著年齡增長，老年人肌肉衰減日益加快。Von Haehling 等[29]研究顯示，60～70 歲老年人肌少癥發(fā)病率為5%～13%，80 歲以上老年人肌少癥發(fā)病率為11%～50%。蛋白質(zhì)攝入對抵抗肌肉衰減有積極作用，但大部分老年人禽肉及水產(chǎn)品攝入較少，其中脂肪酸結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)缺乏等問題尤為突出[30]。隔代照料流動老年人由于個人飲食習慣和地域飲食文化差異，會出現(xiàn)飲食適應問題。研究發(fā)現(xiàn)，部分老年人不習慣當?shù)仫嬍?，會出現(xiàn)身體消瘦和腸胃不適等情況[31]。飲食習慣改變和喚起家鄉(xiāng)記憶也可增加老年人焦慮感[32]。因此，關(guān)注流動老年人飲食與營養(yǎng)對于老年人身心健康和慢性病管理具有重要意義。

2.5 體育鍛煉受限 老年人在體育鍛煉項目選擇上更傾向于動作簡潔、無器械的鍛煉項目，健步走、廣場舞、太極拳、八段錦、棋牌和氣功是目前大多數(shù)流動老年人喜歡的運動項目[33]。隔代照料老年人在體育鍛煉時會更多考慮是否適宜幼兒和兒童，缺乏祖孫皆宜參加的活動場所和項目是隔代照料流動老年人參與體育鍛煉面臨的一個主要問題[34]。王富百慧[35]研究發(fā)現(xiàn)，隔代照料是城市老年人參與健康鍛煉的主要障礙，沒有隔代照料負擔的老年人鍛煉參與率是有照料負擔老年人的1.22 倍。

2.6 心理健康問題 流動老年人由于語言交流障礙、文化差異，在社區(qū)文化活動中參與率較低，難以展開良好的社交網(wǎng)絡和人際關(guān)系[36]。段四來[31]研究表明，85.7%的農(nóng)村流動老年人除與家人接觸外，很少與當?shù)仄渌私煌从吵鲛r(nóng)村流動老年人人際交往范圍較窄。王博等[24]研究發(fā)現(xiàn)，社會融入困難可能引發(fā)流動老年人一系列心理健康問題，如孤獨、失落、沮喪、缺乏歸屬感、思鄉(xiāng)甚至抑郁等。胡建江等[37]研究顯示，35.9%的流動老年人有抑郁傾向，明顯高于普通老年人。李少杰等[38]研究結(jié)果顯示，33.1%的隔代照料老年人存在睡眠習慣改變導致的睡眠不佳，影響其日常生活，加重了老年人身心負擔，容易引發(fā)抑郁情緒。隔代撫養(yǎng)老年人擔任配偶、父母、祖父母和朋友等多重角色，同時承受身體健康壓力、休閑娛樂受限壓力、育兒矛盾壓力、安全責任壓力和經(jīng)濟壓力，給其帶來了巨大的身心負擔[11]。

3 隔代照料流動老年人的健康促進策略

3.1 社會方面 Chen 等[39]研究表明，社會支持和家庭支持可以調(diào)節(jié)和緩沖壓力，減少抑郁發(fā)生。由于祖父母和孫輩身心健康是相互交織的，社會支持可能不僅直接影響祖父母福祉，也間接影響孫輩福祉[40]。國家和社會應給予足夠的政策與環(huán)境支持，如減少戶籍制度對流動老年人就醫(yī)的影響；加快嬰幼兒照護服務體系建設，關(guān)注入園前3 歲以下兒童托育服務，減少隔代照料壓力；建設社會老年大學與幼兒教育一體化試點，老年人在享受繼續(xù)教育的同時，也能承擔孫輩托管服務，緩沖老年人與子女在育兒問題上的矛盾，改善家庭關(guān)系。

3.2 社區(qū)方面 李良明等[41]研究表明，休閑體育的社會參與性、社會互動性、社會學習性能消除隨遷老人城市空間隔離感，促進流動老年人重構(gòu)社交網(wǎng)絡，進而從文化及心理層面促進流動老年人融入城市社會。Kelley 等[42]對120 名非裔美國祖母開展為期12 個月的干預研究，其中包括社區(qū)護士為主導的家庭訪視、社會志愿者服務、社區(qū)支持小組會議和養(yǎng)育子女培訓班，研究結(jié)果顯示此干預改善了祖母心理痛苦及家庭應對能力，增進了祖母撫養(yǎng)孫輩的幸福感，提高了祖母社會心理健康水平，但該研究缺乏對照組，需要進一步驗證。建議政府與社區(qū)聯(lián)動，完善社區(qū)醫(yī)療服務體系，多開展針對老年人的健康知識普及教育，如進行老年人營養(yǎng)、運動、慢性病管理等健康相關(guān)知識宣教，以提高老年人健康素養(yǎng)，同時可建立流動老年人口健康檔案，及時登記流動人口信息；三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)應將優(yōu)質(zhì)資源主動下沉到社區(qū)，通過多種形式提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和護理服務；社區(qū)應協(xié)助開展育兒培訓班，幫助老年人更快適應照顧孫輩的生活；社區(qū)應多提供運動鍛煉場地，舉辦祖孫能共同參加的文體活動，幫助老年人融入社會。

3.3 家庭情感和人際關(guān)系方面 申琳琳等[43]研究發(fā)現(xiàn)家庭支持對隔代撫養(yǎng)老年人壓力調(diào)節(jié)能力影響較大，可能與身處異地的流動老年人朋友較少，可利用的社會網(wǎng)絡支持減少有關(guān)，他們會更多地向家屬尋求幫助，也會更依賴家庭的情感支持。隔代照料讓老年人與家人有更緊密的情感連接，但流動異地產(chǎn)生的社交隔離和朋友隔離也會對老年人健康促進行為產(chǎn)生消極影響[44]，朋友不僅能夠影響老年人對健康的認知，也能夠給予老年人更多精神安慰。已有研究表明，子女對老年人的經(jīng)濟支持有利于減輕其生活壓力，使其主動承擔照料孫輩的責任，認識到其只是撫養(yǎng)孫輩的助手，減輕其壓力[45]。此外，子女也應主動關(guān)心老年人身心健康，盡量多與老年人聊天進行情感溝通，鼓勵老年人積極參與社區(qū)為老年人舉行的活動；督促老年人定期體檢，正確認識身體狀況；閑暇時參與家庭勞動，緩解老年人家務負擔；教會老年人使用手機及相關(guān)電子設備，方便日常娛樂及聯(lián)系親友，增進朋友支持。

3.4 健康責任方面 習近平同志在2016 年全國衛(wèi)生與健康大會上提出“將健康融入所有政策，人民共建共享”?！肮步ü蚕怼泵鞔_了每個人都是自己健康的第一責任人。挪威1 項關(guān)于健康責任的研究指出，個人健康責任概念已引起醫(yī)療保健政策制定者的廣泛關(guān)注，在面對非傳染性疾病醫(yī)療負擔日益加重和醫(yī)療資源有限的挑戰(zhàn)時，能否依據(jù)健康責任重新配置醫(yī)療保健資源存在爭議，這也提醒公民都應為自己的健康負責，減少損害自身健康的行為[46]。徐麗丹等[47]研究發(fā)現(xiàn)，患有慢性病的老年人健康責任行為表現(xiàn)比未患病老年人好，可能是由于患有慢性病的老年人需要到醫(yī)院或社區(qū)進行健康監(jiān)測，接受醫(yī)務人員健康宣教和指導較多，從而有了更好的健康行為意識。我國老年人文化程度整體較低，健康知識儲備不足，提示基層醫(yī)療服務體系應給予老年人更多的健康教育，增強其健康責任意識。

4 小結(jié)

本研究提示隔代照料流動老年人的健康行為問題突出，亟須解決。隔代照料和流動作為我國現(xiàn)代化進程中伴隨社會深刻變遷出現(xiàn)的一種普遍現(xiàn)象，不能被簡單理解成我國傳統(tǒng)家庭主義文化的自然延續(xù)，這是社會平衡發(fā)展出現(xiàn)的現(xiàn)象，需要引起重視。流動老年人身體功能逐漸退化，學習能力下降，其思想、生活習慣、思維方式等在短時間內(nèi)很難發(fā)生質(zhì)的改變以完全適應遷入地新環(huán)境。雖然隔代照料在某些方面會增加老年人社會參與行為，并能提供給老年人獨特的成就感，但也涉及許多照顧者角色固有的壓力，這些壓力源會對精神和認知健康產(chǎn)生負面影響。如何幫助隔代照料流動老年人快速適應新環(huán)境，重新建立適當?shù)娜穗H關(guān)系網(wǎng)絡，平衡流動老年人照顧壓力，促進其形成健康行為，實現(xiàn)健康老齡化，是需要國家、社會、家庭及個人共同努力解決的問題。