郝秀麗，馬虹穎，楊存美，趙海英

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京100048

心搏驟停是指病人受到各種因素影響，心臟突然停止跳動(dòng)，有效泵血功能消失，并伴有全身性缺氧缺血現(xiàn)象，心搏驟停的主要臨床癥狀是大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失，隨后可能出現(xiàn)喪失意識(shí)、呼吸停止、瞳孔擴(kuò)散，若未及時(shí)采取有效搶救措施，可直接造成死亡[1]。趙欣[2]研究表明，多次體外電擊除顫配合心肺復(fù)蘇搶救冠心病心搏驟停，可以有效提升搶救成功率，降低搶救并發(fā)癥發(fā)生率及病人因循環(huán)灌注終止所致心、腦、肺等臟器損傷，改善預(yù)后，提高病人生存質(zhì)量。我科對(duì)1 例心搏驟停病人實(shí)施搶救，電除顫6 次后搶救成功并未見(jiàn)明顯神經(jīng)損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病人，女，78 歲，2019 年3 月14 日因間斷發(fā)熱、咳痰2 個(gè)月辦理住院，有冠心病、高血壓、糖尿病病史，住院期間給予抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)心臟等藥物治療，3 月21 日11：15 護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)喪失、面色發(fā)紺、無(wú)自主呼吸，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)測(cè)顯示心率為0/min。立即給予病人胸外心臟按壓，吸痰示少量白色黏痰。查體顯示：病人雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，血壓、氧飽度測(cè)量無(wú)數(shù)據(jù)顯示，心率與胸外心臟按壓頻率等同。給予病人腎上腺素、阿托品、多巴胺靜脈推注，給予尼可剎米、洛貝林興奮呼吸中樞，麻醉科醫(yī)師予以插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)氣管插管吸出少量白色黏痰，間斷給予腎上腺素、阿托品強(qiáng)心，多巴胺升壓強(qiáng)心，心電圖逐漸顯示為室上速、心室顫動(dòng)，給予病人200 J心電除顫，除顫后心電圖顯示直線，繼續(xù)給予胸外心臟按壓，心電圖顯示心室顫動(dòng)與按壓心率交替出現(xiàn)，立即給予腎上腺素1 mg、利多卡因100 mg、阿托品1 mg 靜脈推注，給予胺碘酮持續(xù)泵入,持續(xù)胸外心臟按壓，再次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，再次行200 J 心電除顫，同時(shí)使用5%碳酸氫鈉注射液150 mL 靜脈輸注。搶救過(guò)程中心電圖示心室顫動(dòng)、直線反復(fù)6 次，心電除顫6 次，12:00病人恢復(fù)自主心跳，無(wú)自主呼吸，呈淺昏迷狀態(tài)，瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射遲鈍，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率89/min，血壓平穩(wěn)。復(fù)蘇成功后給予抗感染、化痰、維持酸堿平衡、保肝保胃等治療，留置胃管、尿管等對(duì)癥治療。3 月31 日病人意識(shí)清醒，給予病人脫機(jī)訓(xùn)練，經(jīng)插管處吸氧。4 月12 日10:00 拔除氣管插管。4 月29 日病人康復(fù)出院。

2 搶救及護(hù)理措施

2.1 全面評(píng)估，及時(shí)搶救 老年重癥病人入院時(shí)應(yīng)充分評(píng)估其病情，包括意識(shí)、生命體征、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等；為病人建立心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度變化；留置靜脈留置針，為緊急用藥提供保障；床旁備負(fù)壓吸引器、吸氧裝置；科室每周組織急救設(shè)備使用方法培訓(xùn)，護(hù)士充分掌握除顫儀使用方法、心肺復(fù)蘇技術(shù)等；急救車(chē)物品配備齊全；及時(shí)巡視重癥病人病房，突發(fā)意外及時(shí)搶救。

2.2 搶救過(guò)程密切配合 科室護(hù)士合理分工、密切配合。搶救時(shí)，1 名護(hù)士主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，包括吸痰、人工呼吸氣囊按壓、配合氣管插管、連接呼吸機(jī)等；1名護(hù)士負(fù)責(zé)胸外心臟按壓及除顫；1 名護(hù)士負(fù)責(zé)遵醫(yī)囑給藥；1 名護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充物品及藥品，記錄搶救過(guò)程。搶救過(guò)程中護(hù)士密切觀察病人生命體征變化，病人出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)立即準(zhǔn)備除顫用物，在病人安全及環(huán)境安全的情況下，遵醫(yī)囑給予病人心電除顫，除顫前去除病人身上金屬物品，兩側(cè)電極板均勻涂抹導(dǎo)電糊，除顫時(shí)請(qǐng)其他人員離開(kāi)，除顫后立即給予5 組胸外心臟按壓。病人除顫及胸外心臟按壓反復(fù)6 次后，心律轉(zhuǎn)復(fù)。

2.3 延續(xù)性生命支持 ①維持有效循環(huán)，密切觀察病人生命體征變化：準(zhǔn)確用藥，持續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察病人呼吸頻率及深度、瞳孔大小、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化，并及時(shí)做好記錄。②維持呼吸功能：在病人使用呼吸機(jī)期間保持病人呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，尤其是酸堿值、氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度等。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡；及時(shí)吸痰，定時(shí)霧化；每次翻身時(shí)給予病人叩背、使用震動(dòng)排痰儀排痰，預(yù)防肺部感染；做好空氣及物品消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，避免交叉感染；準(zhǔn)確記錄出入量，保持病人出入量平衡。

2.4 早期康復(fù)訓(xùn)練 ①脫機(jī)訓(xùn)練：病人自主呼吸恢復(fù)后，根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，將呼吸機(jī)模式由壓力控制模式轉(zhuǎn)為壓力支持模式，逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，遵醫(yī)囑給予病人脫機(jī)訓(xùn)練，脫機(jī)后密切觀察病人生命體征，病人連續(xù)3 d 上午及下午各脫機(jī)2 h，觀察其生命體征無(wú)異常、血?dú)夥治鰺o(wú)缺氧及酸堿失衡；第4 天脫機(jī)1 d，觀察病人生命體征及血?dú)夥治鰺o(wú)異常；第5 天，在病人床旁備緊急插管用物，遵醫(yī)囑拔除病人氣管插管，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3 L/min。②拔管后護(hù)理，預(yù)防再插管：拔管后病人生命體征平穩(wěn)，給予經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，觀察病人呼吸頻率及深度無(wú)異常，血氧飽和度>98%，鼓勵(lì)病人咳嗽，及時(shí)給予病人吸痰處理；拔管后1 h 對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)狻⑺釅A度、氧分壓、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，均在正常范圍。

3 討論

心搏驟停發(fā)病突然，進(jìn)展快，難預(yù)測(cè)，發(fā)病后經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救仍難避免死亡。85%的成人心源性猝死由心室顫動(dòng)所致，心搏驟停4 min 內(nèi)是心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)段，能否及時(shí)、有效的實(shí)施心肺復(fù)蘇以及在心肺復(fù)蘇過(guò)程中盡早使用心電除顫是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵[3]。已有研究證實(shí)，心電除顫延遲1 min，復(fù)蘇成功率將下降7%～10%[3]。

本例病人高齡，有冠心病病史，住院期間突發(fā)呼吸、心搏驟停，搶救過(guò)程中發(fā)生心室顫動(dòng)，病人除顫及胸外心臟按壓反復(fù)6 次后，心律轉(zhuǎn)復(fù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①老年重癥病人入院時(shí)應(yīng)充分評(píng)估，床旁備好搶救設(shè)備，護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，掌握各種搶救流程。②醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極搶救病人，在條件允許的情況下堅(jiān)持除顫，本例病人除顫及胸外心臟按壓反復(fù)6 次后，心律轉(zhuǎn)復(fù)。③已有研究顯示，我國(guó)每年有超過(guò)50 萬(wàn)人發(fā)生心搏驟停，出院生存率僅為1.3%，其中神經(jīng)功能恢復(fù)良好者為10.2%[4]。為使病人避免發(fā)生神經(jīng)缺損，盡快恢復(fù)，病人搶救成功后應(yīng)積極做好后續(xù)治療，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于氣管插管病人，長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，過(guò)早脫機(jī)拔管又會(huì)增加再插管率，增加病死率，因此，適時(shí)、有效地脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管可有效降低機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥，避免呼吸機(jī)疲勞，縮短住院時(shí)間，有效減少院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為病人后期康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)[5]。