吳曉娜，葉增杰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510000

健康意識(shí)擴(kuò)展理論（healthasexpendingconsciousness，HEC）是由瑪格瑞特·A·紐曼（Margaret A.Newman）于1978 年末提出。該理論有別于傳統(tǒng)的健康觀念，認(rèn)為健康與疾病是一個(gè)整體，都是意識(shí)擴(kuò)展過(guò)程，它們維持著相對(duì)平衡的狀態(tài)。當(dāng)個(gè)體遭受疾病或者災(zāi)難時(shí)，會(huì)使原有的平衡進(jìn)入一個(gè)混亂狀態(tài)。護(hù)理作為一個(gè)外部調(diào)節(jié)干預(yù)力量，主要是幫助病人重新選擇健康或生活模式，從而進(jìn)化到更高意識(shí)層次，建立新的秩序以恢復(fù)系統(tǒng)平衡。運(yùn)用HEC 有利于更好地評(píng)估病人最根本的需求與問(wèn)題，建立有利于病人康復(fù)的環(huán)境，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)就紐曼HEC 的來(lái)源、內(nèi)容、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期加深我國(guó)護(hù)理人員對(duì)HEC 的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步推進(jìn)該理論在我國(guó)的應(yīng)用。

1 HEC 的來(lái)源

紐曼基于對(duì)身患肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥的母親長(zhǎng)達(dá)9 年的照料經(jīng)歷和體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到母親雖然身體喪失了行動(dòng)能力，卻在愛(ài)和其他方面都得到了補(bǔ)償甚至是擴(kuò)展，在某種意義上也是一個(gè)完整的人，這些經(jīng)歷奠定了其護(hù)理理論基礎(chǔ)。母親離世后，紐曼在羅杰斯的理論指導(dǎo)下發(fā)展了自己的理論。她在攻讀護(hù)理博士學(xué)位和擔(dān)任教授期間，通過(guò)多學(xué)科、多理論的交叉學(xué)習(xí)與理解，形成了移動(dòng)、時(shí)間、空間和意識(shí)等概念，并在Theory Development in Nursing[1]一書中提出了自己的理論，該理論之后逐漸發(fā)展為HEC。其主要理論來(lái)源包括5 個(gè)。①Rogers[2]的整體人科學(xué)：Rogers 提出人與環(huán)境是不可分割且相互影響的整體，健康和疾病不是兩個(gè)獨(dú)立的存在，而是一個(gè)統(tǒng)一的、具有變革性的過(guò)程。她堅(jiān)持認(rèn)為健康和疾病是生命過(guò)程中有節(jié)奏的波動(dòng)，人?環(huán)境型態(tài)從低頻波向高頻波不斷地移動(dòng)和修正，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是幫助病人重塑型態(tài)節(jié)律。這些觀點(diǎn)讓紐曼意識(shí)到疾病與健康是從無(wú)序到有序變化的統(tǒng)一過(guò)程[3]。②Bentov[4]的意識(shí)進(jìn)展理論：Bentov 把生活看作意識(shí)擴(kuò)展的過(guò)程，并把意識(shí)描述為“無(wú)限的深?！?，蘊(yùn)藏?zé)o窮無(wú)盡的能量。基于此理論，紐曼認(rèn)為意識(shí)在宇宙中能夠擴(kuò)及時(shí)間和空間，即可以表現(xiàn)為空間和時(shí)間的維度，它是所有物質(zhì)的本質(zhì)，同時(shí)意識(shí)又不受時(shí)間和空間束縛[5]。③Bohm[6?7]的隱卷序理論：Bohm是一位量子物理學(xué)家和科學(xué)思想家，他創(chuàng)立了一種整體模式——隱卷序的自然觀或?qū)嵲谟^，去解釋物質(zhì)與精神、時(shí)空、運(yùn)動(dòng)等基本哲學(xué)問(wèn)題。他認(rèn)為“序”處于不斷“卷入”與“展出”之中，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的整體。不可見(jiàn)的、潛在的“隱卷序”通過(guò)“顯展序”表現(xiàn)出來(lái)，如個(gè)體內(nèi)部的心理認(rèn)知活動(dòng)會(huì)轉(zhuǎn)化為可見(jiàn)的肢體動(dòng)作和語(yǔ)言表情等。該理論幫助紐曼認(rèn)識(shí)到疾病是個(gè)體內(nèi)隱秩序外顯的一種型態(tài)模式，健康是不斷向前推演的型式，用以促進(jìn)個(gè)體痊愈以恢復(fù)原來(lái)的生理、心理平衡狀態(tài)。④Prigogine[8]的耗散結(jié)構(gòu)理論：耗散結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為“遠(yuǎn)離平衡態(tài)”是一個(gè)非線性的開放系統(tǒng)，它通過(guò)不斷與外界交換物質(zhì)和能量，在系統(tǒng)內(nèi)部某個(gè)參量的變化達(dá)到一定閾值時(shí)，通過(guò)漲落，系統(tǒng)可能發(fā)生突變即非平衡相變，由原來(lái)的混沌無(wú)序狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N在時(shí)間、空間或功能上的有序狀態(tài)。這讓紐曼意識(shí)到人也是一個(gè)開放系統(tǒng)，疾病或其他消極事件對(duì)于人類系統(tǒng)來(lái)說(shuō)是一個(gè)混亂或沖擊，但最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行虻母邔哟蔚囊庾R(shí)，即意識(shí)擴(kuò)展過(guò)程[5]。⑤Young[9]的人類意識(shí)進(jìn)化理論：Young 認(rèn)為人需要犧牲一部分自由才能來(lái)到物理世界，包括潛在的自由、捆綁、中心化、選擇、去中心化、去捆綁，最后實(shí)現(xiàn)絕對(duì)自由。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自由被限制和“舊規(guī)則不再適用”時(shí)，“選擇”就會(huì)出現(xiàn)，人們會(huì)通過(guò)選擇建立一種新秩序以達(dá)到更高的意識(shí)層面。該理論促使紐曼理解人在疾病狀態(tài)下的意識(shí)進(jìn)化模式，在人變得更加自我的過(guò)程中，通過(guò)意識(shí)移動(dòng)來(lái)尋找更多的生命意義，達(dá)到一種不受限制的絕對(duì)意識(shí)狀態(tài)[10?12]。

2 HEC 的主要內(nèi)容

HEC 認(rèn)為，疾病與健康是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的整體。疾病不是獨(dú)立實(shí)體入侵我們的身體，而是人與環(huán)境相互作用下進(jìn)化模式的表現(xiàn)[3,5,12]。疾病與健康在一定條件下維持相對(duì)平衡，當(dāng)受到外來(lái)或內(nèi)在因素刺激時(shí)，原有的平衡會(huì)變成混亂狀態(tài)，疾病是其中一種表現(xiàn)形式。當(dāng)舊的模式不再有效，個(gè)體面臨選擇點(diǎn)時(shí)，病人需要學(xué)習(xí)新的規(guī)則或者模式建立新的平衡，這時(shí)就會(huì)產(chǎn)生護(hù)患關(guān)系。紐曼認(rèn)為護(hù)士應(yīng)當(dāng)傾入關(guān)懷之心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助病人確認(rèn)舊模式、進(jìn)行選擇、找到新模式、進(jìn)入新的平衡。也就是說(shuō)，護(hù)士要幫助病人對(duì)自己的生理或心理疾病有一個(gè)清晰認(rèn)識(shí)，確認(rèn)當(dāng)前的生活模式，引導(dǎo)他們通過(guò)意識(shí)移動(dòng)的方法尋找能夠?qū)崿F(xiàn)生命意義的事物，促進(jìn)他們的意識(shí)向更高層次發(fā)展，確立一個(gè)新的更健康的模式，從而達(dá)到一個(gè)新的平衡狀態(tài)。在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)患雙方均會(huì)達(dá)到更高水平的意識(shí)層面。

3 HEC 的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 Pierre?Louis 等[13]以紐曼的HEC 為基礎(chǔ)，對(duì)7 例患有糖尿病的非裔美國(guó)女性病人進(jìn)行訪談以探討她們的生活模式。參與者的生活模式按時(shí)間順序描述，研究者記錄其中最有意義的關(guān)系、主要生活事件和相關(guān)陳述，并在下一次采訪時(shí)以敘述和圖表呈現(xiàn)給病人，結(jié)果表明，這些采訪與干預(yù)措施讓糖尿病病人意識(shí)到更健康的生活方式和交往模式，實(shí)現(xiàn)了健康意識(shí)的擴(kuò)大化。Oot Hayes[14]運(yùn)用紐曼理論對(duì)18 名被監(jiān)禁的女性進(jìn)行深入訪談，探討導(dǎo)致她們被監(jiān)禁的生活事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訪談的女性都有相似的特征，即童年充滿了錯(cuò)綜復(fù)雜的精神創(chuàng)傷，包括精神疾病、物質(zhì)濫用、不健康的人物關(guān)系以及混亂的家庭情況等，這些特征最終扭曲了她們的人格，破壞了原本的生活模式并導(dǎo)致犯罪。提示監(jiān)獄護(hù)士要充分認(rèn)識(shí)到這些罪犯所遭受的創(chuàng)傷，幫助她們平復(fù)心理創(chuàng)傷以改善健康狀態(tài)。除此之外，紐曼的HEC 還被應(yīng)用于卵巢癌病人[15]、艾滋病病人[16]的健康教育中，護(hù)士通過(guò)與病人建立信任的伙伴關(guān)系以及互動(dòng)，幫助病人認(rèn)識(shí)到個(gè)人整體的型式，使病人對(duì)自己的健康模式有一定的認(rèn)知，鼓勵(lì)病人回憶或者做自己認(rèn)為有意義的事情以實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值和意識(shí)進(jìn)化。

3.2 在家庭社區(qū)的應(yīng)用 HEC 在家庭社區(qū)的應(yīng)用集中在慢性病、家庭護(hù)理等方面。在過(guò)去的幾十年里，紐曼的HEC 已經(jīng)被用以確定慢性病病人的個(gè)人生活模式。該理論能夠促進(jìn)護(hù)士找到創(chuàng)造性解決方案，以解決護(hù)理慢性病病人及護(hù)患關(guān)系中的復(fù)雜問(wèn)題[17]。紐曼的模式識(shí)別理論為護(hù)患互動(dòng)提供了基礎(chǔ)，她認(rèn)為干預(yù)其實(shí)是一種模式識(shí)別，是由衛(wèi)生專業(yè)人員通過(guò)與他人互動(dòng)識(shí)別對(duì)方的模式。健康是該理論的核心，被視為發(fā)展自我和環(huán)境意識(shí)的過(guò)程。家庭護(hù)士圍繞艾滋病病人的疾病擴(kuò)大意識(shí)幫助他們認(rèn)識(shí)到在疾病范圍內(nèi)，他們可以享受健康的各個(gè)方面，同時(shí)，家庭護(hù)士也與艾滋病病人建立了信任的護(hù)患關(guān)系，給予了病人生理和心理各方面護(hù)理。Macharia 等[18]認(rèn)為HEC 具有普適性，適用于肯尼亞和其他地方的艾滋病病人的心理護(hù)理。此外，Mitchell?Brown 等[19]在紐曼HEC 框架指導(dǎo)下，采用質(zhì)性研究方法識(shí)別加利福尼亞州中部的2 型糖尿病病人糖尿病教育相關(guān)阻礙因素和促進(jìn)因素。也有研究者探討不同社會(huì)文化背景下已婚移民婦女健康狀況模式，運(yùn)用紐曼理論解釋移民者的健康經(jīng)歷了一個(gè)文化適應(yīng)的過(guò)程，包括文化沖突、同化和娛樂(lè)3 個(gè)階段，在文化沖突階段，健康是一種不斷演變的整體單一模式，提示衛(wèi)生保健人員據(jù)此開展針對(duì)性干預(yù)措施，以改善已婚移民婦女的健康[20]。類似研究也證明了HEC 關(guān)于人與環(huán)境相互作用的觀點(diǎn)，以及在健康教育中所發(fā)揮的重要作用，提出應(yīng)擴(kuò)大受教育者的健康、疾病意識(shí)層面，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展[21?22]。

3.3 在護(hù)理教育中的應(yīng)用 Stec[23?24]將HEC 理論應(yīng)用于護(hù)理本科生臨床推理的演變模式研究，通過(guò)訪談?dòng)涗浄绞搅私鈱W(xué)生所認(rèn)為的有意義的生活事件以及他們?nèi)绾瓮ㄟ^(guò)推理做出護(hù)理決策，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消極的生活事件會(huì)對(duì)學(xué)生的生活狀態(tài)造成混亂，當(dāng)問(wèn)題解決后以及新的家庭模式產(chǎn)生后，學(xué)生們會(huì)因此重獲自由感。同理，在臨床領(lǐng)域，病人評(píng)估變化或護(hù)理模式改變也會(huì)導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生焦慮和緊張感，臨床教育者需幫助學(xué)生識(shí)別模式，并在病人脆弱時(shí)期做出干預(yù)決策，這進(jìn)一步驗(yàn)證了紐曼的觀點(diǎn)，即護(hù)士必須與病人以互動(dòng)的伙伴關(guān)系合作，以揭示不斷演變的模式[25]。紐曼認(rèn)為疾病可能是增強(qiáng)意識(shí)和做出積極改變的“選擇點(diǎn)”或過(guò)渡機(jī)會(huì)。Sethares 等[26]用HEC 模式指導(dǎo)護(hù)生幫助心血管、神經(jīng)和骨科疾病病人認(rèn)識(shí)到生活事件的促進(jìn)或阻礙因素，通過(guò)識(shí)別積極健康的模式促進(jìn)個(gè)人轉(zhuǎn)變生理行為或心理活動(dòng)，使護(hù)生與病人建立了良好關(guān)系，促進(jìn)了雙方的意識(shí)進(jìn)化。Rohmah 等[27]將紐曼理論用于探討學(xué)生解決數(shù)學(xué)問(wèn)題時(shí)所犯錯(cuò)誤的類型和因素，該研究采用的紐曼程序包括閱讀錯(cuò)誤、理解錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤、過(guò)程技能錯(cuò)誤和結(jié)果錯(cuò)誤?？梢?jiàn)，臨床教育者可通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用HEC 模式評(píng)估并采取相應(yīng)干預(yù)措施以引導(dǎo)他們采取積極健康的模式。

3.4 在理論研究中的應(yīng)用 紐曼的HEC 廣泛應(yīng)用于臨床和社區(qū)護(hù)理實(shí)踐等方面。由于該理論的概念較為抽象和廣博，因此護(hù)理學(xué)界把她的理論納入廣域理論。模型的實(shí)用性取決于理論的可靠性，將HEC 與哲學(xué)、物理學(xué)、心理學(xué)等知識(shí)結(jié)合時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)該理論內(nèi)容具有豐富性和可擴(kuò)展性，能夠派生出更具有操作性的中域、微域理論，如病人最優(yōu)系統(tǒng)穩(wěn)定性理論（the theory of optimal client system stability）和干預(yù)計(jì)劃理論（the theory of prevention as intervention?propose）[17]。

4 小結(jié)與展望

目前，紐曼的HEC 已在國(guó)外被廣泛應(yīng)用，但我國(guó)有關(guān)紐曼HEC 的應(yīng)用和研究較少。如今，紐曼的HEC 研究?jī)?nèi)容主要集中在質(zhì)性研究[28]、理論檢驗(yàn)[29?30]等方面，所涉及領(lǐng)域已從臨床護(hù)理實(shí)踐擴(kuò)展到家庭、社區(qū)群體的健康教育，從臨床疾病擴(kuò)展到生活模式干預(yù)，對(duì)促進(jìn)病人心理健康以及提高生活質(zhì)量作用尤為明顯?，F(xiàn)階段該理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用比較缺乏，且在慢性病應(yīng)用上多集中在成年人，對(duì)慢性病兒童的意識(shí)擴(kuò)展研究較少。考慮到患有慢性病的兒童越來(lái)越多，如肥胖、哮喘和神經(jīng)障礙（如注意力缺陷多動(dòng)癥和自閉癥）的患病率急劇上升[31]，今后研究可以向護(hù)理管理以及慢性病患兒護(hù)理干預(yù)方向發(fā)展，以幫助病人建立信心以及提升生存價(jià)值；也可應(yīng)用于護(hù)理管理以提高年輕護(hù)士的信心；還可以以紐曼的理論框架為指導(dǎo)，開發(fā)相應(yīng)量表，質(zhì)性與量性研究相結(jié)合，充分反映研究對(duì)象的心理狀態(tài)和健康模式。