溫春杰,姜聲波,程繼芳,李華俊,金靜芬

主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全是一種常見的心臟瓣膜性疾病，傳統(tǒng)治療手段是外科換瓣手術(shù)[1]。近年來，隨著經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR)的興起，為無法耐受外科手術(shù)的高危患者提供了新的治療方法。TAVR手術(shù)能有效改善患者的心功能，但術(shù)中容易發(fā)生血流動力學紊亂，部分患者術(shù)后仍存有嚴重心功能不全。有研究表明,左室射血分數(shù)(LVEF)≤0.40與心源性猝死相關(guān)[2]。臨床上除應(yīng)用藥物外，還使用相關(guān)的循環(huán)機械輔助技術(shù)改善患者低心排血量、心肌負荷重等，恢復(fù)患者的心功能[3]，在重癥支持和過渡期治療中取得很大進步。目前，常見的循環(huán)機械輔助裝置有主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP)、Impella心臟輔助系統(tǒng)、體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)[4]等。Impella是目前市場上體積最小、創(chuàng)傷最小的心臟輔助裝置，與IABP相比，不依賴心律同步和強心藥，可以增加平均主動脈壓和心輸出量，減少左心室舒張末期容量和壓力，減輕心臟前后負荷和心肌耗氧量，使心臟逐步恢復(fù)泵血功能。我院于2019年8月完成1例TAVR術(shù)后ECMO治療患者行Impella植入術(shù)，術(shù)后成功撤除ECMO，輔助9 d后拔除Impella，康復(fù)出院。護理介紹如下。

1 臨床資料

女，71歲。超聲心動圖示：主動脈瓣重度關(guān)閉不全，主動脈竇部及升主動脈增寬；三尖瓣中至大量反流，中度肺動脈高壓；二尖瓣少至中等量反流；左心室右心房增大，左心室舒張末內(nèi)徑6.15 cm，伴左、右心功能不全， LVEF 25.1%。本院心臟瓣膜團隊討論認為患者具有瓣膜置換指征，但目前存在心源性惡病質(zhì)、多臟器功能不全，胸外科醫(yī)師協(xié)會(Society of Thoracic Surgeons，STS)評分為22.1%，外科手術(shù)極高危，最終決定行TAVR。因心臟驟停，患者在體外循環(huán)輔助下完成TAVR，后因停機困難改為左股動脈、股靜脈ECMO輔助。ECMO使用3 d后仍停機困難，床邊復(fù)查超聲心動圖示左心室極度飽滿，心腔內(nèi)壓力高，LVEF 20%。經(jīng)團隊討論決定經(jīng)右股動脈植入Impella 2.5系統(tǒng)(美國Abiomed公司產(chǎn)品)。手術(shù)過程順利，床邊超聲心動圖提示左心室壓力明顯減小、收縮功能較前明顯好轉(zhuǎn)；ECMO流量逐步減低并順利撤機。Impella輔助9 d，超聲心動圖示LVEF從20%上升至35%，予以拔除，住院50 d康復(fù)出院。術(shù)后1、3個月超聲心動圖均提示人工瓣口流速、壓差正常，左心室舒張末內(nèi)徑 4.01、3.75 cm，LVEF 35.6%、41.1%。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前訪視 護士術(shù)前1 d對患者進行全面評估，掌握患者的病情、治療措施、用藥、各項檢驗指標，對患者家屬講解疾病的危害和本次手術(shù)的重要性，介紹手術(shù)步驟、方法及注意事項等，運用溝通技巧建立良好的護患關(guān)系。組織患者及家屬觀看手術(shù)宣傳錄像、介入產(chǎn)品實物展柜，增加對手術(shù)團隊的信任。

2.1.2護理人員調(diào)配 Impella植入術(shù)尚屬于心血管前沿技術(shù)，加上患者為TAVR術(shù)后ECMO支持下改行Impella植入，風險非常高，可能發(fā)生栓塞、出血、腎衰竭、人工主動脈瓣移位脫落、主動脈夾層等。本次手術(shù)安排1名護理組長和1名護理骨干參加。2名護士均為心臟瓣膜病介入團隊成員，具有豐富的復(fù)雜病變介入手術(shù)配合和急救經(jīng)驗，熟練操作Impella和獨立勝任手術(shù)配合。

2.1.3術(shù)前用物準備 ①相關(guān)儀器設(shè)備：備齊各項所需的急救儀器設(shè)備，包括監(jiān)護儀、麻醉機、除顫儀、心超機、Impella主機、ACT儀、下肢充氣泵、動脈壓力監(jiān)測連線、加壓袋等。②藥品準備：肝素鹽水(1 000 U/mL、1 U/mL)，凈化液(5%葡萄糖溶液250 mL+肝素鈉12 500 U)，魚精蛋白等。③耗材準備：一次性冠脈包、5F股動脈鞘、13F股動脈鞘、5F 豬尾導管、泥鰍導絲、注射器及Impella耗材套包。

2.2術(shù)中護理

2.2.1儀器布局 實施Impella植入術(shù)的手術(shù)室為裝有心臟介入影像設(shè)備的復(fù)合式手術(shù)室，面積80 m2，溫度22～25℃，相對濕度40%～60%，手術(shù)區(qū)潔凈度達到百級標準，可進行一站式雜交手術(shù)?；颊邭夤懿骞?ECMO支持，手術(shù)采用全身麻醉。麻醉機放置于患者右側(cè)床頭，ECMO置于右側(cè)床尾，心臟彩色多普勒超聲機置于左側(cè)床頭，除顫儀置于左側(cè)中部吊塔上，Impella控制臺置于左側(cè)床尾，無菌操作臺置于麻醉機和ECMO中間。

2.2.2Impella植入配合 1名護士負責提供所需耗材并做記錄，另1名護士配合醫(yī)生進行管路連接排氣，熟練操作控制臺，并結(jié)合手術(shù)進程監(jiān)測導管位置，必要時提醒醫(yī)生及時調(diào)整。打開 Impella控制臺主機進行自檢，將凈化盒一端連接凈化液并排氣，連接線一端連接主機，另一端與Impella導管連接，用凈化液預(yù)充。進入Impella系統(tǒng)顯示界面，配合手術(shù)醫(yī)生完成股動脈穿刺及植入Impella。術(shù)者操作過程中，護士隨時觀察影像中Impella位置及主機界面上波形，及時給予提醒。主機界面常見的報錯信息有導管位置錯誤，可以看到藍色馬達電流波形趨于平直；吸附報警，導管遠端入口吸附住了心室壁或瓣膜瓣葉。本例導管植入過程順利，導管精確定位后可以觀察到主動脈波形，馬達啟動后電流和流量數(shù)值顯示正常，妥善固定導管。Impella導管屬于高危導管，粘貼紅色管道標簽并注明。穿刺處大薄膜粘貼固定，并用彈性膠布環(huán)形固定于大腿處，防止牽拉導致導管移位。

2.2.3觀察生命體征和心律失常 嚴密監(jiān)測心律、心率及血壓變化。Impella植入過程中導管位置發(fā)生移動觸碰心室壁易激惹心肌發(fā)生室性早搏、室性心動過速、心室顫動等心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理。血鉀水平越低，室性早搏的Lown分級越高，越容易發(fā)生嚴重心律失常[5]，護士術(shù)前關(guān)注血鉀情況，必要時按醫(yī)囑補鉀。心電監(jiān)護時使用一次性抗干擾電極片，導聯(lián)振幅調(diào)整到合適大小，監(jiān)護儀使用濾波器去除干擾波。粘貼一次性復(fù)律除顫電極片，將除顫儀調(diào)到Pads模式，可隨時體外電擊除顫。本例入室后血鉀3.7 mmol/L,植入過程中出現(xiàn)一過性短陣性室性心動過速，導管到位順利，未發(fā)生嚴重心律失常。

2.2.4術(shù)中抗凝治療的護理 Impella植入需要肝素抗凝，加上ECMO支持患者本身也需要抗凝，故常規(guī)監(jiān)測ACT，保持活化凝血時間(ACT)≥250 s。本例股動脈穿刺后測ACT 129 s，予肝素2 000 U鞘內(nèi)注射，后每半小時復(fù)測1次，維持ACT>250 s。

2.2.5溶血的觀察與護理 因Impella依靠泵體的快速旋轉(zhuǎn)使心室血液搏出，從而維持患者血流動力學穩(wěn)定。泵體高速旋轉(zhuǎn)會使紅細胞破裂導致溶血[6]。有報道顯示，Impella植入后24 h內(nèi)溶血發(fā)生率可達5%～10%[7]。血泵流速越快，溶血發(fā)生概率越高。術(shù)中密切觀察尿液顏色，記錄每小時尿量。肉眼發(fā)現(xiàn)尿液顏色加深，立即協(xié)助醫(yī)生降低流量，使用碳酸氫鈉液堿化尿液，并留取尿標本送檢[8]。本例患者Impella系統(tǒng)顯示Impella導管流量2.5 L/min,未見明顯溶血現(xiàn)象。

2.2.6預(yù)防感染 優(yōu)化工作流程，操作時嚴格無菌操作，執(zhí)行標準預(yù)防措施。嚴格執(zhí)行術(shù)前半小時使用抗生素，做好患者保暖，避免不必要的暴露。層流空調(diào)設(shè)置25℃，監(jiān)測體溫。使用水溫毯，溫度控制37℃。門口懸掛“謝絕參觀”標識牌，控制手術(shù)參與人員人數(shù)，限制無關(guān)人員進出導管間。術(shù)中減少手術(shù)人員不必要的走動和交談，護士做好銜接工作。質(zhì)量小組督查制度職責落實情況，提高護士的感染防控意識。

3 小結(jié)

Impella植入術(shù)在國內(nèi)為新型技術(shù)，為心功能差的高?；颊咛峁┝艘环N新的治療手段。手術(shù)存在一定的風險，手術(shù)實施的成功與否和護理措施密切相關(guān)。要求護士與術(shù)者良好溝通、密切配合，及時提供相應(yīng)手術(shù)耗材，準確完成Impella操作，全面評估機械輔助的效果，嚴密監(jiān)護血流動力學，預(yù)防溶血、出血、感染等并發(fā)癥，確保循環(huán)輔助裝置正常運轉(zhuǎn)，有效減低并發(fā)癥的發(fā)生。