王 飚，趙 暉，成 靖，李天杰，卿亮亮，黃 卓，何超勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在過去30年來日漸增長，并且有大約14%的患者結(jié)石可維持終生[1]。由于病程較長，結(jié)石下方一般有息肉增生，甚至結(jié)石被息肉包裹，如不積極處理，可致腰腹部疼痛、血尿等，發(fā)展至后期可導(dǎo)致輸尿管上段擴(kuò)張、積水，繼而引起腎積水、積膿，最后導(dǎo)致發(fā)病側(cè)腎功能的喪失，嚴(yán)重者可發(fā)展為膿毒血癥而危及患者生命[2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是指在腎盂輸尿管連接部與腰4下緣之間，在一個(gè)位置停留超過2個(gè)月的結(jié)石，即使注射造影劑后一段時(shí)間，造影劑也很難通過結(jié)石部位達(dá)到輸尿管的遠(yuǎn)端[3]，它的形成往往伴隨著息肉增長，甚至被息肉包裹?，F(xiàn)在公認(rèn)所取的泌尿系結(jié)石的UWT，指的是結(jié)石直徑最大所在平面的管壁厚度，正常的UWT值約為1mm，炎癥、間質(zhì)纖維化和嵌頓性結(jié)石都可能引起輸尿管水腫和息肉，并可能累及周圍組織，增加UWT值[4]。

1 體外沖擊波碎石與UWT、結(jié)石HU的關(guān)系

在Sarica等[4]的回顧性分析表明，過高的UWT，一般是輸尿管壁厚>3.55mm，會導(dǎo)致體外沖擊波碎石的成功率下降，二次手術(shù)率升高。他收集了111位患者(86位男性和25位女性)的信息，平均UWT為(3.28±0.95)mm(0.9～6.6mm)，有22例(19.8%)輸尿管壁厚>3.55mm，所有患者均采用相同的工作人員和碎石機(jī)(Compact Sigma，Dornier Med Tech System GmbH，Wessling，德國)在平臥鎮(zhèn)痛(咪達(dá)唑侖1.5mg/kg)下以仰臥位進(jìn)行SWL治療，術(shù)后三個(gè)月有24例(21.6%)患者需要再次行URL，才能達(dá)到結(jié)石清除，他使用單變量及多變量分析得出UWT、HU與需要二次手術(shù)的關(guān)系的P值小于0.01，對是否需二次手術(shù)有顯著影響。所以，術(shù)前評估UWT，可以為體外沖擊波碎石在開始時(shí)制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃，患者是適用SWL還是URL，從而消除了對二次手術(shù)和其他治療的需求。定期且精確地計(jì)算該參數(shù)，將使我們能夠降低治療成本，但最重要的是，它可以減少延長治療間隔。而結(jié)石HU值，在一定程度上具有預(yù)測性，但這一意義在SWL治療中的表現(xiàn)不如輸尿管壁厚，它可以用作輸尿管壁厚度的輔助預(yù)測參數(shù)。

2 經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石與UWT、結(jié)石上下方輸尿管HU的關(guān)系

高的UWT會導(dǎo)致更高的輸尿管水腫的發(fā)生率、息肉、可疑缺血性黏膜的白色病變[5]，而這種白色病變的形成，將會使URL術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率大大提高。Tran等[6]的研究表明在嵌頓性結(jié)石下方區(qū)域的輸尿管密度HU值越高，可能反映出更嚴(yán)重的輸尿管組織水腫和炎癥，也就越容易導(dǎo)致在行輸尿管鏡碎石的過程中，碎石后的結(jié)石碎片粘在黏膜上，增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。他收集了47例嵌頓性輸尿管結(jié)石的患者作為實(shí)驗(yàn)組，47例未嵌頓的作為對照組，選取肌酐、結(jié)石密度、結(jié)石上方和下方的HU、術(shù)前術(shù)后腎積水情況作為觀察指標(biāo)，HU的觀察部位是結(jié)石上下的輸尿管繪制感興趣的橢圓區(qū)域，通過成像軟件計(jì)算平均HU單位密度。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在結(jié)石下方的輸尿管HU密度更高(34.9 vs 19.3HU，P=0.001)，在結(jié)石上方和下方的輸尿管HU密度比(4.97 vs 2.19HU，P=0.009)，而術(shù)前或術(shù)后的肌酐、結(jié)石密度或結(jié)石上方的HU沒有差異。他還指出結(jié)石下方輸尿管密度值超過27HU的患者被發(fā)現(xiàn)為嵌頓性結(jié)石的可能性很大，敏感性為85.1%，特異性為84.9%，陽性預(yù)測值為85.1%，陰性預(yù)測值為84.1%，使用logistic回歸模型并觀察術(shù)前腎積水的程度和結(jié)石大小的關(guān)系，得出在結(jié)石下HU較高的患者術(shù)前腎積水更重的可能性更高。故在輸尿管鏡碎石手術(shù)治療中，結(jié)石下方輸尿管HU值不僅有助于更準(zhǔn)確地評估輸尿管支架管留置時(shí)間，同時(shí)，過高的HU值預(yù)示著更嚴(yán)重的輸尿管水腫[7]，水腫的輸尿管會增加金屬導(dǎo)絲穿孔的概率，結(jié)石下方的輸尿管HU值可以幫助臨床醫(yī)師選擇其他親水導(dǎo)絲或更換為順行手術(shù)方式[6]。

3 藥物保守排石與UWT的關(guān)系

在Selvi等[8]的研究中，選擇直徑小于或等于10mm的單側(cè)輸尿管結(jié)石患者共280例，在藥物排石方案的范圍內(nèi)，所有患者均接受每天0.4mg坦洛新和雙氯芬酸鈉150mg/d，α阻滯劑可以很好促進(jìn)輸尿管舒張。本實(shí)驗(yàn)中，所有患者每天至少喝2L水以促進(jìn)結(jié)石的排出。Selvi在接下來4周內(nèi)對患者隨訪，并每周對患者進(jìn)行重新評估。如果有結(jié)石在4周內(nèi)未能成功排出，則對照CT進(jìn)行最終評估，并考慮行其他手術(shù)治療。將176例(62.9%)成功排石患者分為第一組，將104名(37.1%)排石失敗患者分為第二組，選擇UWT、輸尿管壁厚度與結(jié)石直徑比作為主要指標(biāo)。結(jié)果顯示藥物保守排石治療中，在輸尿管壁厚<1.88mm時(shí)，結(jié)石排出率提高13.3倍；當(dāng)輸尿管壁厚度與結(jié)石直徑之比<1.24時(shí)，結(jié)石排出率提高4.4倍；較低水平的輸尿管壁厚度、輸尿管與結(jié)石直徑之比，是更成功的預(yù)測結(jié)石能否排出的指標(biāo)。

4 URL術(shù)后發(fā)熱與UWT、腎周、輸尿管周HU值的關(guān)系

Kim等[9]的研究顯示，在輸尿管鏡碎石術(shù)的患者中，腎周脂肪和輸尿管周密度值是獨(dú)立的預(yù)測因素，腎周脂肪密度增加或輸尿管壁密度增加，均可預(yù)測術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生。這里的腎周和輸尿管周圍的脂肪定義為腎周圍和輸尿管周圍空間軟組織衰減的線性區(qū)域[10]。他在研究中定義的術(shù)后發(fā)熱指的是泌尿系感染導(dǎo)致的，定義為在經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)高熱(>38℃)并伴有膿尿，除泌尿系外沒有其他感染跡象，這可能與嵌頓性輸尿管結(jié)石接觸輸尿管壁而引起炎癥和水腫變化有關(guān)。研究收集了182例行URL術(shù)的嵌頓性結(jié)石患者信息，按其中術(shù)后有發(fā)熱的26例為A組，非發(fā)熱156例為B組，主要觀察指標(biāo)為結(jié)石的特征，包括側(cè)面度、位置、平均結(jié)石數(shù)量、尺寸和腎周、輸尿管周的HU；是否有其他合并癥，例如該患者是否合并有高血壓(HTN)、糖尿病(DM)、慢性腎臟病(CKD)；術(shù)前是否有急性腎盂腎炎(APN)和泌尿系結(jié)石手術(shù)的病史。次要指標(biāo)包括術(shù)前腎盂積水、腎周脂肪滯留、輸尿管周脂肪密度和腎周脂肪密度。所有患者術(shù)前都行尿培養(yǎng)檢查，陽性患者均接受適當(dāng)?shù)目股刂委?，并在確認(rèn)尿無菌后進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)當(dāng)天，使用氟喹諾酮作所有患者的預(yù)防性抗生素。結(jié)果顯A組和B組分別88.5%(23/26)和44.2%(69/156)觀察到腎周脂肪密度增加(P<0.001)；84.6%(22/26)和58.3%(91/156)(P=0.015)觀察到了輸尿管周脂肪密度增加。A和B組之間的結(jié)石清除率(96.2% vs 84.9%)和手術(shù)時(shí)間(54.26min vs 59.00min)沒有顯著差異。在多元邏輯回歸分析中，腎周脂肪密度(OR=7.622，95%CI=2.104～27.605)和輸尿管周密度(OR=5.003，95%CI=1.289～19.413)是URS后高熱性UTI的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，術(shù)前CT的腎周脂肪密度及輸尿管密度可以反映出結(jié)石受累的輸尿管導(dǎo)致的炎癥變化，對術(shù)后患者的治療起到預(yù)測作用。

5 結(jié)石嵌頓時(shí)間長短與腎周、腎實(shí)質(zhì)密度HU的關(guān)系

U?ar等[11]的研究中，他收集了83例單側(cè)嵌頓性結(jié)石不伴泌尿系感染的病例，同時(shí)定義最開始梗阻的時(shí)間為首次疼痛發(fā)作的時(shí)間，疼痛發(fā)作之間相隔不到7d的病例，為急性梗阻，疼痛持續(xù)時(shí)間超過7d為慢性梗阻。根據(jù)定義可將83例患者分為53例急性梗阻，30例為慢性梗阻。通過觀察，他發(fā)現(xiàn)嵌頓性和非嵌頓性腎臟的腎臟實(shí)質(zhì)密度分別為33Hu和37Hu，腎周密度中位數(shù)為99和108HU，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。急性梗阻的中位腎周密度為96HU，慢性梗阻的中位腎周密度為104.5HU，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在急性和慢性梗阻性腎實(shí)質(zhì)密度之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。他得出結(jié)論，雖然根據(jù)急性梗阻和慢性梗阻在腎實(shí)質(zhì)密度沒有變化，但CT上顯示的更低腎周密度表明尿路梗阻時(shí)間延長，腎周密度為98或更小表明該尿路阻塞已存在至少10d。

6 總 結(jié)

綜上所述，我們可以知道通過CT上的一些征象可以預(yù)測在一些結(jié)石治療后的可能并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。在對近幾年的關(guān)于治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式哪種更合適的文獻(xiàn)的閱讀，可以發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)建立了微創(chuàng)治療的原則，并且對于絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石的指導(dǎo)方針很明確，但是對上段嵌頓性輸尿管結(jié)石的最佳處理一直是一個(gè)難題，目前我們尚無針對此類結(jié)石進(jìn)行最佳處理的指南[3，12-14]。但綜合來說，近幾年P(guān)CNL特別是mPCNL已成為越來越多的臨床治療選擇對象，PCNL通過穿透腎臟，對結(jié)石的定位更為直接和準(zhǔn)確，特別是對于非常大的結(jié)石(>15mm)或上段結(jié)石的情況[15]，它對結(jié)石較大，積水更重，更接近腎盂的患者效果要好于URL，在結(jié)石清除率上它要高于SWL。它區(qū)別于傳統(tǒng)PCNL，使用較小的穿刺鞘，它還有出血少、疼痛輕這個(gè)優(yōu)點(diǎn)[16-17]。如果能夠通過觀察術(shù)前CT得出在mPCNL術(shù)后某些并發(fā)癥如輸尿管狹窄、發(fā)熱是否與其相關(guān)，我們就可以做到提前準(zhǔn)備，適時(shí)延長留置雙J管時(shí)間。嵌頓性結(jié)石對患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非嵌頓結(jié)石，它的治療也是一個(gè)不斷創(chuàng)新不斷進(jìn)步的過程，希望相關(guān)研究越來越多，為疾病的診治提供更多的信息。