繆鵬宇，張 珊，文 剛

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510515)

急診科搶救室及ICU是收治中毒、創(chuàng)傷、休克及感染等病情緊急患者的重要科室，機(jī)械通氣為肺通氣支持措施，通過促進(jìn)患者氧合功能及呼吸功能改善，從而以維持其生命[1]。然而，機(jī)械通氣患者的口腔黏膜長(zhǎng)時(shí)間處于暴露狀態(tài)，濕潤(rùn)度較差，口腔的保護(hù)能力、自凈能力均明顯降低，牙菌斑之類的細(xì)菌大量聚集與繁殖，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，口咽部衛(wèi)生狀況偏差，口腔功能受影響，不利于患者病情轉(zhuǎn)歸[2]。口腔護(hù)理為急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者中的一種有效護(hù)理手段，可改善口腔衛(wèi)生，但常規(guī)口腔護(hù)理措施過于強(qiáng)調(diào)數(shù)量，忽視了護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致其應(yīng)用價(jià)值受到影響[3]。改良口腔護(hù)理是在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種護(hù)理方法，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者需求加強(qiáng)口腔護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容及方法，通過將口腔中的細(xì)菌充分清除，防止分泌物進(jìn)入下呼吸道，從而有效預(yù)防感染，提升護(hù)理效果[4]。近年來，本院將改良口腔護(hù)理方法應(yīng)用于急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者中，并以我院收治的88例患者為對(duì)象展開分組分析，旨在研究改良口腔護(hù)理方法對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、改善口咽部衛(wèi)生及口腔功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需進(jìn)行機(jī)械通氣治療，且預(yù)計(jì)置管時(shí)間≥48h；②于本院急診科搶救室及ICU接受治療，機(jī)械通氣前無呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；③年齡介于18～80歲；④首次接受插管治療；⑤知曉研究，并配合簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②病情嚴(yán)重，創(chuàng)建人工氣道后48h內(nèi)死亡；③入組前出現(xiàn)肺部感染；④合并嚴(yán)重肺大泡疾病；⑤合并急性呼吸窘迫綜合征；⑥并發(fā)嚴(yán)重臟器功能障礙；⑦存在精神疾??；⑧過敏體質(zhì)。

1.2 一般資料

以2019年在本院急診科搶救室及ICU接受機(jī)械通氣治療的88例患者為對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分作兩組，每組各44例。對(duì)照組男25例，女19例；年齡24～69歲，平均(50.26±5.96)歲；機(jī)械通氣方式：34例經(jīng)鼻口，10例氣管切開。觀察組男26例，女18例；年齡23～70歲，平均(50.99±5.92)歲；機(jī)械通氣方式：33例經(jīng)鼻口，11例氣管切開。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且兩組機(jī)械通氣患者的性別、年齡、機(jī)械通氣方式一般資料對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組予以常規(guī)口腔護(hù)理：用棉球蘸取0.9%生理鹽水后，給予患者充分清潔口唇，對(duì)牙齒、上顎部、舌苔、頰部、底部進(jìn)行依次清潔，10min/次，2次/d，間隔12h。同時(shí)，密切觀察患者氣管插管的深度，予以妥善固定，對(duì)一次性牙墊及時(shí)更換。

觀察組予以改良口腔護(hù)理：①吸痰護(hù)理。抬升患者床頭高度，約30°，保持頭部側(cè)偏狀，以密閉式吸痰管充分吸除氣道中的痰液，并以一次性吸痰管吸除口鼻腔中的分泌物。②口腔刷洗護(hù)理。用牙刷蘸取足量0.12%氯已定液，對(duì)患者口唇、牙齒、上顎部、舌苔、頰部、底部進(jìn)行依次刷洗，通過螺旋型刷洗法對(duì)咬合面進(jìn)行刷洗。③口腔沖洗護(hù)理。以氣囊測(cè)壓器對(duì)患者氣管導(dǎo)管氣囊進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其維持25cm H2O，夾閉氣管插管后，以注射器抽取氯已定漱口液50mL對(duì)患者口腔進(jìn)行沖洗。沖洗時(shí)，患者頭部維持側(cè)偏狀，從上側(cè)口角緩慢注入氯已定漱口液，以一次性吸痰管于對(duì)側(cè)口角處予以吸除?？谇粵_洗期間，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并觀察是否有紫紺、嗆咳等情況出現(xiàn)。④沖洗后護(hù)理?？谇粵_洗結(jié)束后，給予患者均勻涂抹潤(rùn)唇膏，對(duì)牙墊進(jìn)行更換，以膠帶妥善固定氣管導(dǎo)管，吸除套囊、口咽部位表面滯留物，將導(dǎo)管氣囊壓力調(diào)整為最小閉合壓力狀態(tài)，下調(diào)床頭高度，患者取臥位。本組護(hù)理2次/d，間隔12h進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥的發(fā)生情況。護(hù)理后出急診科搶救室及ICU日，統(tǒng)計(jì)兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行評(píng)定[5]。對(duì)兩組中口腔異味、牙齦腫脹、黏膜糜爛及口腔潰瘍的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(2)口咽部衛(wèi)生。護(hù)理前、出急診科搶救室及ICU日，分別評(píng)定兩組口腔清潔度、軟垢指數(shù)及牙菌斑指數(shù)，其中口腔清潔度以《口腔清潔度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查項(xiàng)目包括是否出現(xiàn)潰瘍、口腔異味、舌苔增厚、牙縫污漬、食物殘?jiān)龋偡忠?～10分計(jì)，患者得分越低，即其口腔清潔度越差[6]。測(cè)量軟垢指數(shù)及牙菌斑指數(shù)時(shí)，給予患者常規(guī)刷牙，以菌斑染色液予以1min染色后，漱口，對(duì)軟垢指數(shù)及牙菌斑指數(shù)進(jìn)行詳細(xì)記錄。軟垢指數(shù)以0～4分計(jì)，無軟垢即0分；牙頸部位存在點(diǎn)狀、分散型軟垢即1分；牙頸部位存在連續(xù)性的軟垢帶，且寬度低于1mm即2分；牙頸部位存在連續(xù)性的軟垢帶，其寬度超過1mm，牙冠覆蓋面積低于1/3即3分；牙頸部位存在連續(xù)性的軟垢帶，其寬度超過1mm，牙冠覆蓋面積超過1/3即4分[7]。牙菌斑指數(shù)以0～4分計(jì)，牙面未出現(xiàn)菌斑即0分；近齦緣的牙面存在斑點(diǎn)狀、散在型菌斑即1分；近齦緣的牙面存在帶狀連續(xù)性菌斑，且其寬度低于1mm即2分；近齦緣的牙面存在帶狀連續(xù)性菌斑，且其寬度超過1mm，牙冠頸覆蓋面積不足1/3即3分；近齦緣的牙面存在帶狀連續(xù)性菌斑，且其寬度超過1mm，牙冠頸覆蓋面積介于1/3與2/3間即4分[8]。

(3)口腔功能。護(hù)理前、出急診科搶救室及ICU日，分別以改良Beck口腔評(píng)分表對(duì)兩組口腔功能進(jìn)行評(píng)定[9]。評(píng)分內(nèi)容含5項(xiàng)：唾液、唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜，各以1～4分計(jì)，量表總分以5～20分計(jì)，得分為5分，即指口腔功能優(yōu)越；6～10分即口腔功能存在輕度受損；11～15分即中度受損；16～20分即重度受損。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組護(hù)理后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥的發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 口咽部衛(wèi)生

兩組護(hù)理前口腔清潔度、軟垢指數(shù)及牙菌斑指數(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后出急診科搶救室及ICU日兩組口咽部衛(wèi)生狀況均得到有效改善，且觀察組口腔清潔度比對(duì)照組高，而軟垢指數(shù)及牙菌斑指數(shù)均比對(duì)照組低(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組口咽部衛(wèi)生比較分)

2.3 口腔功能

兩組護(hù)理前改良Beck口腔評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后于出急診科搶救室及ICU日進(jìn)行再次評(píng)定，兩組口腔功能均得到有效改善，且觀察組的改良Beck口腔評(píng)分比對(duì)照組更低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組改良Beck口腔評(píng)分比較分)

3 討 論

機(jī)械通氣為臨床治療危重癥患者的有效方法，研究表明[10]，機(jī)械通氣治療時(shí)，患者的氣管、口腔及鼻腔生理防御功能均會(huì)明顯受損，纖毛運(yùn)動(dòng)能力降低，難以充分清除氣道中的分泌物，易引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎即患者行機(jī)械通氣治療48h至拔管后48h間發(fā)生的肺炎，在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率可達(dá)9%～68%，病死率較高，直接影響患者生命安全[11]。因此，對(duì)于急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者，需重視預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，并改善口咽部衛(wèi)生狀況及口腔功能，從而提升患者機(jī)械通氣效果，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作中，常規(guī)口腔護(hù)理措施以蘸有生理鹽水的棉球?qū)颊呖谇贿M(jìn)行擦拭，盡管可一定程度達(dá)到口腔清潔作用，但此種方法的摩擦系數(shù)較小，難以充分清潔舌背、牙齒及舌苔等部位，且后牙清潔難度較大，可能導(dǎo)致病原菌大量滋生，甚至引起多種口腔疾病[12]。改良口腔護(hù)理方法為近年來興起的一種護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)對(duì)牙刷、氯已定液等進(jìn)行合理運(yùn)用，改良口腔清潔方法及干預(yù)措施，促進(jìn)患者口腔護(hù)理質(zhì)量有效提升[13]。研究表明，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生具有相關(guān)性[14]。改良口腔護(hù)理中，通過加強(qiáng)吸痰護(hù)理，清除痰液及口腔內(nèi)分泌物，避免為致病菌繁殖創(chuàng)造條件；通過加強(qiáng)口腔刷洗護(hù)理，對(duì)牙刷進(jìn)行合理運(yùn)用，發(fā)揮其靈活性特征，可擴(kuò)大口腔清潔范圍。氯已定液中含有豐富的葡萄糖酸氯已定及甲硝唑成分，其中葡萄糖酸氯已定的殺菌譜較廣，可對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌產(chǎn)生殺滅作用。改良口腔護(hù)理中，通過牙刷蘸取氯已定液后對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔，再配合沖洗，防止病原菌粘附于患者牙齒表面，避免其大量定植，在有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的同時(shí)，防止口腔異味、牙齦腫脹、黏膜糜爛及口腔潰瘍等并發(fā)癥出現(xiàn)，促進(jìn)患者口咽部衛(wèi)生情況改善，為口腔功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，有助于提升其口腔功能。

此次將改良口腔護(hù)理方法應(yīng)用于急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥的發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)，提示改良口腔護(hù)理方法有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理后口腔清潔度比對(duì)照組高，而軟垢指數(shù)及牙菌斑指數(shù)均比對(duì)照組低，同時(shí)改良Beck口腔評(píng)分也比對(duì)照組低(P均<0.05)，提示改良口腔護(hù)理方法有助于改善機(jī)械通氣患者的口咽部衛(wèi)生情況，并且提升其口腔功能。

綜上所述，急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理方法的效果顯著，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及口腔并發(fā)癥，改善患者口咽部衛(wèi)生情況，并且提升其口腔功能。但此次研究仍有諸多不足，例如納入研究的機(jī)械通氣患者數(shù)量較少，局限于本院收治的患者，且觀察時(shí)間短，可能使研究結(jié)果的精準(zhǔn)性受影響。對(duì)此，后期需展開進(jìn)一步研究，在增加機(jī)械通氣患者數(shù)進(jìn)行大規(guī)模、多中心研究的同時(shí)，克服多種不利因素，從而客觀評(píng)價(jià)急診科搶救室及ICU機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理方法的臨床價(jià)值。