賴沛?zhèn)?，周龍珊，?逆，鐘偉章

（1.高州市人民醫(yī)院藥劑科；2.高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 茂名 525200）

慢性心力衰竭屬于各種心臟疾病發(fā)展至終末階段的一種臨床綜合征，以疲乏、呼吸困難、體液潴留等癥狀為主，病死率較高。以往臨床常給予患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療，但無法有效控制病情進(jìn)展，故有必要聯(lián)合其他藥物[1]。貝那普利是臨床上常用的治療慢性心力衰竭的藥物，其可競(jìng)爭(zhēng)性地對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的生成進(jìn)行抑制，從而改善患者心肌代謝功能；還可通過降低心臟前負(fù)荷增加心排血量，提高患者運(yùn)動(dòng)耐受能力，但對(duì)患者心室重構(gòu)的改善效果并不理想[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦組成，屬于一種血管緊張素受體-?腦啡肽酶抑制劑，具有擴(kuò)張血管、利鈉、利尿的作用。相關(guān)研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)改善心功能具有良好的促進(jìn)作用，并可提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量[3]。基于此，本研究重點(diǎn)探討了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭，對(duì)患者心功能指標(biāo)、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、鈉離子、神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平的影響與安全性，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將高州市人民醫(yī)院2018年8月至2020年4月收治的72例慢性心力衰竭患者分為對(duì)照組（36例）和觀察組（36例）。對(duì)照組中男、女患者分別為23、13例；年齡48～78歲，平均（63.59±3.58）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)10例。觀察組中男、女患者分別為22、14例；年齡49～79歲，平均（63.69±3.48）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病史超過3個(gè)月者；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ ～ Ⅳ級(jí)者；心臟彩超提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ≤?40%者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在本研究藥物過敏史者；既往有血管性水腫者；合并癥狀性低血壓，收縮壓≤?90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；精神障礙、重度肝功能損害者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均給予利尿、強(qiáng)心、β受體阻滯劑等常規(guī)對(duì)癥治療，詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)，囑咐其注意臥床休息。給予對(duì)照組患者口服鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514，規(guī)格：10 mg/片）治療，初始劑量為10 mg/次，1次/d，每2周結(jié)合患者耐受情況合理調(diào)整用藥劑量至20 mg/次，1次/d。觀察組患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片[Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)J20190002，規(guī)格：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫(kù)巴曲49 mg/纈沙坦51 mg） /片]口服治療，初始劑量為50 mg/次，2次/d，每2周結(jié)合患者耐受情況合理調(diào)整用藥劑量至200 mg/次，2次/d。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者治療前后心功能指標(biāo)，包括心輸出量（CO）、LVEF和6 min步行實(shí)驗(yàn)（6 MWT）距離，其中CO、LVEF采用心臟多普勒彩色超聲儀進(jìn)行測(cè)定。②對(duì)比兩組患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）、鈉離子和神經(jīng)內(nèi)分泌因子血管緊張素（PRA）和抗利尿激素（ADH）水平，分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣經(jīng)過3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清cTnI、鈉離子水平；另一部分血樣采集后進(jìn)行常規(guī)抗凝處理后，離心方法同上，分離血漿采用放射免疫法檢測(cè)血漿PRA、ADH水平。③對(duì)比兩組患者不良心臟事件發(fā)生情況，包括心源性死亡和再發(fā)心衰住院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 治療后，兩組患者CO、LVEF均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，6 MWT均延長(zhǎng)，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CO：心輸出量；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；6 MWT：6 min步行實(shí)驗(yàn)。

組別 例數(shù) CO(L/min) LVEF(%) 6 MWT(m)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 36 4.05±0.25 4.48±0.32* 33.24±3.58 42.24±3.76* 265.24±28.52 356.15±18.32*觀察組 36 4.02±0.24 4.86±0.31* 33.32±3.61 48.36±4.61* 265.32±28.49 385.24±22.13*t值 0.519 5.117 0.094 6.173 0.012 6.075 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 血清cTnI、鈉離子與神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平 治療后，兩組患者血清cTnI及血漿PRA、ADH水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，血清鈉離子水平均上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清cTnI、鈉離子與神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較(?±s)

表2 兩組患者血清cTnI、鈉離子與神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。cTnI：肌鈣蛋白I；PRA：血管緊張素；ADH：抗利尿激素。

組別 例數(shù) cTnI(ng/mL) 鈉離子(mmol/L) PRA[μg/(L·h)]ADH(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 36 0.20±0.03 0.15±0.02* 123.86±4.93 132.37±5.40* 4.32±0.96 3.73±0.74* 83.86±7.64 73.29±6.97*觀察組 36 0.19±0.02 0.11±0.01* 123.75±5.12 141.26±6.13* 4.36±0.95 3.26±0.53* 83.91±7.56 62.17±6.25*t值 1.664 10.733 0.093 6.529 0.178 3.098 0.028 7.127 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 不良心臟事件 觀察組患者不良心臟事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良心臟事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制主要在于血流動(dòng)力學(xué)障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活及心室重構(gòu)，主要表現(xiàn)為心輸出量降低、肺循環(huán)瘀血及外周水腫。慢性心力衰竭不斷惡化的基礎(chǔ)為心室重構(gòu)，心臟在各種機(jī)械超負(fù)荷和化學(xué)因素的刺激下，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心肌收縮力；同時(shí)由于長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)的改變，可導(dǎo)致心肌損傷加重與左心室重構(gòu)；隨后由于心肌不能繼續(xù)對(duì)外周組織的血液供應(yīng)進(jìn)行維持，從而使心肌細(xì)胞損傷加重，左心室功能減退。貝那普利作為一種長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可通過作用于激肽酶Ⅱ，從而使前列腺素的生成增加，促進(jìn)血管擴(kuò)張，但該藥物抑制血管緊張素Ⅱ的效果仍有待提升，且對(duì)心室重構(gòu)的抑制效果仍不理想，臨床應(yīng)用受到限制[6]。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦按1∶1配比合成的鈉鹽復(fù)合物，其中沙庫(kù)巴曲經(jīng)機(jī)體吸入后，可代謝成有活性的腦啡肽酶抑制劑，其能有效抑制腦啡肽酶的活性，從而有助于避免利鈉肽降解，進(jìn)而有助于升高利鈉肽濃度，并可在一定程度上降低血清血管緊張素Ⅱ濃度，最終達(dá)到擴(kuò)血管與降血壓的作用；同時(shí)，其能有效抑制機(jī)體釋放腎素和醛固酮，對(duì)減輕心臟負(fù)荷與改善心室重構(gòu)具有良好促進(jìn)作用；而纈沙坦能有效抑制腎素-?血管緊張素-?醛固酮系統(tǒng)，從而能有效拮抗血管緊張素Ⅱ1型受體，對(duì)擴(kuò)張血管、利鈉及利尿具有積極作用。因此，對(duì)慢性心力衰竭患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療具有較好的效果，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[7-8]。本研究中，治療后觀察組患者CO、LVEF均高于對(duì)照組，6 MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭，可改善患者心功能，對(duì)控制病情進(jìn)展具有良好的促進(jìn)作用。

血清cTnI屬于臨床評(píng)估心肌損傷的有效指標(biāo)，具有較高的敏感性及特異性，而有研究證實(shí)，當(dāng)機(jī)體心肌細(xì)胞膜受損后，cTnI會(huì)大量釋放入血，從而導(dǎo)致血清cTnI含量顯著增高，且心肌受損越嚴(yán)重，血清cTnI含量升高越顯著[9]。低血鈉癥是慢性心力衰竭患者治療過程中常見的一種并發(fā)癥，而患者的心肌細(xì)胞收縮、舒張功能與滲透壓均隨鈉離子水平的下降而下降，可使患者發(fā)生水腫，進(jìn)一步加重患者的病情[10]。慢性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)是心室重構(gòu)，而患者心肌受損后，血漿PRA、ADH等神經(jīng)內(nèi)分泌因子被激活，而PRA和ADH長(zhǎng)期處于激活狀態(tài)對(duì)患者的心室重構(gòu)有促進(jìn)作用，進(jìn)一步加重患者的病情[11]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉作為一種PRA受體-?腦啡肽酶抑制劑，可降解多種血管活性肽（利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素及血管緊張素Ⅱ等），并可對(duì)PRAⅡ進(jìn)行阻斷、進(jìn)而起到促進(jìn)血管擴(kuò)張、減少醛固酮水平、利鈉及利尿的作用[12]。本研究中，治療后觀察組患者血清cTnI、血漿PRA、ADH水平均低于對(duì)照組，血清鈉離子水平高于對(duì)照組，表明采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭，有助于降低機(jī)體內(nèi)cTnI、PRA及ADH水平，升高血清鈉離子水平，從而減輕患者的心肌損傷。同時(shí)本研究中，觀察組患者不良心臟事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明慢性心力衰竭患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療，可減少不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

綜上，對(duì)慢性心力衰竭患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療，可改善患者心功能，降低cTnI、PRA及ADH水平，升高血清鈉離子水平，減輕患者心肌損傷，且安全性較好，值得臨床大力推廣。