黃天霽，鐘偉洋，羅小輯

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

實(shí)習(xí)教學(xué)的目的是幫助剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生完成從“醫(yī)學(xué)生”到“臨床醫(yī)師”的轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的日益改進(jìn)，臨床帶教教師不斷創(chuàng)新、摸索新的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，有助于不斷提高現(xiàn)有教學(xué)效果，培養(yǎng)更優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)可針對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象，教師選擇相應(yīng)的臨床案例，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，同時(shí)通過知識(shí)的橫向和縱向聯(lián)系將組織、器官、系統(tǒng)進(jìn)行整合，進(jìn)而促進(jìn)臨床思維的建立，已廣泛用于多個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中[1-3]。標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)是Howards Barrows于1968年首次提出的，指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問題的健康者或患者，已廣泛用于醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)和考核中，SP教學(xué)可隨時(shí)滿足醫(yī)學(xué)教學(xué)中需要典型病例的要求，可規(guī)避真實(shí)患者缺乏或拒絕配合教學(xué)的情況[4-5]。SP大多數(shù)來自非醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)人員，常存在人員不穩(wěn)定或反饋和表演欠佳等問題[6]。因此，部分教師采用醫(yī)學(xué)生作為SP的教學(xué)方法取得了一定成效[7-8]。結(jié)合目前教學(xué)現(xiàn)狀，本院培訓(xùn)骨科實(shí)習(xí)學(xué)生擔(dān)任SP，同時(shí)采取CBL教學(xué)方法，以期探索更好的骨科實(shí)習(xí)帶教方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年12月在本院骨科實(shí)習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)五年制本科生100名。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組，每組50名。研究組學(xué)生中男24名，女26名；平均年齡(21.98±0.62)歲。對(duì)照組學(xué)生中男25名，女25名；平均年齡(21.90±0.71)歲。2組學(xué)生性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 由同一組帶教教師(15名)分組分批次對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)。課前進(jìn)行集體備課，統(tǒng)一培訓(xùn)帶教教師SP和CBL教學(xué)的相關(guān)注意事項(xiàng)。選擇骨科學(xué)典型病例進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備。

1.2.1.1研究組 采用學(xué)生擔(dān)任SP的CBL教學(xué)方法。在每輪的實(shí)習(xí)中輪流選擇3名學(xué)生為1個(gè)小組。學(xué)生A擔(dān)任SP；學(xué)生B模擬管床醫(yī)師，對(duì)SP進(jìn)行病史采集和體格檢查，閱讀輔助檢查；學(xué)生C對(duì)整個(gè)病例進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，得出初步診斷、鑒別診斷和治療方案。在教學(xué)開始前將病例資料發(fā)給所有學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生提前熟悉病例，復(fù)習(xí)在外科學(xué)大課教學(xué)中學(xué)到的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)病例的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等內(nèi)容。課前在病史采集、體格檢查、評(píng)估和反饋、病情表演等各方面對(duì)擔(dān)任SP的學(xué)生進(jìn)行集中培訓(xùn)。課上組織學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行病史采集、體格檢查，然后集中討論，匯報(bào)病例，在教師引導(dǎo)下進(jìn)行分析，查閱書籍和文獻(xiàn)資料，討論初步診斷、鑒別診斷和治療方案，最后由教師進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。

1.2.1.2對(duì)照組 采用傳統(tǒng)CBL教學(xué)方法，選擇典型骨科病例進(jìn)行CBL教學(xué)。若骨科病房有相應(yīng)疾病的典型患者在征得患者同意后學(xué)生于患者床旁進(jìn)行病史采集和體格檢查。若骨科病房暫無相應(yīng)疾病的患者則采取既往真實(shí)住院患者的紙質(zhì)病例資料，包括病史、體格檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果。后續(xù)教學(xué)方法基本與研究組相同。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)2組學(xué)生分別進(jìn)行理論知識(shí)考核和臨床技能考核。理論知識(shí)考核滿分為100分，以試卷形式考查學(xué)生對(duì)骨科常見疾病知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。臨床技能考核采用模擬接診患者的模式，滿分為100分，其中主訴和現(xiàn)病史20分，既往史等10分，體格檢查20分，輔助檢查10分，診斷和鑒別診斷20分，治療方案20分。分別記錄2組學(xué)生各項(xiàng)得分和總分。(2)通過無記名調(diào)查問卷調(diào)查2組學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意度，包括提高了問診的能力、提高了體格檢查的能力、加深了對(duì)疾病的理解、提高了臨床思維能力、提高了醫(yī)患溝通能力、提高了團(tuán)隊(duì)合作能力、促進(jìn)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣等。(3)通過無記名調(diào)查問卷調(diào)查帶教教師對(duì)2種不同教學(xué)方法的滿意度，包括達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的、提高個(gè)人教學(xué)水平、提高實(shí)習(xí)教學(xué)效率等。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生考核成績比較 2組學(xué)生理論考核總成績，以及在既往史等、輔助檢查、診斷和鑒別診斷的成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組學(xué)生臨床技能考核總成績，以及在主訴和現(xiàn)病史、體格檢查、治療方案的成績均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 2組學(xué)生總成績比較分)

表2 2組學(xué)生臨床技能考核各項(xiàng)目成績比較分)

2.22組學(xué)生滿意度比較 與對(duì)照組比較，研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度在提高了問診的能力、提高了體格檢查的能力、提高了醫(yī)患溝通能力、提高了團(tuán)隊(duì)合作能力、促進(jìn)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣等方面更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。教師對(duì)研究組教學(xué)方法滿意度也更高，見表3、4。

表3 2組學(xué)生滿意度比較[n(%)]

表4 教師對(duì)2組學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1傳統(tǒng)CBL教學(xué)存在的問題 傳統(tǒng)CBL教學(xué)法是選擇骨科病房內(nèi)的住院患者進(jìn)行教學(xué)，但由于骨科病房住院患者病種的多樣性，在每批實(shí)習(xí)學(xué)生帶教的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上可能無法滿足存在相應(yīng)教學(xué)病例的需求，在規(guī)模更小、床位更少的教學(xué)醫(yī)院此類情況更易發(fā)生[9-11]。對(duì)一些在骨科教學(xué)大綱上比較重要的疾病，如肩關(guān)節(jié)脫位，往往已經(jīng)急診手法復(fù)位或急診手術(shù)復(fù)位，因此，此類疾病患者的典型病史和體征更無法滿足實(shí)習(xí)教學(xué)的要求。骨科住院患者，如四肢骨折、腰椎間盤突出癥等往往疼痛劇烈，對(duì)其行體格檢查時(shí)往往會(huì)加重其疼痛，患者無法積極配合實(shí)習(xí)醫(yī)師的問診和查體。

3.2常規(guī)SP教學(xué)存在的問題 SP的CBL教學(xué)法可解決部分前述傳統(tǒng)CBL教學(xué)存在的問題[12-13]。SP教學(xué)可隨時(shí)滿足醫(yī)學(xué)教學(xué)中需要典型病例的要求，可解決缺乏真實(shí)患者的情況和患者拒絕或無法配合教學(xué)的情況。SP大多數(shù)來自非醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)人員，常存在相應(yīng)的一些問題[5]。如SP不能記住該病例的詳細(xì)病史，不能很好地把握提供信息的節(jié)奏，當(dāng)學(xué)生還未詳細(xì)詢問細(xì)節(jié)問題時(shí)SP就已經(jīng)全盤托出，這樣就無法了解學(xué)生是否已經(jīng)掌握病史采集的技巧。SP可能關(guān)注于回答問題，而忽略了表演，如髖關(guān)節(jié)后脫位患者的典型畸形是屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，SP可能忽略了這個(gè)姿勢的表演。另一部分SP可能會(huì)過度表演和采用專業(yè)性語言回答學(xué)生的提問，如學(xué)生準(zhǔn)備做髖關(guān)節(jié)查體中的“4字試驗(yàn)”時(shí)還沒詳細(xì)告訴SP做法，SP就已經(jīng)非?！笆炀殹钡貙Ⅲy關(guān)節(jié)擺出需要的體位了。

3.3學(xué)生擔(dān)任SP的優(yōu)勢和應(yīng)用前景 采用學(xué)生擔(dān)任SP可避免前述的常規(guī)SP的一些缺點(diǎn)。另外，學(xué)生擔(dān)任的SP專業(yè)性更強(qiáng)，服從性更高，培訓(xùn)相對(duì)更加經(jīng)濟(jì)，人員更加穩(wěn)定，擔(dān)任SP的學(xué)生除從醫(yī)師的角度學(xué)到了相應(yīng)的骨科學(xué)知識(shí)外，同時(shí)也接受了SP的相關(guān)培訓(xùn)，反過來也可促進(jìn)學(xué)習(xí)，有助于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的提高。同時(shí)可大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和課堂活躍程度[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，采用學(xué)生擔(dān)任SP的CBL教學(xué)法可顯著提升臨床技能考核成績，尤其是在主訴和現(xiàn)病史、體格檢查、治療方案這些接近真實(shí)臨床工作的考核當(dāng)中。學(xué)生和教師對(duì)此教學(xué)方法的評(píng)價(jià)也顯著高于傳統(tǒng)CBL教學(xué)法。但學(xué)生擔(dān)任SP的CBL教學(xué)法的實(shí)施效果很大程度上取決于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和動(dòng)力，特別是部分成績較差的學(xué)生不愿積極配合、不會(huì)或不愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)，教學(xué)效果可能會(huì)大打折扣，尚需在進(jìn)一步的教學(xué)工作中摸索改進(jìn)的措施。總之，學(xué)生擔(dān)任SP的CBL教學(xué)法在骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中是一種良好的教學(xué)方法。