王敬軍

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，天津 301900

瘧疾是因瘧原蟲感染引起的蟲媒傳染病，主要以蚊蟲叮咬為媒介，或輸入攜帶瘧原蟲者血液所致［1］。瘧疾呈周期性、反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期間易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、微循環(huán)及血循環(huán)異常，持續(xù)反復(fù)發(fā)作則會導(dǎo)致貧血、脾腫大等，威脅患者生命安全。臨床需及時診斷，以盡早采取治療，做好防疫，避免瘧疾大范圍感染。瘧疾的臨床診斷包括表現(xiàn)、實驗室檢查、分子生物技術(shù)等多種方法，各有其優(yōu)勢?？焖倜庖咴\斷技術(shù)用于診斷寄生蟲感染的常用方法，具有快速、簡便等多種優(yōu)勢［2］。本文就瘧疾的常規(guī)診斷方法及快速免疫診斷技術(shù)的應(yīng)用展開一一敘述。

1 常規(guī)診斷方法

1.1 臨床表現(xiàn)

從人體感染瘧原蟲開始主要分為潛伏期、發(fā)冷期、發(fā)熱期、出汗期四個階段。潛伏期是感染至發(fā)病時間，與感染瘧原蟲類型及感染途徑相關(guān)；發(fā)冷期先是四肢末端發(fā)涼，之后迅覺背部、全身發(fā)冷，可持續(xù)10 min，甚至1 h；寒戰(zhàn)停止后進入發(fā)熱期，且寒戰(zhàn)程度越重，體溫越高，甚者可達到40℃，且持續(xù)數(shù)小時，嚴重者劇烈頭痛、頑固性嘔吐，甚至抽搐或不省人事；發(fā)熱后期全身出汗，持續(xù)2～3 h體溫降至正常，精神輕快，進入間歇期，患者可正常生活與工作［3-4］。因瘧疾臨床表現(xiàn)具有周圍性，臨床可根據(jù)患者表現(xiàn)做出初步診斷。但寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等表現(xiàn)為非典型癥狀，與傷寒、血吸蟲病等癥狀相似，特異性較差，臨床需聯(lián)合其他方法明確診斷。

1.2 鏡檢法

鏡檢法則是采集患者外周血，制作長厚和薄血膜血片，經(jīng)溶血染色處理后在顯微鏡下直接觀察是否含有瘧原蟲，進而得到診斷結(jié)果［5］。鏡檢法在瘧疾診斷中應(yīng)用時間較長，也是唯一可鑒別瘧原蟲類型的檢測技術(shù)，是瘧疾診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但鏡檢法對操作、染色、臨床經(jīng)驗等要求較高，在基層實際應(yīng)用中受限，且費時費工，難以達到快速檢驗效果［6］。

1.3 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）

PCR是一種核酸擴增技術(shù)，可提高反復(fù)擴增瘧原蟲特異性基因片段，并增強分析信號，以擴增DNA片段，以便于臨床檢出，在瘧疾診斷中具有較高的敏感性及特異性，且能夠預(yù)防樣品污染，減少操作過程中DNA的降解及喪失［7-8］。但該技術(shù)對操作水平及實驗條件要求高，成本投入也較大，臨床難以推廣應(yīng)用。

2 快速免疫診斷技術(shù)

免疫診斷是應(yīng)用免疫學(xué)技術(shù)、理論、方法測定免疫狀態(tài)、診斷各類疾病的技術(shù)，免疫診斷試劑盒廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、體檢中心、血站等多種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在疾病篩查診斷中應(yīng)用價值高。免疫診斷試劑在診斷試劑盒中品種最多，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、血站、體檢中心。目前所用的瘧疾快速免疫診斷技術(shù)為免疫膠體金技術(shù)（ICS），是一種以膠體金為示蹤標(biāo)志物應(yīng)用于抗原抗體的新型免疫標(biāo)記技術(shù)，無需進行標(biāo)記物結(jié)合及自由標(biāo)記物分離，避免加樣、洗滌等繁瑣步驟，臨床操作快速、簡便，無需特殊儀器及培訓(xùn)，利于現(xiàn)場快速檢測［9］。

2.1 分子基礎(chǔ)

ICS及時在瘧疾中的快速診斷主要為抗原檢測，其中主要靶抗原為瘧原蟲富組氨酸蛋白-Ⅱ（HRP-Ⅱ）、瘧原蟲乳酸脫氫酶（pLDH）和瘧原蟲谷氨酸脫氫酶（pGDH）。HRP-Ⅱ是瘧原蟲消化血紅蛋白的產(chǎn)物，屬于血溶性抗原，包含大量組氨酸，在瘧疾患者血、尿中均可檢出，在惡性瘧疾及日瘧診斷中特異性高［10］。pLDH為瘧原蟲體內(nèi)代謝酶，pGDH是瘧原蟲生成還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的代謝物，均具有種屬特異性，其酶催化作用、免疫化學(xué)特點、理化特點等與人體其他生物組織差異大，在瘧疾診斷中特異性高［11］。同時，人體紅細胞內(nèi)無谷氨酸脫氫酶（GDH），故pGDH可作為瘧原蟲感染標(biāo)志物，也是瘧疾藥物治療的靶酶。

2.2 臨床應(yīng)用

隨著瘧疾快速免疫診斷技術(shù)的發(fā)展，瘧疾快速診斷試紙（RDT）大量應(yīng)用于瘧疾診斷中，檢測時無需其他特殊設(shè)備、試劑等，根據(jù)說明書操作即可在短時間內(nèi)得到診斷結(jié)果，易掌握，診斷結(jié)果特異性高，且較為直觀、快速。李明等［12］研究發(fā)現(xiàn)，瘧原蟲快速診斷試紙（RDT）在瘧疾診斷中的敏感性遠高于鏡檢法及巢式PCR。同時，試劑盒穩(wěn)定性高，易于攜帶，適用于基層醫(yī)院及現(xiàn)場診斷，推廣價值高。金嘉杰等［13］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RDT試紙廣泛應(yīng)用于江蘇基層醫(yī)療機構(gòu)。進一步證明瘧疾快速免疫診斷技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用價值。但錢穩(wěn)吉等［14］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RDT試紙在基層臨床醫(yī)師中的使用評價低于疾控人員及檢驗人員，臨床需對基層醫(yī)療人員進行相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)，以確保RDT試紙的規(guī)范使用。

2.3 局限性

快速免疫診斷技術(shù)雖具有快速、簡便、直觀等多種優(yōu)點，但鏡檢法仍是目前診斷瘧疾的金標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段臨床應(yīng)用的各種RDT試紙是針對日瘧和惡性瘧的指導(dǎo)，難以有效鑒別卵形瘧、三日瘧、未知瘧［15］。同時，不同類型RDT試紙?zhí)禺愋?、靈敏性不同，HRP-Ⅱ的基因多態(tài)性也會對RDT試紙檢測結(jié)果造成影響，且若患者伴有免疫系統(tǒng)疾病也會影響檢測結(jié)果。因此，臨床在檢測難以明確的瘧疾時需聯(lián)合其他檢測方法，以提高瘧疾診斷準(zhǔn)確性。莫嘉延等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)療機構(gòu)中采取RDT與鏡檢串聯(lián)檢驗結(jié)果更加可靠，特異度、靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均高于RDT與鏡檢單獨檢測，使用范圍更加廣泛。

3 小結(jié)

瘧疾作為蟲媒傳染病，發(fā)病率及死亡率均逐年降低，但境外輸入病例仍持續(xù)發(fā)生，臨床不可忽視瘧疾的防控。瘧疾快速免疫診斷技術(shù)是基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)瘧疾篩查診斷的常用方法，具有快速、簡便、直觀、可靠等多種優(yōu)點。但該技術(shù)仍有一定假陽性、假陰性的發(fā)生，且難以有效鑒別瘧原蟲類型，臨床需聯(lián)合鏡檢等技術(shù)，以明確診斷。同時，目前進口試劑盒在一定程度上限制瘧疾快速免疫診斷技術(shù)的推廣，臨床還需加強相關(guān)試劑盒的研發(fā)，以進一步降低試劑盒價格，推動瘧疾快速免疫診斷技術(shù)發(fā)展及基層推廣。