王梅 周會(huì)蘭 方杰 王玲 楊曉 胡燕華 梁楊

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

亞譫妄綜合征(Subsyndromal delirium,SSD) 于1983年被Lipowski首次命名，是指患者未達(dá)到譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)出譫妄中的某個(gè)或其中幾個(gè)癥狀，通常將其介于譫妄與非譫妄之間[1-2]。目前，已被列為神經(jīng)認(rèn)知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”[2]。SSD在國際上普遍具有較高的發(fā)生率。據(jù)調(diào)查，國外ICU患者SSD的發(fā)生率均為13%～35.4%[3-5]；國內(nèi)ICU患者SSD波動(dòng)于32.7%～49.7%[6-7]。SSD雖沒有完全進(jìn)展為譫妄，但同樣嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。研究[4]顯示，在ICU有9.5%的SSD患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為譫妄，從而增加醫(yī)療費(fèi)用及壓瘡、拔管等不良事件的發(fā)生率，并預(yù)示著感染、缺氧等一系列潛在醫(yī)療疾病的出現(xiàn)，需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療。SSD也顯著延長了患者住院時(shí)間、降低了患者預(yù)后及生活質(zhì)量，這與SSD患者含有的譫妄癥狀條目數(shù)成正比，即含有譫妄癥狀越多，患者臨床結(jié)局就越糟糕[8]。因此，采用藥物或非藥物措施對(duì)ICU患者SSD進(jìn)行早期干預(yù)就顯得尤為重要。

但目前，藥物干預(yù)SSD不僅防治效果不佳，還會(huì)惡化患者的認(rèn)知功能、加快譫妄的轉(zhuǎn)變。因此，研究人員建議采用非藥物治療措施防治SSD。但當(dāng)前，國際上對(duì)SSD非藥物治療的報(bào)道較少，尚無具體的針對(duì)性干預(yù)措施，這使得臨床對(duì)SSD的防治管理參差不齊甚至未采取任何非藥物措施。鑒于此，筆者在明確當(dāng)前ICU患者SSD危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，通過搜尋與SSD相關(guān)的干預(yù)措施、譫妄相關(guān)的指南和共識(shí)管理方案，針對(duì)性的提出對(duì)防治ICU內(nèi)SSD可能有益的非藥物干預(yù)，以期為國內(nèi)預(yù)防管理ICU患者SSD提供參考。

1 ICU SSD的危險(xiǎn)因素

1.1易感因素 與ICU內(nèi)無SSD人群相比，高齡和存在較多基礎(chǔ)疾病會(huì)導(dǎo)致SSD的發(fā)生[4]?？赡芤蛩貫椋?1)年齡的增長使神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，從而接受外界信息能力下降。(2)腦組織本身的退行性變，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素及腎上腺素的含量改變。(3)腦血流量減少、缺氧敏感及各種代謝能力降低。(4)較多的基礎(chǔ)疾病使機(jī)體的免疫力及對(duì)外界的抵抗能力下降等有關(guān)[9]。SSD 發(fā)生的另一個(gè)易感因素是認(rèn)知功能障礙。簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)評(píng)分與 SSD 的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[4]，MMSE 評(píng)分每降低一分，患者發(fā)生 SSD 的風(fēng)險(xiǎn)就增加 20%。這可能是當(dāng)患者存在認(rèn)知功能受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)病理變性，腦內(nèi)中樞膽堿系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)障礙，從而發(fā)生 SSD[10]。文化程度低也被報(bào)道是SSD的一個(gè)可能因素[10]。這或許與低教育水平對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)刺激不足，使得敏感神經(jīng)元過早退化, 從而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害有關(guān)[11]。當(dāng)然，只是少量研究指出文化程度低可能會(huì)導(dǎo)致SSD的發(fā)生，還需要更多研究對(duì)此行進(jìn)一步的調(diào)查，以確定教育水平是否是ICU SSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2疾病因素 性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估II(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估 ICU 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)，其評(píng)分越高，患者疾病越嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查[10]，APACHE Ⅱ評(píng)分高是 ICU患者SSD 發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這主要與疾病對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)，使患者機(jī)體的去甲腎上腺素和腎上腺素水平持續(xù)增高，中樞去甲腎上腺素原乙酰膽堿平衡失調(diào)、腦內(nèi)中樞膽堿系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)障礙有關(guān)[12]。其次，感染是SSD發(fā)生的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在顱腦腫瘤術(shù)后 ICU 患者 SSD的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)感染患者 SSD 發(fā)生率是非感染患者的 3.5倍[12]。這可能是由于感染引起全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引發(fā)SSD發(fā)生[13]。低蛋白血癥也會(huì)導(dǎo)致 SSD 發(fā)生，且與沒有低蛋白血癥的患者相比，低蛋白者以 3.3 倍的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為SSD[10]。這是因?yàn)榘椎鞍资且环N多功能蛋白，除了維持機(jī)體的膠體滲透壓，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)外，還可以防止氧自由基對(duì)腦細(xì)胞膜脂質(zhì)的過氧化作用，從而保護(hù)腦神經(jīng)[14]。此外，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、低鈉血癥等也被證明引起ICU患者SSD的發(fā)生[4, 10]。

1.3誘發(fā)因素 據(jù)調(diào)查，ICU環(huán)境是誘發(fā)SSD發(fā)生的重要因素[7]?；颊呷胱CU后，由于缺乏足夠的人文關(guān)懷、長時(shí)間處于不舒適狀態(tài)、被醫(yī)護(hù)人員頻繁打擾及各種噪聲的干擾等，都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、行為和睡眠的異常，最終出現(xiàn)心理或精神障礙。其次，疼痛由于影響了患者的睡眠覺醒周期、增加了患者的心理痛苦及精神上的緊張、焦慮和易怒等，也成為誘發(fā)ICU患者SSD的因素之一[12]。身體約束與SSD的發(fā)生顯著相關(guān)[10]。其會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，產(chǎn)生抑郁、躁狂等負(fù)性情緒，從而使患者身體機(jī)能下降，均極易誘發(fā)SSD。另外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和機(jī)械通氣也是ICU患者SSD誘發(fā)的獨(dú)立影響因素[10]。過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會(huì)影響患者對(duì)環(huán)境和疼痛的感受性，從而容易誘發(fā)SSD；機(jī)械通氣的患者，在通氣時(shí)胸腔壓力增大，回心血量降低，造成血壓不穩(wěn)定，從而使患者在低血壓狀態(tài)下腦部容易缺氧，再加上氣管插管或氣管切開使患者無法表達(dá)自己的不適與想法，因而極易產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮感，從而導(dǎo)致SSD的發(fā)生[15]。

2 單一非藥物干預(yù)措施

2.1改善ICU環(huán)境

2.1.1強(qiáng)化人文環(huán)境 ICU挽救了患者的生命，但人文關(guān)懷的缺失也給患者帶來了痛苦的回憶。“以患者為中心”一直被醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)，可大多數(shù)時(shí)候，工作人員完全忽視了對(duì)患者隱私和人格尊嚴(yán)的保護(hù)，并常常對(duì)患者敲打床欄、踢腿等表達(dá)自身需求的動(dòng)作進(jìn)行誤解、忽視甚至將其視為躁動(dòng)，在無形中僅僅將患者視為疾病載體和醫(yī)療技術(shù)施予的對(duì)象，忽視了對(duì)患者的尊重。對(duì)此，有研究[16]指出，在制度層面，ICU應(yīng)編撰優(yōu)秀的培訓(xùn)教材、推廣人文關(guān)懷理念，合理配置人力資源，做好新員工崗前培訓(xùn)并建立亞?？菩〗M，以加強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)；在技術(shù)層面：應(yīng)重視患者訴求，嚴(yán)格評(píng)估治療指征 ，減少有創(chuàng)操作；在心理方面，應(yīng)重視與患者的交流，傳達(dá)對(duì)患者的關(guān)心，減輕其孤獨(dú)、焦慮等不良情緒，并在不影響工作的情況下，盡量增加探視次數(shù)、延長陪護(hù)時(shí)間，滿足患者對(duì)親情的需求 。

2.1.2改善物理治療環(huán)境 ICU是一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，其室內(nèi)溫濕度對(duì)患者的舒適和睡眠都有一定影響，因此，應(yīng)將其控制在適宜的范圍。在我國，相關(guān)規(guī)范[17]指出，ICU溫度應(yīng)控制在24～27 ℃，相對(duì)濕度控制在40%～65%，以保障患者的舒適并使其有一個(gè)良好的睡眠。其次，長期不間斷的人造光源，也會(huì)對(duì)患者睡眠、視力與視網(wǎng)膜功能、心理壓力等產(chǎn)生不同程度的影響，對(duì)此，在患者休息時(shí)，應(yīng)盡量關(guān)閉室內(nèi)不必要的燈光，并調(diào)低周圍監(jiān)護(hù)設(shè)備的亮度。最后，ICU的噪音是遠(yuǎn)超管理指南規(guī)定的，并會(huì)導(dǎo)致患者心率、血壓的增加及痛感覺加劇。因此，應(yīng)選擇高吸引的材料對(duì)ICU的墻壁、天花板等進(jìn)行建設(shè)，嚴(yán)格控制病房內(nèi)噪音 ，減少不必要的報(bào)警信號(hào) ，為患者提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。

2.1.3重視患者的自身感受 研究[7]表明，ICU患者由于自身疾病的因素，常會(huì)導(dǎo)致液體丟失過多、循環(huán)血容量不足，從而使患者有口渴感。但目前，臨床上多以靜脈補(bǔ)液的形式增加患者循環(huán)血量,并非經(jīng)口食入，使其口渴沒有得到直接緩解，造成患者口腔不濕潤、并誘發(fā)患者煩躁等不良情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的自身感受，無禁忌者，盡可能經(jīng)口為其補(bǔ)水或濕潤嘴唇；合理安排各項(xiàng)操作時(shí)間，減少對(duì)患者的打擾；加強(qiáng)對(duì)患者病情的評(píng)估，及時(shí)拔除一些無用的管道，減低患者不適。

2.2疼痛管理

2.2.1常規(guī)疼痛評(píng)估 大部分患者在ICU 住院期間會(huì)經(jīng)歷中至重度的疼痛。疼痛作為危重癥患者的主要應(yīng)激源，如果無法有效控制或降低，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生抑郁、焦慮等一系列負(fù)性情緒，從而誘發(fā)SSD或譫妄。因此，相關(guān)指南強(qiáng)烈建議對(duì)能自主表達(dá)的ICU患者用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)估，不能自主表達(dá)但行為可以觀察的患者用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool,CPOT) 或行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale,BPS)進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估[18]。因?yàn)槌Ｒ?guī)的疼痛評(píng)估不僅能減少患者鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量、降低其疼痛程度和疼痛發(fā)生率、縮短 ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，還能減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生，改善患者臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[19]。因此，對(duì)ICU患者而言，做好常規(guī)的疼痛評(píng)估，及時(shí)依據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整是極為重要的。

2.2.2預(yù)先緩解疼痛 多項(xiàng)指南推薦在成人ICU進(jìn)行可能導(dǎo)致疼痛的操作前，應(yīng)預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)減輕患者疼痛[18, 20]。(1)預(yù)先使用冰袋已被證實(shí)能減少相關(guān)操作導(dǎo)致的疼痛，并能減少患者對(duì)麻醉藥物的需求，且GRADE 分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量顯示為中級(jí)，因此，該措施被建議使用[21]。(2)按摩有利于ICU患者的心理健康，對(duì)ICU心臟術(shù)后患者每次進(jìn)行至少20 min的按摩管理，不僅可以降低患者的疼痛評(píng)分，還能緩解患者肌肉緊張度與焦慮[22]。因而也被推薦使用，但由于其常需要增加人力資源或護(hù)士的工作量，可能會(huì)影響醫(yī)療成本。所以，該措施成為一個(gè)弱推薦，需要醫(yī)院就自身的資源情況進(jìn)行選擇。(3)音樂是一種安全的疼痛管理干預(yù)措施，已被證實(shí)有助于緩解ICU患者的疼痛強(qiáng)度[23]。但需根據(jù)患者的個(gè)人喜好進(jìn)行選擇，建議有條件的醫(yī)院使用。此外，聆聽自然界的聲音、對(duì)患者行針灸療法等也被證實(shí)可緩解患者疼痛[24-25]

2.3改善患者睡眠

2.3.1提供眼罩和耳塞 眼罩和耳塞都是一種低成本的干預(yù)措施，其主要分為單一和聯(lián)合兩種干預(yù)方法，使用方便簡單、沒有任何不良反應(yīng)，能在固有的ICU布局結(jié)構(gòu)下有效降低室內(nèi)噪音，減少對(duì)患者的影響。當(dāng)前，已有研究[26]及Meta分析結(jié)果[27]表明，單一或聯(lián)合使用眼罩和耳塞均能有效提高ICU患者夜晚睡眠時(shí)間和睡眠效能，并減少譫妄的發(fā)生，被多個(gè)實(shí)踐指南推薦為ICU患者睡眠改進(jìn)的策略之一。但是，長時(shí)間佩戴耳塞和眼罩，容易出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、緊繃等不適感甚至幽閉恐懼癥，從而使患者難以維持原位，常自行將其移除，依從性較差[28]。對(duì)此，為患者選擇合適的眼罩和耳塞款式，并進(jìn)行正確佩戴就顯得尤為重要。當(dāng)然，還是要對(duì)噪聲及不當(dāng)光線產(chǎn)生的源頭進(jìn)行控制，不能因?yàn)橛懈深A(yù)附屬物的佩戴，就忽視對(duì)根源的管理。

2.3.2操作集中化 完整的睡眠周期為60～120 min，分為快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期 (rapid eye movement,REM)和非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期(non REM,NREM)。REM時(shí)的生理狀態(tài)與清醒時(shí)相似，主要與恢復(fù)精神和記憶有關(guān) ； NREM則與恢復(fù)體力、促進(jìn)生長有關(guān)。因此，夜間頻繁的睡眠干擾會(huì)使患者沒有完整的睡眠周期，從而不利于機(jī)體恢復(fù)。通過Gian等[29]對(duì)RICU與CICU晚上7點(diǎn)至次日凌晨6點(diǎn)夜間護(hù)理活動(dòng)的調(diào)查，其發(fā)現(xiàn)兩個(gè)ICU平均每晚分別會(huì)發(fā)生19.79次和17.81次護(hù)理干擾。這些頻繁的干擾很容易導(dǎo)致患者的覺醒閾值降低，引發(fā)驚醒、睡眠中斷及睡眠階段轉(zhuǎn)換次數(shù)增加等現(xiàn)象，從而刺激交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的快速改變，影響患者心律和正常的呼吸功能。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夜間患者持續(xù)2 h不被干擾便可提升其睡眠質(zhì)量[30]。因此，合理安排治療與休息時(shí)間，維持正常的晝夜節(jié)律對(duì)ICU患者是非常重要的。

2.3.3合理的機(jī)械通氣模式 重癥監(jiān)護(hù)室成人患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、不動(dòng)和睡眠中斷的預(yù)防和管理臨床實(shí)踐指南建議在夜間使用輔助控制通氣來改善危重成年人的睡眠。因?yàn)榕c輔助控制通氣(Assist-control ventilation,ACV)相比，壓力支持通氣(Pressure support ventilation,PSV)的使用會(huì)讓患者有更多覺醒、睡眠片段化或睡眠中斷的發(fā)生[31]。因此，當(dāng)前不論國內(nèi)外，均建議使用輔助控制通氣對(duì)夜間患者睡眠進(jìn)行管理。當(dāng)然，近來有研究[32]指出，神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式(neurally adjusted ventilatory assist,NAVA)減少了患者呼吸暫停的現(xiàn)象，改善了患者的舒適性和同步性，有利于患者睡眠。對(duì)于該結(jié)論，也有學(xué)者持不一樣的看法[33]。因此，對(duì)此類新的通氣模式，還需要更多證據(jù)來完善對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，探討其對(duì)ICU患者睡眠的影響。

此外，一些補(bǔ)充干預(yù)措施，如音樂、按摩、針灸及芳香療法等也可以在一定程度上緩解患者的不適與焦慮，促進(jìn)睡眠。Pagnucci等[34]通過使用音樂與按摩的方法，顯著改善了74例ICU患者的睡眠質(zhì)量；郁亞波等[35]將芳香療法應(yīng)用于肝膽外科ICU患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者睡眠質(zhì)量的同時(shí)也降低了焦慮水平，且成本低廉，因而推薦臨床使用；韓鸚贏等[36]將三焦針法應(yīng)用于臨床失眠患者，也取得滿意效果。但上述補(bǔ)充干預(yù)措施在ICU的應(yīng)用證據(jù)還十分有限，還需要探討按摩及針灸等療法對(duì)ICU人群的適用性。

2.4促進(jìn)早期活動(dòng) 身體約束與ICU患者SSD的發(fā)生顯著相關(guān)，因此，促進(jìn)ICU患者早期活動(dòng)可能會(huì)減少SSD的發(fā)生。ICU早期運(yùn)動(dòng)是指一旦患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行的早期軀體活動(dòng)，是機(jī)械通氣危重病患者進(jìn)行初期活動(dòng)之前最適宜的活動(dòng)方式，主要包括先被動(dòng)后主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐到床緣、站在床邊、向椅子轉(zhuǎn)移和步行等[37]。已有研究[37-38]表明，實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)能使患者約束的肢體得到釋放、促進(jìn)肢體血液循環(huán)；改善患者的心理和精神功能障礙、促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)；提高患者的夜間睡眠質(zhì)量，并加快代謝產(chǎn)物的排出，減少藥物在體內(nèi)蓄積，極大減少了譫妄的發(fā)生，且安全性和可行性均得到了很好的證實(shí)，因此被多指南建議開展。但當(dāng)前，由于護(hù)士、組織和患者層面存在的一些障礙因素，使早期活動(dòng)在ICU的實(shí)施并不理想，且多以床上被動(dòng)活動(dòng)和床上坐起為主，活動(dòng)形式較為單一，急需在ICU行進(jìn)一步推廣和改進(jìn)。

2.5認(rèn)知訓(xùn)練及定向力重建 認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致ICU患者 SSD 發(fā)生的原因之一。近年來，指南指出為患者提供時(shí)鐘、日歷，展示室外的風(fēng)景，引導(dǎo)患者回憶、刺激患者認(rèn)知并鼓勵(lì)家屬和朋友定期探視，可減輕患者的定向力障礙及認(rèn)知障礙，提高患者治療效果。多位研究者從患者入ICU第1天，就采用 5W1H(Who、When、Where、What、Why、How)的定向與溝通方法對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和人物的反復(fù)訓(xùn)練，以提高患者對(duì)周圍環(huán)境的感知；并在病房內(nèi)放置掛鐘，指導(dǎo)患者讀報(bào)、看書、聽音樂等，以進(jìn)行視聽覺刺激，從而顯著改善了ICU患者的認(rèn)知和定向障礙，被臨床廣泛推薦[39-40]。

2.6耳穴壓豆法 耳穴壓豆法又稱耳穴貼壓法，是由耳針療法演變而來，其根據(jù)耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系，在耳廓的相應(yīng)穴位給予適度的揉、 按、捏、壓，使其產(chǎn)生熱、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)來達(dá)到行氣活血、平衡陰陽、調(diào)理臟腑的功效[41]。操作簡單無創(chuàng)、價(jià)格低廉、見效快、無進(jìn)針疼痛等不良反應(yīng)。研究[42]表明，取不同穴位進(jìn)行耳穴壓豆，可以達(dá)到不同的臨床效果。神門、心、皮質(zhì)下、腎上腺等部位能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制、寧心安神，當(dāng)取這些部位進(jìn)行耳穴壓豆時(shí)，可有效減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量，降低體內(nèi)炎癥水平，改善認(rèn)知障礙并調(diào)節(jié)患者整個(gè)機(jī)體的功能，以延緩 SSD 出現(xiàn)時(shí)間，降低 SSD的發(fā)生率。但當(dāng)前，耳穴壓豆法在SSD的應(yīng)用較少，其對(duì)ICU患者的適用性及有效性還有待研究，因此，還需要對(duì)此行進(jìn)一步探索。

2.7家屬參與 2018年，重癥專家管理共識(shí)曾指出：在ICU，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估并發(fā)動(dòng)ICU患者的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，強(qiáng)化家庭成員的參與，減輕患者的孤獨(dú)感，可有助于減少患者譫妄的發(fā)生，促進(jìn)譫妄的恢復(fù)。家庭成員的心理救助對(duì)ICU患者而言十分重要，不僅可以為其提供精神上的支持與安慰，幫助康復(fù)，還能協(xié)助醫(yī)患之間的有效溝通，值得臨床應(yīng)用。但當(dāng)前，鑒于我國人口多，醫(yī)療資料緊張、ICU患者病情危重及受傳統(tǒng)觀念等因素的影響，使家屬參與患者治療的提案并沒有得到很好的實(shí)施。因此，在條件允許的情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量賦權(quán)給家屬，讓家屬參與患者的治療及生活管理，或是盡量延長ICU探視時(shí)間，增加家屬與患者接觸機(jī)會(huì)。

3 集束化護(hù)理干預(yù)措施

3.1ABCDEF集束化策略 ABCDEF 集束策略是Balas等[43]在 ABCDE的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一系列治療護(hù)理措施的整合，其中各元素分別代表疼痛評(píng)估、每日喚醒與自主呼吸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇、譫妄監(jiān)測(cè)、早期運(yùn)動(dòng)及家屬參與。已有研究[44]證實(shí)，ABCDEF各元素均可有效預(yù)防譫妄發(fā)生，且措施的整合可以起到疊加效應(yīng)，促使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的疼痛、呼吸、譫妄進(jìn)行有效管理，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及明顯降低譫妄的發(fā)生率，并改善了患者的治療和睡眠質(zhì)量，有助于重新定向和動(dòng)員患者。

3.2e CASH 集束化策略 e CASH 是通過早期進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)、以最小化鎮(zhèn)靜維持舒適、改進(jìn)睡眠、早期鍛煉及促進(jìn)患者、醫(yī)護(hù)和家屬共同參與的新模式，強(qiáng)調(diào)了“以患者為中心”的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo), 以確保實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略[45]。e CASH尤為重視人文關(guān)懷，其加強(qiáng)了對(duì)患者鎮(zhèn)靜的評(píng)估，并倡導(dǎo)早期活動(dòng)、家屬參與、改善睡眠等非藥物方法使患者達(dá)到早日舒適，促使工作者更重視患者自身，消除了患者對(duì)ICU治療和環(huán)境的抵觸，改變了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念，且能改善患者的呼吸功能，使患者較早的脫機(jī)并轉(zhuǎn)出 ICU，縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用和病死率，避免譫妄發(fā)生，并提高了患者和家屬的生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧，是當(dāng)前 ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的理想管理方式之一。

3.3ESCAPE集束化策略 ESCAPE集束化策略是Wang等[46]結(jié)合國外譫妄管理策略及中國實(shí)際情況提出的，包括早期活動(dòng)、睡眠管理、鎮(zhèn)靜水平和藥物的選擇、疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛、精神狀態(tài)評(píng)估及情感交流六個(gè)方面。ESCAPE策略是以護(hù)士為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化集束護(hù)理措施，突出強(qiáng)調(diào)了早期活動(dòng)、睡眠管理和精神狀態(tài)評(píng)估對(duì)譫妄管理的重要性，使譫妄患者的管理策略更加全面。研究[47]已表明，該策略能有效降低 ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間，縮短患者身體約束及ICU住院時(shí)間，在譫妄的防治管理中被廣泛推薦。

綜上所述，ABCDEF、e CASH和ESCAPE 3個(gè)集束策略都極大改善了譫妄的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間。由于SSD與譫妄同屬一個(gè)疾病譜，是譫妄的輕度認(rèn)知狀態(tài)，因而可推測(cè)這三者對(duì)SSD的防治也應(yīng)起到促進(jìn)作用。此外，撇開該推測(cè)，就三者含有的內(nèi)容而言，也都與ICU內(nèi)SSD危險(xiǎn)因素的干預(yù)相契合，因此，是可以使用這三個(gè)集束策略對(duì)ICU SSD進(jìn)行管理的。ICU患者SSD的影響因素是多方面的，所以，采取全面、多方位的干預(yù)措施才能有效地減少其發(fā)生。但目前，不論國內(nèi)外，對(duì)SSD患者非藥物治療的研究均不足，從而使其沒有得到及時(shí)的防治，導(dǎo)致患者認(rèn)知加重、病情惡化、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加及醫(yī)療人力、財(cái)力等資源的進(jìn)一步投入。因此，建議研究人員在以后的工作中，針對(duì)性的就ICU患者SSD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定具體的、適合國內(nèi)醫(yī)療條件及環(huán)境的措施，并在實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)，以確定其在ICU亞譫妄人群的有效性及可行性。