劉濱濱 權(quán)明桃 楊靜 付貞艷 胡仕敏 李維維

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) ，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

中斷事件廣泛存在于各個領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理中斷事件會影響護(hù)士的記憶力，使護(hù)理程序的連續(xù)性中斷，給護(hù)士和患者造成一系列的影響[1]。護(hù)士工作頻繁的被中斷，可增加護(hù)士的工作量和臨床錯誤的發(fā)生，從而降低護(hù)士的工作效率[2-3]。此外，護(hù)理中斷事件與護(hù)理的心理負(fù)荷成正相關(guān)，會增加護(hù)士疲勞感和挫折感[4]。據(jù)研究[5]報(bào)道，大多數(shù)的護(hù)理差錯事件來源于護(hù)理中斷事件，中斷造成的結(jié)局大多數(shù)為消極影響，可對患者的生命健康造成威脅。因此，本文綜述國內(nèi)外護(hù)理中斷事件的現(xiàn)狀，以期為臨床護(hù)理工作實(shí)施管理措施提供借鑒。

1 護(hù)理中斷事件的概述

1.1中斷的起源及定義 中斷事件的研究起源于美國社會學(xué)領(lǐng)域[6]，由Beckman等[7]于1984年正式將中斷引入醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，鄒云敏[8]于2006年引入國內(nèi)，初期主要是分析門診醫(yī)生和患者言語或會話溝通被打斷的現(xiàn)象及其特點(diǎn)，此后受到國內(nèi)學(xué)者關(guān)注[8]。國外由于國家、地區(qū)、文化和信仰的差異，許多學(xué)者對護(hù)理中斷事件的概念有不同的見解。Corragio等[9]曾將中斷事件定義為外部隨機(jī)發(fā)生、打斷或阻隔當(dāng)前工作的行為。Linda等[10]認(rèn)為中斷指的是外部隨機(jī)、打斷或阻隔當(dāng)前的、首優(yōu)工作連續(xù)性實(shí)施的離散行為。中斷的概念引入國內(nèi)以后，由于存在翻譯的差異，對中斷有多種表述，如“打斷現(xiàn)象”“任務(wù)中斷”“中斷”等，缺乏較為規(guī)范的定義[11]。2013年謝建飛等[11]結(jié)合各領(lǐng)域?qū)ψo(hù)理中斷事件概念的解釋，將護(hù)理中斷事件(Nursing Interruptions)定義為在規(guī)定的時間角色和環(huán)境中，護(hù)理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中，所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散接收者注意力的外來行為。

1.2護(hù)理中斷事件的類型 謝建飛等[5]在參照國外學(xué)者對護(hù)理中斷事件分類的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家的觀點(diǎn)對中斷的類型進(jìn)行翻譯和校正，將護(hù)理中斷事件分為侵?jǐn)_型、分心型、矛盾型、毀損型4個類型：(1)侵?jǐn)_型指意外發(fā)生的，干預(yù)或妨礙指向工作連續(xù)性的外來行為。(2)分心型指一個人的心理活動在必要的時間內(nèi)不能充分地指向和集中于主要工作，或者完全離開當(dāng)前應(yīng)該指向和集中的事物而轉(zhuǎn)移到無關(guān)的事物上的心理狀態(tài)。(3)矛盾型指影響個人理論和期望感知活動和實(shí)際工作摩擦、對立的行為。(4)毀損型指工作中有計(jì)劃或自發(fā)性發(fā)生的打斷工作連續(xù)性或毀壞主要工作流程的行為。另外，F(xiàn)arzan等[1]按中斷期間參與其他任務(wù)的情況分為三類：(1)基線型在中斷期間無其他輔助的任務(wù)。(2)連續(xù)型在中斷期間連續(xù)執(zhí)行兩項(xiàng)任務(wù)。(3)嵌套型在中斷期間執(zhí)行兩項(xiàng)任務(wù)，其中一項(xiàng)任務(wù)也被中斷。

1.3護(hù)理中斷事件的發(fā)生情況 護(hù)理中斷事件普遍存在于醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，國外學(xué)者較早關(guān)注急診科護(hù)理中斷事件的發(fā)生情況。急診科因快節(jié)奏的工作和快速變化的環(huán)境，而容易引起中斷。急診科護(hù)理中斷事件的頻率為3.3～7.0次/h，主要來源是護(hù)士同事[12-13]。Matthias等[14]發(fā)現(xiàn)，急診科頻繁的中斷使護(hù)士的情境意識降低，尤其是電話和呼叫器的中斷。各個科室因其環(huán)境、氛圍和護(hù)理方式的不同，護(hù)理中斷事件的發(fā)生情況存在差異。Nicole等[15]對創(chuàng)傷重癥病房護(hù)理中斷事件做前瞻性研究，結(jié)果顯示醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備為護(hù)理中斷的3大原因，頻率為22次/h。綜合重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理中斷事件的頻率為4.5次/h，主要來源為人和儀器警報(bào)聲[16]。手術(shù)室中斷的頻率為9.82次/h，來源主要為進(jìn)出手術(shù)室的人員及電話[17]。與常規(guī)護(hù)理相比，護(hù)士在藥物治療過程中更容易發(fā)生中斷，護(hù)理中斷率約為39%[18]。兒科重癥監(jiān)護(hù)室用藥的過程護(hù)理中斷率為94.51%，導(dǎo)致中斷的首要原因是環(huán)境因素，其次是人員和溝通問題[19]。在藥物準(zhǔn)備、管理和核對3個過程中，在準(zhǔn)備階段護(hù)理中斷頻率最高為41.9%[2]。國內(nèi)對護(hù)理中斷事件的研究處于初級階段，主要以做現(xiàn)況調(diào)查為主，研究中斷事件的發(fā)生情況及特征，且缺乏更深層次的探索。劉佳微等[4]分析重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理中斷事件的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)在06∶00-20∶00的時間段中斷頻率最高為9.5次/h，主要原因?yàn)槠渌o(hù)士[4]。急診科是護(hù)理中斷事件的高發(fā)場所，主要發(fā)生在夜間(64.42%)，中斷的主要原因是患者和家屬[20]。程麗等[21]分析手術(shù)室護(hù)理中斷事件的研究中，護(hù)理中斷的頻率大于11次/臺。普外科用藥過程的中斷好發(fā)的時段為上午，其被中斷次數(shù)在2～3次者占多數(shù)，為57.87%，中斷的時間為2～4 min，原因以家屬和環(huán)境為主[22]。呼吸科藥物治療的中斷以醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)的中斷率最高為10.8次/h，主要的原因?yàn)榄h(huán)境和家屬[23]。

1.4護(hù)理中斷事件導(dǎo)致的后果及影響因素分析

1.4.1護(hù)理中斷事件導(dǎo)致的結(jié)局 Linda等[10]分析中斷的結(jié)局類型可分為積極型和消極型。雖然護(hù)理中斷事件有消極和積極兩方面的影響，但是更多的研究趨向于分析護(hù)理中斷事件造成的消極影響，而對中斷造成的積極影響報(bào)道較少。Kosits等[12]表明護(hù)理中斷事件帶來的消極型占88.9%，積極型占11.1%。Robert等[17]研究中斷事件的利弊，結(jié)果表明護(hù)理中斷事件會破壞患者的穩(wěn)定治療和護(hù)理，但有些中斷可使護(hù)士的注意力轉(zhuǎn)向患者，以協(xié)助醫(yī)患溝通的中斷是有益的。護(hù)理延遲為中斷事件造成的負(fù)面影響之一，F(xiàn)arzan等[1]研究中嵌套類中斷導(dǎo)致主要護(hù)理任務(wù)恢復(fù)延遲，且恢復(fù)的準(zhǔn)確性降低。據(jù)研究報(bào)道只有2.9%的護(hù)士延遲對中斷的響應(yīng)而先完成當(dāng)前的任務(wù)，51%中斷會停止當(dāng)前的任務(wù)轉(zhuǎn)移到中斷任務(wù)中，護(hù)士花費(fèi)在中斷任務(wù)的時間占總中斷時間的7.6%，護(hù)理工作平均延遲1.25 min[15]。重癥監(jiān)護(hù)室使用多種儀器設(shè)備，由設(shè)備警報(bào)聲而導(dǎo)致的中斷可使護(hù)理延長及安全風(fēng)險(xiǎn)增加，安全風(fēng)險(xiǎn)問題包括違反感染控制或未進(jìn)行適當(dāng)約束[16]。藥物治療過程中斷，護(hù)士暫停藥物治療任務(wù)以處理中斷任務(wù)占51.1%或多任務(wù)處理占40.3%，沒有延遲對中斷的反應(yīng)直到藥物治療任務(wù)完成占12.6%[18]。護(hù)理中斷事件不僅會對患者和工作流程造成損害，同時還會干擾護(hù)士的情緒、反思過程及與患者的互動，護(hù)士會產(chǎn)生消極情緒[24]。國內(nèi)對護(hù)理中斷事件導(dǎo)致的結(jié)局，主要為分析用藥過程的護(hù)理中斷對患者的影響，而對護(hù)士及其他方面的研究較少。顧亞蓉等[25]研究用藥過程的中斷，積極處理率最高的是醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)為15.9%，消極處理最高的是執(zhí)行用藥環(huán)節(jié)為97.4%。王巧倩等[26]采用回顧性研究分析給藥護(hù)理中斷事件導(dǎo)致護(hù)理不良結(jié)局事件，發(fā)現(xiàn)D類損傷型結(jié)局(需要監(jiān)測錯誤對病人造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施和減少傷害)發(fā)生率最高為46%，其次是C類(錯誤發(fā)生，但未給病人造成傷害)發(fā)生率為23%。劉佳微等[4]對護(hù)理中斷事件和護(hù)士的心理負(fù)荷做相關(guān)性分析，結(jié)果表明頻繁的中斷會增加護(hù)士的心理負(fù)荷。

1.4.2不良結(jié)局護(hù)理中斷事件的影響因素分析 國內(nèi)外學(xué)者分析不良結(jié)局護(hù)理中斷事件的影響主要集中在藥物治療中斷。Nazike等[27]分析配藥過程導(dǎo)致中斷的因素概括為：(1)藥物準(zhǔn)備時間：隨著護(hù)士藥物準(zhǔn)備任務(wù)的增加，會增加中斷的次數(shù)和持續(xù)的時間，從而增加在藥物治療過程出錯的風(fēng)險(xiǎn)。(2)配藥室環(huán)境：配藥室有各種藥物及其他醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員尋找儀器或設(shè)備的過程詢問護(hù)士會導(dǎo)致配藥過程被中斷，加之治療室進(jìn)出人員較多，如家屬詢問護(hù)士患者的護(hù)理進(jìn)程，醫(yī)護(hù)人員向護(hù)士提供新的藥物治療方案等均會導(dǎo)致配藥過程中斷。實(shí)習(xí)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)少，藥物知識儲備少，在藥物配置過程中請教高年資護(hù)士，而導(dǎo)致高年資護(hù)士配藥中斷。(3)護(hù)理人員數(shù)量：護(hù)士人數(shù)不足會干擾護(hù)士準(zhǔn)備藥物的其他工作，或中斷準(zhǔn)備藥物的過程。

蔡梅杰等[28]采用根本原因分析法將護(hù)理不良結(jié)局事件的影響因素分為人、環(huán)境、物和法。(1)人的因素：患者及家屬對護(hù)理、治療、費(fèi)用等信息較關(guān)注，無法獲取信息時會在提供護(hù)理過程中詢問護(hù)士導(dǎo)致中斷。此外，低年資護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)少、應(yīng)對能力較低、中斷意識淺薄等造成中斷發(fā)生。(2)環(huán)境因素：工作場所的儀器設(shè)備等產(chǎn)生的噪聲、護(hù)士工作量大為導(dǎo)致中斷的環(huán)境因素。(3)物質(zhì)因素：科室缺乏自助服務(wù)系統(tǒng)，健康宣教資料和設(shè)備不完善，患者及家屬需要通過護(hù)士獲取信息而導(dǎo)致中斷。(4)法的因素：護(hù)士工作性質(zhì)復(fù)雜，除完成護(hù)理工作外，還需負(fù)責(zé)聯(lián)系其他輔助科室，加之護(hù)理人員不足，使護(hù)士工作量增加，加大中斷的發(fā)生率。另一項(xiàng)研究則將不良結(jié)局護(hù)理中斷事件原因分為系統(tǒng)組織因素和個人自身因素，系統(tǒng)組織因素包括各部門之間溝通的低效性、處理儀器故障、環(huán)境噪聲與擁擠、護(hù)士工作負(fù)荷重等；個人自身因素包括護(hù)士自身因素和病人因素[26]。

2 護(hù)理中斷事件的應(yīng)對措施

2.1改善環(huán)境和合理配置人力資源 護(hù)士的工作量大，工作環(huán)境嘈雜，改善護(hù)士工作環(huán)境是預(yù)防護(hù)理中斷事件的首要任務(wù)?？剖野才乓幻o(hù)士作為“答疑天使”，可以解答患者及家屬解答相應(yīng)的問題，接聽護(hù)士站的電話，主動與其他科室溝通，并且設(shè)置溫馨提示牌，提醒其他醫(yī)護(hù)人員及家屬不要中斷護(hù)士當(dāng)前的操作[29]。設(shè)置“無干擾區(qū)域”，能夠避免護(hù)士的工作流程受到外界的干擾，有效減少中斷發(fā)生的頻次[30]。護(hù)士參與交班時可穿上貼有“請勿打擾”標(biāo)簽的圍裙，床旁交接班時，將標(biāo)有“請勿打擾”的警示牌放在患者床尾，改善護(hù)士在交接班過程中的環(huán)境[31]。低年資護(hù)士，常因經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對中斷的能力較低，因此需要合理安排高年資護(hù)士與低年資護(hù)士搭班，在面對護(hù)理中斷事件時，高年資護(hù)士可進(jìn)行快速評估，并對護(hù)理不良事件采取干預(yù)措施，使不良結(jié)局護(hù)理中斷事件的發(fā)生率降低，并減輕中斷事件對患者造成的影響。此外，科室應(yīng)保證護(hù)士的數(shù)量，減輕護(hù)理工作量，防止因人力不足而引發(fā)中斷。

2.2提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理中斷意識 運(yùn)用“冬梅護(hù)理”安全預(yù)警管理的核心風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識與網(wǎng)絡(luò)OA(Office Automation System)系統(tǒng)管理，使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識卡、提示牌能有效提示外來者不要干擾護(hù)士正在進(jìn)行的操作，以達(dá)到對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的[32]。王玲玲等[33]采取標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)警，將中斷事件對患者的安全結(jié)局進(jìn)行評定，設(shè)定紅黃預(yù)警項(xiàng)目，使醫(yī)務(wù)人員形成預(yù)警意識，從而減少中斷的發(fā)生，提供具有連續(xù)性的護(hù)理。謝建飛等[5]對護(hù)士及護(hù)理管理者進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要為護(hù)理中斷事件的概述、護(hù)理中斷事件的調(diào)查報(bào)告、典型護(hù)理中斷事件的原因分析、功能共振模型、瑞士奶酪模型研究等，從而整體提高護(hù)理人員對護(hù)理中斷的認(rèn)識。

2.3護(hù)理中斷事件的管理措施 近年，針對中斷發(fā)生的特點(diǎn)，國外有研究采用Stay S.A.F.E.中斷管理策略，減少中斷后護(hù)士遠(yuǎn)離主要任務(wù)的分心時間，Stay S.A.F.E.中斷管理策略是基于目標(biāo)記憶模型制定的，在高風(fēng)險(xiǎn)，易出錯的環(huán)境中，通過基于注意力的培訓(xùn)，成功的管理分心，使被中斷時離開主要任務(wù)的時間減少[34]。中斷頻繁的發(fā)生在交接班時段，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(Situation background assessment recommendation ， SBAR)，確保能夠完整傳遞患者的信息，減少交接班發(fā)生中斷[29]。重癥監(jiān)護(hù)室的患者常需使用多種導(dǎo)管，發(fā)生導(dǎo)管中斷危及患者的病情，采用前饋控制相關(guān)的護(hù)理措施，可在導(dǎo)管中斷事件或不良事件發(fā)生前采取相應(yīng)的措施，能夠有效預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管中斷事件的發(fā)生[35]。

2.4健康宣教 患者及家屬是中斷事件的原因之一，因此健康宣教是防止中斷事件發(fā)生的重要措施。制定個體化健康教育卡，并且強(qiáng)化健康教育，制定健康教育宣傳欄，每天可通過電視機(jī)循環(huán)播放健康教育的相關(guān)內(nèi)容[28]?！?17護(hù)”護(hù)士宣教助手有別于傳統(tǒng)的口頭和紙質(zhì)宣教，它通過微信使用圖片，視頻和文字等形式將宣教信息傳遞給患者及家屬，使患者或家屬更容易理解[29]。

3 總結(jié)與展望

國外對護(hù)理中斷事件的研究相對成熟，對中斷事件的研究涉及范圍較廣，且對其特征和概念的分析多元化。國內(nèi)對護(hù)理中斷事件的研究處于初級階段，主要側(cè)重于對護(hù)理中斷特征的調(diào)查和藥物治療過程的中斷，研究形式較單一。雖然中斷事件有積極和消極兩方面的影響，但國內(nèi)外多數(shù)研究著重分析其造成的消極影響，而未對積極方面的影響進(jìn)行深入的探討。因此，未來的研究應(yīng)更進(jìn)一步的探討如何預(yù)防護(hù)理中斷事件，及充分發(fā)揮其積極作用。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)士的中斷意識，減少消極護(hù)理中斷事件的發(fā)生及合理利用護(hù)理中斷事件的積極作用，以提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士工作效率。