施麟俊 方榮華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院特需醫(yī)療中心 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

我國(guó)慢性病(簡(jiǎn)稱慢病)發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%，而慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡率的86.6%[1]，與日俱增的高齡、失能、空巢老人群體，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨巨大的挑戰(zhàn)[2]。近年來(lái),隨著電子信息技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”被廣泛應(yīng)用于臨床[3-5]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”是一種新的健康管理模式，隨著該模式的不斷發(fā)展及對(duì)其研究的深入，存在的不足也日益突出。本文就我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”健康管理服務(wù)模式在社區(qū)老年慢病人群中應(yīng)用的現(xiàn)狀、困境進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，以期推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”健康管理服務(wù)模式的發(fā)展?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 國(guó)內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式的發(fā)展現(xiàn)狀

“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，建立電子健康檔案，提供持續(xù)、有效、全面、個(gè)性化的健康管理服務(wù)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭緊密合作，實(shí)現(xiàn)信息共享，方便對(duì)慢病患者進(jìn)行健康管理和治療等[6-7]。家庭醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的重要組成部分，為“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”的醫(yī)療模式注入了新的活力，相關(guān)部門頒布了一系列文件大力支持其發(fā)展[8-9]。網(wǎng)絡(luò)及電子設(shè)備的普及為“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”醫(yī)療模式的實(shí)施提供了重要的途徑，利用可穿戴設(shè)備，微信、QQ、微博等移動(dòng)APP，方便居民進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)、咨詢、自助掛號(hào)、在線問(wèn)診、檢查預(yù)約、自助繳費(fèi)及隨訪等。較傳統(tǒng)醫(yī)療模式更為便利，居民足不出戶就可享受到優(yōu)質(zhì)、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)行線上會(huì)診、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，更準(zhǔn)確、高效地收集、處理及分析病歷數(shù)據(jù)，提高其工作效率，節(jié)省了時(shí)間和人力[11]。

近年來(lái)，各國(guó)均加大了對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的投資，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家。Maria等[12]的研究結(jié)果提示，人們對(duì)線上醫(yī)療的興趣越來(lái)越大。通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，借助信息技術(shù)，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，為慢病患者自我管理提供支持，在一定基礎(chǔ)上可以緩解供需不均衡的現(xiàn)狀[13]。但“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療仍然存在一定的缺陷，如移動(dòng)應(yīng)用APP的設(shè)計(jì)與用戶需求之間的失調(diào)；支撐工具須在文化上加以調(diào)整后為不同人群服務(wù)、存在數(shù)據(jù)與隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)、失去必要的訪問(wèn)等[14]。還有學(xué)者[12]提出，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療應(yīng)該隨著患者的需求改變而不斷發(fā)展，電子醫(yī)療記錄必須標(biāo)準(zhǔn)化且可跨設(shè)備移植。消費(fèi)者更喜歡高效能的APP，如能整合來(lái)自不同保健系統(tǒng)的信息、提供復(fù)雜的藥物治療方案和預(yù)約提醒等，以滿足其需求[15-17]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式現(xiàn)存的困境

利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)創(chuàng)新診療模式，在拓展醫(yī)療服務(wù)的空間和內(nèi)容、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)、方便患者就醫(yī)的同時(shí)[18]，仍存在一些應(yīng)用上的不足。

2.1相關(guān)法律法規(guī)不完善 目前,“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式對(duì)于患者信息保護(hù)、醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糾紛處理等方面的管理尚存在缺陷[19]。法律對(duì)家庭醫(yī)生民事合同性質(zhì)、行政合同性質(zhì)，民法上家庭醫(yī)生簽約主體、承擔(dān)責(zé)任的主體及權(quán)責(zé)義務(wù)約定，行政法上家庭醫(yī)生資質(zhì)認(rèn)定、行政主體及權(quán)責(zé)義務(wù)均無(wú)明確規(guī)定[20]，故目前仍存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及隱患。相關(guān)法律法規(guī)的缺失對(duì)家庭醫(yī)生簽約模式的發(fā)展及醫(yī)患雙方的權(quán)益的保障，導(dǎo)致醫(yī)患雙方均對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式的開展存在顧慮。

2.2醫(yī)療資源分布不均衡 全科醫(yī)生被稱為居民健康的“守護(hù)神”，是慢病管理的主力軍。大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、落實(shí)基層首診和推進(jìn)分級(jí)診療是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。近年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展迅速，但仍存在資源配置總量不足和區(qū)域發(fā)展不均衡的問(wèn)題[21]。截至2017年，我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)為25.27萬(wàn)人，平均每萬(wàn)名居民僅有全科醫(yī)生1.82名，且各地區(qū)發(fā)展不均衡，中、西部地區(qū)明顯低于東部地區(qū)[22]。全科醫(yī)生的缺乏是我國(guó)慢病管理的一大難題。目前，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展吸引力不足[23]，全科醫(yī)生注冊(cè)率低，且超需負(fù)荷工作，工作壓力大，薪酬待遇較低，付出與回報(bào)失衡，嚴(yán)重影響到該群體的招募及留任[24]。盡管國(guó)家加大了對(duì)基層醫(yī)療的投入，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍然集中在大型公立醫(yī)院。2018年末我國(guó)≥65歲人口已超過(guò)1.67億，老年慢病患病率及共病率高[25]，而社區(qū)醫(yī)院缺乏足夠承擔(dān)慢病管理的全科醫(yī)生及醫(yī)療設(shè)備，難以滿足患者在診斷、治療、檢查及藥品等方面的需求[23,26]，目前多集中于構(gòu)建醫(yī)院間信息共享平臺(tái),缺乏醫(yī)院-社區(qū)間信息共享平臺(tái)[27],信息共享不及時(shí)，導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信任度較低。

2.3互聯(lián)網(wǎng)使用人群受限 互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展為慢病管理提供了新的機(jī)遇，利用信息和通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和數(shù)據(jù)傳輸[28]，方便醫(yī)患雙方院外連續(xù)、及時(shí)溝通，但同時(shí)患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的使用能力限制了“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”對(duì)慢病患者管理的效果[29]。研究[30]顯示：“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理技術(shù)在醫(yī)務(wù)人員中使用率較高，但老年人是我國(guó)慢病患者的主要群體，受年齡、性別、文化程度及地域等因素影響，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理的使用意愿及使用率較低[31]。

2.4平臺(tái)設(shè)計(jì)缺陷 當(dāng)前不同功能的醫(yī)療APP層出不窮，患者難以分辨出適合自己使用的APP；且一些APP的操作程序復(fù)雜，老年人使用困難[32]。各類醫(yī)療平臺(tái)需要專業(yè)技術(shù)人員定期維護(hù)，一般醫(yī)護(hù)人員難以完成。老年人慢病共病率高，而多數(shù)移動(dòng)醫(yī)療APP僅針對(duì)單病種服務(wù)，缺乏管理多種慢病的功能[33]，無(wú)法真正滿足老年慢病患者的需求。

2.5隱私泄露問(wèn)題 隨著人們生活水平的提高及我國(guó)法律、法規(guī)、制度的不斷完善，患者的自我保護(hù)意識(shí)及維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及安全更加重視[34]。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境復(fù)雜，網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管難度大，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式，在數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存、傳輸過(guò)程中，患者的個(gè)人信息、健康信息等存在泄露風(fēng)險(xiǎn)；且互聯(lián)網(wǎng)信息承載量大，老年人對(duì)專業(yè)知識(shí)辨別能力弱，一些誤導(dǎo)性的信息以及不法商家的錯(cuò)誤信息可能對(duì)患者健康造成威脅[35]，導(dǎo)致其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”的使用存在顧慮。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式的發(fā)展對(duì)策

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及患者為中心，為簽約居民提供個(gè)性化的精準(zhǔn)服務(wù)[36]。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳提出健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系，提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以及推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)等[37]。結(jié)合“十三五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)，建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，推進(jìn)形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局[38]。政府為老年人免費(fèi)建立電子健康檔案，每年為≥65歲老年人提供免費(fèi)體檢[39]。我國(guó)慢病的主要防控地點(diǎn)已從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，為更好地促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”慢病管理模式推廣應(yīng)用，針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題，提出以下對(duì)策。

3.1完善相關(guān)法律法規(guī) 政府需完善相關(guān)政策、法律及法規(guī)，明確患者醫(yī)保結(jié)算、互聯(lián)網(wǎng)糾紛處理、患者隱私保護(hù)，家庭醫(yī)生簽約合同的性質(zhì)、簽訂主體以及權(quán)責(zé)義等問(wèn)題；規(guī)范家庭醫(yī)生應(yīng)履行的義務(wù)及享有的權(quán)利；制定個(gè)性化、合理及完善的簽約流程及規(guī)定，保障醫(yī)患雙方的權(quán)益[20]。

3.2加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的支持力度 政府應(yīng)鼓勵(lì)并大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”慢病管理模式在社區(qū)開展，加大資金投入，提供更多的信息技術(shù)支持及醫(yī)療設(shè)備，改善社區(qū)醫(yī)院的就診環(huán)境[7]；設(shè)定合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的待遇；鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員下基層進(jìn)行指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院參加繼續(xù)教育，提高全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)技術(shù)能力[40]，進(jìn)而提升患者對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任度。

3.3加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科人才 全科醫(yī)生和全科護(hù)士是融合多項(xiàng)專業(yè)技能的綜合性醫(yī)務(wù)工作者，政府雖然在相關(guān)醫(yī)改重點(diǎn)工作中提出每年培養(yǎng)全科醫(yī)生2.5萬(wàn)名以上[41]，但我國(guó)全科醫(yī)生仍然短缺。相關(guān)部門應(yīng)采取有效的激勵(lì)措施，完善基層衛(wèi)生人力配置，鼓勵(lì)三甲醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)坐診，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)一體化；開展全科醫(yī)學(xué)臨床路徑、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和管理機(jī)制研究[42]，提升學(xué)科學(xué)術(shù)水平。

3.4加大宣傳力度 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)一體化模式對(duì)慢病患者進(jìn)行管理，可提高其治療依從性及生活質(zhì)量[4]。因此，應(yīng)加大對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式的宣傳力度，合理利用社交平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)、義診或隨訪時(shí)間大力宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”模式的優(yōu)勢(shì)，提高居民的認(rèn)知度及接受度，從而提高其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”健康管理模式的使用意愿。

3.5完善支撐體系，加強(qiáng)平臺(tái)監(jiān)督管理 慢病自我管理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要患者樹立信心，掌握疾病管理的知識(shí)及技能，因此，良好的管理平臺(tái)尤為重要。老年慢病患者作為移動(dòng)應(yīng)用APP的主要使用用戶，可通過(guò)討論和訪談。讓其參與設(shè)計(jì)，制定自我管理及干預(yù)措施，以滿足其需要并及時(shí)獲得反饋[43-45]。APP在研發(fā)和應(yīng)用的過(guò)程中需注重個(gè)性化、連續(xù)化、精確化，加強(qiáng)多科合作，醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)理療師、心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師等共同參與，使其具有更完備的功能。同時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的監(jiān)督及管理，保護(hù)患者的健康隱私，嚴(yán)防信息泄露，加強(qiáng)對(duì)APP的審查力度，建立安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。

4 小結(jié)

人口老齡化已經(jīng)成為一個(gè)重大的世界性社會(huì)問(wèn)題，中國(guó)人口老齡化給社會(huì)諸多方面帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。慢病患病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，年齡成為慢病患病率最主要的影響因素之一，老年人成為慢病侵襲的重災(zāi)區(qū)[34]，健康老齡化關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和人口安全?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”慢病管理模式的出現(xiàn)給老年慢病管理帶來(lái)了新的機(jī)遇及思考，但目前該模式發(fā)展還不夠成熟，未來(lái)任重道遠(yuǎn)，政府及各部門應(yīng)高度配合，把握機(jī)遇，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 完善相關(guān)政策，逐步探索出適合我國(guó)國(guó)情的管理及運(yùn)行方案，積極推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊(duì)”的慢病管理模式的健康發(fā)展；同時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)積極互動(dòng)，發(fā)動(dòng)老人的家庭成員，主動(dòng)協(xié)助全科團(tuán)隊(duì)，做好老人慢病管理服務(wù)與關(guān)愛(ài)，降低急性發(fā)病率及死亡率，提高老年慢病患者的生活質(zhì)量。