盧江虹,黃永霞,張麗華△,朱大喬
1.上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部,上海 200135;2.上海交通大學醫(yī)學院,上海 200025
糖尿病足潰瘍作為糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一,增加了患者的截肢率和病死率[1]。據(jù)統(tǒng)計,約80%的截肢病例是由糖尿病足潰瘍引起的,糖尿病足潰瘍是導致非創(chuàng)傷性截肢的最常見原因[2],同時截肢后病死率高達1%~13%[3]。我國目前約有1億糖尿病患者[4],糖尿病足潰瘍是糖尿病患者致死、致殘的嚴重晚期并發(fā)癥,具有病程長、復發(fā)率高、醫(yī)療費用高等特點。即使糖尿病足潰瘍患者病情穩(wěn)定出院后,由于相關(guān)知識缺乏、足部自護行為欠缺、治療依從性不高、情緒認知改變、資源利用不完善且足潰瘍創(chuàng)面恢復是一個長期的過程等原因,仍然迫切需要專業(yè)的居家護理[5-6]。高齡、臥床、居家環(huán)境受限、照護者知識和技能有限、家庭經(jīng)濟能力有限等因素往往會使糖尿病足潰瘍治療和護理任務更加艱巨[7]。上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2018年5月收治了1例社區(qū)居家糖尿病足潰瘍患者,由于該患者合并腦卒中后遺癥及阿爾茨海默病(AD),無自主行走能力,存在智力下降、聽力障礙、溝通困難,創(chuàng)口愈合速度較普通患者更加緩慢,生活質(zhì)量受到嚴重影響,使居家護理及健康宣教工作的開展更具挑戰(zhàn)性及復雜性。經(jīng)過166 d的積極治療和精心護理后,患者病情穩(wěn)定,各項指標恢復良好,現(xiàn)將護理過程及體會報道如下。
1.1臨床資料 患者,女,82歲,不明原因出現(xiàn)足部皮膚破潰2月余,家屬自行在家換藥,后病情惡化,要求上門指導換藥?;颊咭蚰X卒中后遺癥臥床10年余,既往有2型糖尿病史、高血壓病史20年余,不規(guī)律服用降糖、降壓藥物治療?;颊咦笞愎灿?處足潰瘍(記為足潰瘍1、2、3、4)?;颊呒彝ブС秩狈?,經(jīng)濟困難,照護者角色適應不佳,且知識缺乏,對待患者態(tài)度冷漠。查閱患者2周前住院病歷,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為16.8 kg/m2,四肢細瘦;實驗室檢查示:清蛋白 19.7 g/L,血紅蛋白 86.0 g/L,血糖 8.1~17.6 mmol/L。
1.2治療方法 糖尿病足潰瘍治療始終遵循國際通用的TIME原則(包含壞死組織、感染或炎癥、濕性平衡、創(chuàng)面邊緣)。??谱o士于2018年5月20日首次上門訪視,查體見患者左足跟上方足潰瘍1面積約為12.0 cm×4.0 cm,Wagner 分級3級,裸露肌腱壞死,大量滲液,有惡臭,面部表情疼痛量表(FAS)評分為0分;左足跟處足潰瘍2面積約為1.5 cm×1.2 cm,基底100%黑色,滲液少量;左足跟外側(cè)足潰瘍3面積約為1.2 cm×1.1 cm,左足背處足潰瘍4面積約為1.3 cm×1.2 cm,傷口周圍組織干燥;足潰瘍2、3、4的FAS評分為4分。由于患者家庭經(jīng)濟條件較差,拒絕使用價格偏高的傷口敷料,囑照護者用聚維酮碘濕敷,每日更換。10 d后應照護者訴求,專科護士再次上門訪視,查看4處足潰瘍面積未變,Wagner分級仍為3級,足潰瘍1基底75%黑色、25%黃色,布滿大量蛆蟲,F(xiàn)AS評分為2分;足潰瘍2~4基底50%黃色、50%紅色,中量滲液,F(xiàn)AS評分為4分。處理方法:用鑷子夾除足潰瘍處全部蛆蟲;過氧化氫沖洗后再用生理鹽水沖洗;蠶食樣逐級清除松散壞死的肌腱;水凝膠+含銀敷料抗感染,外層用8層紗布、繃帶無張力包扎。指導照護者敷料更換方法并要求其每日更換1次或根據(jù)滲液情況進行更換。??谱o士上門訪視頻率為1周1次。45 d后,足潰瘍1面積約為10.0 cm×3.5 cm,較前縮小,基底>75%紅色,<25%黃色,大量滲液,有腥臭味,周圍組織仍有色素沉著,F(xiàn)AS評分為2分;足潰瘍2、3面積不變,基底100%紅色;足潰瘍4面積約為1.0 cm×1.5 cm,肌腱裸露,基底100%黃色;足潰瘍2~4 FAS評分為4分。處理方法:常規(guī)生理鹽水沖洗,足潰瘍4給予慶大霉素每日濕敷,足潰瘍1~3均使用含銀敷料+藻酸鈣敷料,外層使用8層紗布、繃帶無張力包扎,囑照護者隔天更換敷料或根據(jù)滲液情況更換。70 d后,足潰瘍1面積約為12.0 cm×4.0 cm,基底、滲液、周圍皮膚、FAS評分情況均同前,臭味較前減輕;足潰瘍2面積較前縮小,約為1.5 cm×1.0 cm,基底100%紅色;足潰瘍3愈合;足潰瘍4面積較前擴大,約為1.5 cm×1.3 cm,少量滲液;足潰瘍2、4的FAS評分不變;測血糖為11.0 mmol/L。處理方法:常規(guī)清潔后使用水凝膠+藻酸鈣敷料以促進肉芽組織生長,含銀敷料抗感染,囑照護者監(jiān)測血糖,及時向醫(yī)生匯報以便調(diào)整降糖藥劑量。103 d后,足潰瘍1面積同前,基底50%紅色、50%黃色,大量滲液,有腥臭味,周圍組織干燥,色素沉著;足潰瘍2面積較前擴大,約為1.8 cm×1.2 cm;足潰瘍3復發(fā),面積約為1.2 cm×1.1 cm,并且足潰瘍2和3在皮下組織處貫通,基底50%紅色、50%黃色;足潰瘍4愈合;足潰瘍1~4 FAS評分均同前;測血糖9.0 mmol/L。處理方法:生理鹽水沖洗后用含銀敷料貫穿傷口引流,隔天更換,用慶大霉素濕敷抗感染,外用紗布、繃帶無張力包扎,每日更換,連用5~7 d。139 d后,足潰瘍1~3面積均縮小,足潰瘍1面積約為8.5 cm×3.5 cm,基底100%紅色,中等量滲液,無異味,周圍皮膚干燥、色素沉著;足潰瘍2面積約為0.2 cm×0.2 cm;足潰瘍3面積約為0.1 cm×0.2 cm;測血糖為8.0 mmol/L。處理方法:常規(guī)生理鹽水沖洗后水凝膠+含銀敷料抗感染,外層用紗布、繃帶無張力包扎,1周更換2次。166 d后,足潰瘍1面積約為6.0 cm×3.0 cm,基底堅硬,100%紅色,少量滲液,無異味;足潰瘍2、3均愈合;測血糖7.8 mmol/L。處理方法:常規(guī)生理鹽水沖洗后用水凝膠軟化基底,用藻酸鈣敷料促進肉芽組織生長,8層紗布、繃帶無張力包扎,囑照護者隔天更換,如有問題及時溝通聯(lián)系。最終,患者4處足潰瘍于此后2個月內(nèi)全部愈合。
該患者由于無自主行走能力,僅可在床上活動,且因喪失生活能力易造成糖尿病足潰瘍復發(fā)、營養(yǎng)失衡及血糖控制不佳等情況發(fā)生,最終導致病情不斷進展。同時,失能老人的照護質(zhì)量與其生活質(zhì)量呈正相關(guān),照護者的照護能力在其中起到?jīng)Q定性作用[7]。而該患者居家期間主要依賴的照護者最初同樣存在照護知識缺乏,護理行為不當?shù)炔蛔恪R虼?,針對以上難點,采取了以下干預措施。
2.1保持居家環(huán)境整潔,預防感染復發(fā) 患者常年居家,合并腦卒中后遺癥及AD,其長期依賴的照護者是1位30歲左右男性,照護能力欠缺,居家環(huán)境較差。研究表明,改善居家環(huán)境對此類患者是一種安全、有效的護理方式[8],護理人員對日常生活照護問題進行準確、動態(tài)的評估,指導照護者根據(jù)患者的日常生活能力,為其提供符合能力水平的支持和照顧[9],從而降低感染復發(fā)的風險,提高患者的生活質(zhì)量。為了提高照護者的照護能力,??谱o士對照護者進行了如下指導:(1)建議使用氣墊床,每隔2 h為患者變換體位;(2)每日觀察足潰瘍局部情況,如滲液濕透大部分外層敷料,需及時更換;(3)每日早晚兩次幫助患者擦身,或根據(jù)患者出汗情況及時清潔皮膚,保持全身皮膚清潔干燥;(4)保持患者床位清潔干燥;(5)給患者穿著寬松的純棉質(zhì)衣物;(6)整理患者居住房間,減少雜物堆積,每日開窗通風至少20 min;(7)為照護者提供快速手消毒劑和醫(yī)用手套等,囑其每次接觸患者前后做好手消毒,處理分泌物時戴手套。因該患者的照護者居家整理能力較差,??谱o士每次上門訪視時均會積極協(xié)助其整理環(huán)境衛(wèi)生,并采取每日微信或電話聯(lián)系的方式進行督導。
2.2正確評估營養(yǎng)狀況,給予個性化營養(yǎng)支持 營養(yǎng)管理對于糖尿病患者的血糖控制及減少并發(fā)癥至關(guān)重要。通過聯(lián)合干預模式給予患者個性化的營養(yǎng)支持能明顯提高社區(qū)老年糖尿病患者營養(yǎng)管理的依從性[10]。本例患者BMI為16.8 kg/m2,清蛋白19.7 g/L,血紅蛋白86.0 g/L,屬于重度混合型營養(yǎng)不良。經(jīng)營養(yǎng)師、全科醫(yī)生、??谱o士及照護者共同討論商議,為患者制訂了個性化的營養(yǎng)支持方案。由于患者家庭經(jīng)濟條件差,營養(yǎng)補充的方式以膳食營養(yǎng)為主。??谱o士與患者所屬居委會積極聯(lián)系,爭取志愿者幫助,協(xié)助照護者為患者準備每日的營養(yǎng)餐。營養(yǎng)餐的形式以流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食為主,便于患者咀嚼吞咽,有利于消化。營養(yǎng)師每日和照護者微信或電話聯(lián)系,詢問患者大小便情況,檢查每日營養(yǎng)支持計劃執(zhí)行情況。營養(yǎng)師和??谱o士共同上門訪視,1周1次,對照護者進行營養(yǎng)支持強化教育,并指導照護者做1~2種營養(yǎng)餐。治療至4個月時患者營養(yǎng)指標恢復正常。
2.3多學科合作協(xié)助患者控制血糖和血壓 對于老年糖尿病患者,采用多學科糖尿病照護團隊(MDCT)的管理模式尤為重要[11]。MDCT成員通過合作與協(xié)助為患者提供個性化的指導,很好地增強了患者的服藥依從性,進而幫助患者進行血糖及血壓的有效管理。對于此病例,由于之前照護者對患者照顧不夠全面,患者降糖藥口服不規(guī)律,血糖控制不穩(wěn)定,后根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況,給予胰島素及阿卡波糖聯(lián)合降糖治療。居委會幫忙安排了1位退休護理工作者作為志愿者,每晚到患者家中幫助其注射胰島素;營養(yǎng)師在患者床上餐桌粘貼“早晚飯前口服阿卡波糖”的標簽用來提醒照護者。治療期間,由??谱o士教會照護者如何正確測量指尖血糖,要求照護者每日早晚餐前和20:00測量患者指尖血糖并記錄,每日通過微信向護士、營養(yǎng)師報告血糖水平。此外,專科護士指導照護者如何正確測量血壓,要求照護者每日6:30、14:30和19:30分別為患者測量血壓并記錄,按醫(yī)囑幫助患者服用降壓藥。治療期間患者血糖、血壓控制穩(wěn)定。
2.4積極進行健康教育,提高照護者知識和技能水平 患者長期臥床,合并多種疾病,對于照護者而言,照護難度高。由于血糖控制不佳、局部減壓措施缺乏等原因?qū)е铝藝乐氐奶悄虿∽銤?,因此護士需要對照護者進行針對性地指導,以此達到提高患者生活質(zhì)量的目的[12]。??谱o士利用每周1次的上門訪視機會對照護者進行糖尿病足潰瘍預防和治療知識的健康教育??紤]到照護者對待患者的態(tài)度和其接受能力,??谱o士每次講解時均會注重理論聯(lián)系實際,保證語言通俗易懂,并詳細指導照護者正確更換敷料;由于患者重度營養(yǎng)不良,營養(yǎng)師每次上門訪視會講解營養(yǎng)不良對傷口和免疫力的不利影響,教授照護者及居委會志愿者日常營養(yǎng)知識和多種營養(yǎng)餐的制作方法。為了將患者血糖、血壓控制穩(wěn)定,除了普及糖尿病足潰瘍防治知識外,專科護士還會為照護者講解糖尿病、高血壓的防治知識。此外,患者因移動受限,??谱o士還會指導照護者如何有效進行患者的體位管理,減輕傷口局部壓力,并請本院康復師上門指導照護者如何幫助患者在床上做被動活動以助于早期康復。
2.5對照護者給予心理支持 病程長、照護者家庭人均月收入低及照護負擔是致使糖尿病足患者家庭主要照護者心理一致感處于較低水平的主要因素之一[13],因此醫(yī)護人員在給予患者治療的同時也需要定期對照護者進行家庭心理疏導等延續(xù)性護理,及時給予必要的心理支持[14]。該患者的照護者為青年男性,因父母車禍去世,不得已辭掉工作在家照顧患者(患者為其祖母),其照護知識缺乏,對患者態(tài)度冷漠,護理不當,導致發(fā)生嚴重的糖尿病足潰瘍及嚴重營養(yǎng)不良。對于居家患者的護理,照護者的照護態(tài)度十分重要,為此,本院護理小組每次上門訪視時除了普及疾病防治知識外,還會積極與照護者溝通,并力所能及地為照護者提供幫助。照護者的態(tài)度從一開始的冷漠到逐漸配合護士對患者進行精心照顧,照護者角色逐漸適應,態(tài)度更加積極。
由于該例患者合并癥較多且居家環(huán)境、照護者的照護能力和經(jīng)濟條件有限,較住院患者更難執(zhí)行治療和護理措施,因此具有一定的復雜性。護理小組通過科學評估糖尿病足潰瘍情況,合理使用敷料,保持居家環(huán)境整潔,從而控制感染復發(fā);根據(jù)患者營養(yǎng)狀況進行個性化營養(yǎng)支持;對照護者進行心理支持,讓其全方位地配合照護工作;有效控制血糖和血壓;全科醫(yī)生、康復師及患者所屬居委會共同協(xié)作,配合完成各項措施,充分發(fā)揮專業(yè)技能的優(yōu)勢,并將人文關(guān)懷貫穿其中,最終取得了顯著的成效。