鄧文容，宋碧英，劉 華，許 歡，李 佳，胡 盼

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶 400042

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)是一種兒童最常見的眼部惡性腫瘤[1-3]，好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，發(fā)病率為1∶21 000～1∶14 000[4]，據(jù)統(tǒng)計(jì)患兒多在3歲前發(fā)病，嚴(yán)重危害患兒的視力和生命[5-8]。為了挽救患兒生命，目前主要的治療方法是眼球摘除術(shù)[9-10]，該手術(shù)是一種破壞性、毀容性手術(shù)，給家長和患兒帶來巨大的身心痛苦和精神創(chuàng)傷。因此，本院對(duì)23例全身麻醉后施行眼球摘除術(shù)的RB患兒進(jìn)行有效的心理護(hù)理及優(yōu)質(zhì)的手術(shù)配合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2019年12月施行眼球摘除術(shù)的RB患兒23例，其中男10例，女13例；年齡1～3歲，中位年齡2.7歲；均為單眼發(fā)病。臨床表現(xiàn)：早期患兒視力減退，不能目視，經(jīng)瞳孔見黃白色反光，俗稱“黑蒙貓眼”；晚期患兒球結(jié)膜充血、疼痛、流淚、畏光、眼球突出。入院均給予眼底檢查、眼球B超、眼眶CT或MRI檢查，確診為RB，腫瘤已占眼底面積1/4以上的，均行眼球摘除術(shù)。

1.2方法 所有患兒經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的同意并簽字后行眼球摘除術(shù)。入室常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，氧流量5 L/min，靜脈誘導(dǎo)麻醉(丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg)，待肌肉松弛效果良好后經(jīng)口氣管插管，術(shù)中3%七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉(氧流量2 L/min)。消毒鋪巾后施行眼球摘除術(shù)：用開瞼器撐開上、下眼瞼，360°分離球結(jié)膜，離斷眼外肌，距球后約10 mm剪斷視神經(jīng)，剜除眼球，徹底止血，縫合眼外肌和球結(jié)膜后繃帶加壓包扎術(shù)眼。

1.3術(shù)前護(hù)理

1.3.1心理護(hù)理 (1)患兒的年齡較小，離開父母會(huì)對(duì)手術(shù)室的環(huán)境感到陌生、恐懼，需根據(jù)患兒的年齡和病情進(jìn)行多方面心理護(hù)理。多與患兒進(jìn)行情感交流，并全面了解患兒性格及心理特征，采用摟抱、撫摸、觀看動(dòng)畫片、聲東擊西的方式，找到患兒的興趣愛好，鼓勵(lì)患兒盡快適應(yīng)陌生環(huán)境，增加患兒的配合度和依從性。(2)多與患兒家長有效溝通，講解RB的相關(guān)知識(shí)及目前的醫(yī)療技術(shù)水平?？墒辜议L了解手術(shù)全過程，對(duì)全身麻醉手術(shù)可能出現(xiàn)的躁動(dòng)反應(yīng)作好解釋。觀察患兒家長的心理狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行“一對(duì)一”心理支持。①幫助患兒家長宣泄不良情緒，針對(duì)其存在的心理問題及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕精神壓力。②保持平衡的心態(tài)，幫助其樹立信心，以減輕不良情緒。③指導(dǎo)家長進(jìn)行放松冥想訓(xùn)練，達(dá)到身心放松釋放壓力，以解除緊張、心理不適。

1.3.2環(huán)境設(shè)置 設(shè)置室內(nèi)溫度為24～26 ℃，濕度為50%～60%。由于小兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，體表面積大且散熱快、皮下脂肪少等[11]，全身麻醉后受麻醉藥物作用，機(jī)體產(chǎn)熱與散熱容易受到外界溫度影響。加強(qiáng)手術(shù)室溫度管理，合理調(diào)整，待患兒入室前15 min及術(shù)畢掀開鋪巾前15 min時(shí)，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至28～30 ℃，以盡可能避免冷環(huán)境刺激，減少熱量散失[12]，防止術(shù)中出血、切口感染、蘇醒延遲，降低對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[13]。

1.3.3術(shù)前準(zhǔn)備 (1)告知患兒家長術(shù)前禁食的目的及重要性，防止胃內(nèi)容物返流，引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至窒息。根據(jù)小兒生理特點(diǎn)按不同年齡進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)[14]，1～2歲術(shù)前禁食6 h，禁飲3 h；2歲以上術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。(2)準(zhǔn)備相應(yīng)麻醉藥品及氣管插管物品，根據(jù)患兒年齡及體質(zhì)量計(jì)算麻醉藥品劑量及氣管插管型號(hào)。(3)檢查麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀及吸引裝置連接并測試完好，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。(4)做好患兒安全核查，入室前與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同參與，根據(jù)病歷資料對(duì)患兒進(jìn)行腕帶信息、眼部識(shí)別、手術(shù)方式認(rèn)真核查并在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離室前再次核對(duì)，認(rèn)真執(zhí)行并填寫Time Out時(shí)間和三方簽字。

1.4術(shù)中護(hù)理

1.4.1眼心反射預(yù)防和處理 術(shù)中嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀心率和心音的節(jié)律及頻率變化。當(dāng)出現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲，提示心電圖心動(dòng)過緩，P-R間期延長，心音頻率減慢，立即告知手術(shù)醫(yī)生暫停操作，否則容易出現(xiàn)眼心反射。當(dāng)心率減慢超過基礎(chǔ)心率值10%～20%是典型的眼心反射表現(xiàn)，并且有持續(xù)下降的趨勢或心率減慢超過基礎(chǔ)心率值30%以上，給予阿托品靜脈推注，同時(shí)觀察心率是否回升[15]。告知手術(shù)醫(yī)生操作要輕柔、避免過度牽拉肌肉和壓迫眼球，大多數(shù)患兒心率都可回升，待心率恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)。

1.4.2確保管路連接是否通暢 保持靜脈通暢，通暢的靜脈通道是麻醉及手術(shù)給藥的生命線，檢查內(nèi)容包括三通管連接、輸液速度、術(shù)中加藥情況；麻醉機(jī)的回路通道、螺紋管和氣管導(dǎo)管連接口有無松脫現(xiàn)象，麻醉機(jī)有無漏氣現(xiàn)象，確保電源是否連接到位。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，隨時(shí)添加手術(shù)所需的耗材。

1.5術(shù)后護(hù)理

1.5.1麻醉蘇醒期觀察 手術(shù)結(jié)束后，麻醉作用逐漸消失，患兒的意識(shí)逐漸變?yōu)榍逍?，需盡快拔管。氣管拔除后，采取側(cè)臥位，立即吸氧，嚴(yán)密觀察患兒的面色和呼吸。

1.5.2做好安全防護(hù)措施 (1)要用帶有床欄和約束帶的復(fù)蘇床，對(duì)患兒應(yīng)妥善固定，合理約束，注意保暖。(2)手術(shù)完畢盡早拔除輸液器，以免患兒發(fā)生躁動(dòng)。(3)由于麻醉藥效的消失，患兒的疼痛感越來越強(qiáng)，以及對(duì)術(shù)眼遮蓋引起的黑暗產(chǎn)生恐懼感，出現(xiàn)煩躁、哭鬧、肢體掙扎或有攻擊行為，應(yīng)守護(hù)在患兒身邊進(jìn)行心理干預(yù)和適當(dāng)約束，安撫患兒的情緒，給予更多的心理支持[16]。

1.5.3嚴(yán)格控制出室指征 (1)當(dāng)患兒神志清醒，呼吸平穩(wěn)，使氧飽和度在95%以上，盡早與家屬見面，實(shí)現(xiàn)患兒的愿望。(2)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要保持復(fù)蘇床固定，保護(hù)好患兒，注意安全，出手術(shù)間由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同護(hù)送。(3)給家屬交代注意事項(xiàng)，觀察患兒的呼吸和面色，告知禁食時(shí)間和體位的擺放以及嘔吐物正確處理方法。

2 結(jié) 果

23例全身麻醉下施行眼球摘除術(shù)的RB患兒均治愈出院，未發(fā)生術(shù)后感染及手術(shù)并發(fā)癥。隨訪1～4年，其中1例患兒RB復(fù)發(fā)后發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療無效死亡，其余患兒無復(fù)發(fā)，目前生活質(zhì)量均可。

3 討 論

對(duì)于病情處于晚期的RB患兒，主要的治療方法為施行眼球摘除，防止發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但許多家長都難以承受，容易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)情緒極度悲傷與焦慮。因此，做好心理護(hù)理，幫助家長做好自我心理調(diào)整，給予更多的心理支持。除此之外，術(shù)前講解麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)安全性，增加家長對(duì)疾病治療的信心。部分患兒家長可能仍然處于消極狀態(tài)，存在對(duì)疾病不合理的認(rèn)知，以及過度焦慮、緊張，需糾正其對(duì)疾病的重新認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)放松冥想訓(xùn)練，幫助其減輕由于缺乏信息而導(dǎo)致的心理恐懼。

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能尚未恢復(fù)[17]，全身麻醉患兒生理代償能力有限，術(shù)后麻醉藥、肌松藥殘留，意識(shí)恢復(fù)不完全，術(shù)眼遮蓋，患兒在一定時(shí)間內(nèi)處于短暫視力缺失，呈部分或完全黑暗，誘發(fā)患兒黑暗恐懼癥的發(fā)生[18]，患兒易煩躁、恐懼、哭鬧，使眼部周圍體溫升高，可能導(dǎo)致細(xì)菌生長。觀察敷料有無滲血、污染或松脫現(xiàn)象。如敷料滲濕或污染要及時(shí)更換，以免增加感染的機(jī)會(huì)。因患兒自制力差，應(yīng)避免其用手抓敷料，防止傷口開裂或出血，必要時(shí)給予雙手制動(dòng)。

對(duì)于部分麻醉后出現(xiàn)強(qiáng)烈反抗的患兒，需要及時(shí)安撫，給予適當(dāng)約束和精神支持，避免意外傷的發(fā)生。麻醉的并發(fā)癥很多，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仍然是小兒全身麻醉致死的主要原因，因小兒氣道生理解剖功能尚未發(fā)育成熟，與成年人相比，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，需了解并熟悉小兒氣道的生理特征，做好氣管插管和氣管拔管的準(zhǔn)備，制訂相應(yīng)的管理措施，確保手術(shù)安全，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

通過對(duì)23例RB患兒施行眼球摘除術(shù)，做好有效的心理干預(yù)和精心的手術(shù)護(hù)理配合，是手術(shù)成功的重要保障。因此，護(hù)理人員除了要有較強(qiáng)的應(yīng)急能力，還要有過硬的專業(yè)技術(shù)，可保證手術(shù)順利完成，充分提高手術(shù)室的護(hù)理工作效率。