鐘潔平，秦蓮花，張奕玲，陳 娟，鄢 波△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都 510117

新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)由于其具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、人群普遍易感、病情變化快等特點(diǎn)[1],已被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》按甲類(lèi)管理的傳染病[2]，醫(yī)院是需要重點(diǎn)關(guān)注的場(chǎng)所。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇回顧性臨床研究指出，醫(yī)院相關(guān)性傳播導(dǎo)致的新冠肺炎，占所報(bào)道病例的41.3%(57/138)[3]。

國(guó)內(nèi)有多例新冠肺炎合并神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀患者的報(bào)道，考慮可能與新型冠狀病毒感染后引起低氧、炎性反應(yīng)等作用有關(guān)，影響心腦血管系統(tǒng)，繼而誘發(fā)高血壓、腦卒中等一系列急癥[4]。在我國(guó)，缺血性腦卒中呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[5]。而新冠肺炎患者中，嚴(yán)重感染者以老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者為主，同時(shí)這部分人群也是缺血性腦卒中患者的高危人群[6]。如何高效管理缺血性腦卒中患者的診療，是一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。結(jié)合目前發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[7]《新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期腦卒中綠色通道管理專(zhuān)家共識(shí)》[8]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]應(yīng)實(shí)施以下診療管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 加強(qiáng)院前宣教，減少外出和就診次數(shù)

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)微信公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療公眾號(hào)等形式對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行院前教育，告知患者：(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂飲食；(2)提供用藥指導(dǎo)，遵醫(yī)囑服藥，不隨意停止、增減藥物；(3)適量室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，以身體耐受為宜；(4)調(diào)整不良生活方式，戒煙戒酒；(5)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，做好記錄；(6)調(diào)整心態(tài)，避免在疫情期間因害怕出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒；(7)如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2 缺血性腦卒中患者就診流程優(yōu)化

對(duì)于疫情期間需要來(lái)院就診的患者，調(diào)整就診流程。取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，采用網(wǎng)上預(yù)約，在醫(yī)院就診時(shí)必須全程佩戴口罩。醫(yī)院設(shè)置單向通道流動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)出通道分開(kāi)，避免出現(xiàn)交叉感染。強(qiáng)化預(yù)檢分診，患者及家屬出示健康碼，詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，測(cè)量體溫，一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱或存在流行病學(xué)史的患者，立即由專(zhuān)人專(zhuān)通道引導(dǎo)陪送到發(fā)熱門(mén)診完善篩查，進(jìn)行排除。

3 根據(jù)缺血性腦卒中患者病情輕重緩急分類(lèi)診療

3.1開(kāi)展線上看診，減少患者現(xiàn)場(chǎng)就診次數(shù) 對(duì)于既往有卒中史患者、定期隨訪者，給予線上看診，減少暴露。根據(jù)新冠肺炎疫情期間醫(yī)保政策，可一次性開(kāi)3個(gè)月使用的藥物量，減少此類(lèi)患者來(lái)院就診頻次。

3.2門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)看診,篩查流行病學(xué)史及體征 對(duì)于新發(fā)缺血性腦卒中需門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)看診患者，需全程佩戴口罩，進(jìn)入門(mén)診前，出示健康碼，測(cè)量體溫，預(yù)檢分診人員詢(xún)問(wèn)有無(wú)相關(guān)癥狀及流行病學(xué)史，嚴(yán)格按照診療方案執(zhí)行，有相關(guān)流行病學(xué)史或發(fā)熱癥狀，由專(zhuān)人專(zhuān)門(mén)通道引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診就診，待排除新冠肺炎后，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診。

3.3急性缺血性腦卒中綠色通道對(duì)患者進(jìn)行診療 急性缺血性腦卒中患者占腦卒中患者的60%～80%[10]，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南均認(rèn)為，急性缺血性腦卒中患者最有效的治療方法是早期靜脈溶栓；需在患者發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行治療，溶栓時(shí)間越早，對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的改善程度越高[11-12]。在疫情期間，為避免患者錯(cuò)過(guò)溶栓治療的“時(shí)間窗”，由2名預(yù)檢分診人員對(duì)進(jìn)入綠色通道診療的患者進(jìn)行預(yù)檢分診?；颊呒捌浼覍偃膛宕骺谡郑?名預(yù)檢分診人員指導(dǎo)家屬配合完成新冠肺炎初步篩查。另1名預(yù)檢分診人員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[7]中的篩查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者完善相關(guān)篩查。有相關(guān)流行病學(xué)史或體溫≥37.3 ℃的可疑患者，按急性缺血性腦卒中新冠肺炎疫情期間管理規(guī)范綠色通道就診流程完善相關(guān)檢查。如考慮疑似/確診新冠肺炎且需進(jìn)行靜脈溶栓者，收入隔離病房，完善病史、體征采集，進(jìn)行靜脈溶栓。預(yù)檢分診暫排除新冠肺炎的急性缺血性腦卒中患者，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診，補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史及體征，嚴(yán)格按照靜脈溶栓適應(yīng)證及禁忌證，快速完善相關(guān)檢查，進(jìn)行靜脈溶栓。

3.4缺血性腦卒中發(fā)熱需住院患者 在診療中有發(fā)熱需住院的患者，專(zhuān)人專(zhuān)通道引導(dǎo)患者先到發(fā)熱門(mén)診篩查，詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，完善相關(guān)檢查，排除新冠肺炎后收治入院。對(duì)于缺血性腦卒中危重癥疑似新冠肺炎患者，啟動(dòng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)診，完善相關(guān)程序，按轉(zhuǎn)運(yùn)患者規(guī)劃路線，轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中做好防護(hù)。

4 住院患者及陪護(hù)管理

4.1限制病房人員 對(duì)病房實(shí)施人員限制，避免2人以上人員聚集。對(duì)于生活能自理患者，建議不留陪護(hù)人員；生活不能自理患者，固定陪護(hù)人員1人。對(duì)固定陪護(hù)人員實(shí)施身份管理，登記陪護(hù)人員基本信息，發(fā)放陪伴證。限制人員探視。

4.2實(shí)施門(mén)禁管理 實(shí)施門(mén)禁管理，病房進(jìn)門(mén)處設(shè)置監(jiān)測(cè)崗，負(fù)責(zé)核對(duì)進(jìn)入人員信息，是否規(guī)范佩戴口罩；監(jiān)測(cè)進(jìn)入人員體溫，詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史及呼吸道癥狀；核對(duì)住院患者身份，憑正確腕帶進(jìn)出；核對(duì)陪護(hù)人員身份，憑正確陪伴證進(jìn)出；對(duì)于非本科室人員，限制入內(nèi)，減少科室人員流動(dòng)。

4.3對(duì)住院患者及陪護(hù)人員實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)及人員管理 為保障病房人員安全，對(duì)病員及陪護(hù)人員實(shí)施1日4次體溫監(jiān)測(cè)；針對(duì)發(fā)熱患者，病房醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于疑似新冠肺炎患者，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)會(huì)診，按轉(zhuǎn)運(yùn)患者規(guī)劃路線完善患者轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)于發(fā)熱陪護(hù)人員，由專(zhuān)人專(zhuān)通道引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行就診。