萬文娟，胡 柯

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科/眼科學重慶市市級重點實驗室/重慶市眼科研究所，重慶 400016

翼狀胬肉是一類以瞼裂部球結膜血管纖維組織增生并向角膜呈三角形侵入為特征的眼表疾病，在人群中的總體發(fā)病率約12%，是眼科的常見病和多發(fā)病[1-2]。翼狀胬肉除了引起眼紅、眼部異物感、眼干等眼部刺激征外，還可能引起角膜散光，當結膜組織侵入瞳孔區(qū)后將嚴重影響視力和美觀[3]。手術是治療翼狀胬肉的有效手段，但傳統(tǒng)的單純翼狀胬肉切除術術后復發(fā)率很高，甚至達到89%[4]，因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術已替代單純翼狀胬肉切除，成為翼狀胬肉手術的主流手術方式，其可將手術后復發(fā)率降低至3.3%～16.7%[5-7]。除了手術方式，手術技巧也是影響手術后復發(fā)率的重要因素[7]。

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術是眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中顯微操作的重點培訓內容。但由于大多數(shù)醫(yī)院的顯微手術操作培訓方式較為落后，使得住院醫(yī)師學習效果不一致，進行翼狀胬肉手術的質量參差不齊，而這將直接影響術后療效。如何進行標準化、規(guī)范化的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術操作，對于提高眼科住院醫(yī)師顯微操作技巧尤為重要。而將手術導航儀器巧妙地應用于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植手術，可以準確地規(guī)范術中翼狀胬肉切除的范圍，并對自體結膜瓣植片的大小和取材部位進行精確的術前規(guī)劃設計，最大程度保證翼狀胬肉手術精準性，達到眼部組織的光學修復。這種新的手術系統(tǒng)也為眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的顯微手術操作，尤其是初期的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術帶來了新的突破。本院首次將眼科數(shù)字導航系統(tǒng)引入翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術培訓模式，總結該培訓模式的經(jīng)驗，為建立一套適用于眼科住院醫(yī)師顯微手術操作培訓的體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本課題選取在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受第二年培訓的眼科住院醫(yī)師共10人為培訓對象。所有培訓對象均已具有醫(yī)師資格證，并接受眼科系統(tǒng)理論和臨床知識培訓，通過眼科顯微操作考核。

1.2方法

1.2.1基礎理論培訓 通過多媒體教學對培訓對象進行3 d的理論培訓，講授翼狀胬肉的基礎知識以及“VERION數(shù)字導航系統(tǒng)”相關的理論知識，對手術中參數(shù)設置給予詳細講解。要求培訓對象充分了解機器運行的原理，使其在今后的獨立工作中能進行規(guī)范化的操作。

1.2.2動物手術練習 在基礎理論培訓3 d后，進入動物眼手術練習階段，該階段持續(xù)1周。先由帶教老師在新鮮豬眼上演示翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植技術，同時講解每一步驟的難點和要點。然后由受訓醫(yī)生自行在眼科顯微鏡下練習手術各個步驟，如胬肉的分離和完整切除、自體結膜瓣制作、結膜瓣移植縫合等步驟。同時帶教老師對受訓醫(yī)生的每個操作步驟進行點評，對不規(guī)范的動作及時進行糾正。

1.2.3眼科數(shù)字導航系統(tǒng)專項培訓 在進行動物眼手術練習的同時，進行眼科數(shù)字導航系統(tǒng)專項培訓。首先講解生物測量及手術計劃系統(tǒng)。然后講解如何在手術計劃系統(tǒng)中進行翼狀胬肉切除范圍的設定和自體結膜瓣部位和大小的設計。最后在手術過程中實時觀看眼科手術定位導航系統(tǒng)提供的即時追蹤導引圖，包括翼狀胬肉切除和自體結膜瓣位置導引等手術步驟。每位受訓醫(yī)生必須利用眼科數(shù)字導航系統(tǒng)熟練完成5例翼狀胬肉患者的手術設計并由帶教老師成功施行手術后，才能進入下一階段培訓。

1.2.4眼科臨床手術技能培訓 在完成以上培訓階段后，受訓醫(yī)生將進入臨床手術培訓階段。首先安排受訓醫(yī)生作為手術助手跟臺自己術前通過眼科數(shù)字導航系統(tǒng)設計的翼狀胬肉手術，充分了解眼科數(shù)字導航系統(tǒng)引導下的每一個手術步驟的標準操作。然后受訓醫(yī)生在帶教老師指導下首先從最簡單的步驟如翼狀胬肉的切除等開始學習操作。進而進行完整手術步驟的訓練。如果遇到異常情況，帶教老師通過指導或接手完成手術。尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時要及時補救。術畢由帶教老師通過高清手術錄像進行總結，對術中出現(xiàn)的問題做重點指導。所有手術均在眼科數(shù)字導航系統(tǒng)引導下完成，每位受訓醫(yī)生需進行手術實時高清錄像、記錄手術并發(fā)癥，作為培訓課程結束時綜合評價的資料。

2 結 果

培訓結束時，所有受訓醫(yī)生均能順利地完成翼狀胬肉手術。能在眼科數(shù)字導航系統(tǒng)引導下，精準地進行翼狀胬肉的完整切除以及適當大小和方位的自體結膜瓣移植。基本掌握術中的常見并發(fā)癥處理原則。所有受訓醫(yī)生的手術步驟操作規(guī)范，平均每位受訓醫(yī)生均能在培訓結束時獨立完成10臺翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植手術。術中翼狀胬肉分離不完整發(fā)生率為3.0%，自體結膜瓣破損發(fā)生率為7.0%，無角膜穿孔、感染、瓣壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪半年，無患者出現(xiàn)翼狀胬肉復發(fā)。

3 討 論

翼狀胬肉是一類常見的眼表疾病，其發(fā)病機制可能是紫外線或其他慢性炎癥因素造成鼻顳側角膜緣干細胞損傷，干細胞屏障功能破壞，局部結膜下血管顯微組織增生長入角膜，逐漸引起角膜上皮前彈力層甚至基質層變性混濁[8]。手術是治療翼狀胬肉最常見的方法，即使有了聯(lián)合自體結膜瓣移植等手段，術后翼狀胬肉復發(fā)仍是未解決的難題。有研究認為，翼狀胬肉復發(fā)是術后缺損處角膜緣干細胞屏障的重建和結膜成纖維組織增生之間的平衡被打破引起[9]。因此，如何保證充足的角膜緣干細胞，也就是翼狀胬肉切除術前對手術切除范圍的預估，以及移植帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣大小和取材部位的設計對防止術后復發(fā)尤為重要。

而翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術又是眼科住院醫(yī)師顯微手術操作培訓中的主要環(huán)節(jié)，既往對于該手術操作的培訓主要依靠一對一帶教進行，由于培訓機構教學水平和顯微操作環(huán)境的不平衡，導致眼科醫(yī)師對其手術技巧的掌握程度不同。不良的手術操作將增加翼狀胬肉患者術后復發(fā)的概率，引起較為嚴重的眼部不適和視覺障礙，同時還增加患者的經(jīng)濟負擔。因此，眼科住院醫(yī)師的顯微翼狀胬肉手術的規(guī)范化培訓及考核體系的建立，對于培訓出更多的具有扎實眼科顯微基礎的眼科醫(yī)生具有深遠的意義，有利于我國眼科醫(yī)療水平的進一步提高。對于包括翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植手術在內的顯微手術操作規(guī)范化培訓，既往已證實且行之有效的方法是手把手教學，以及由簡入繁循序漸進的規(guī)范的培訓體系，從簡單的如翼狀胬肉切除和縫合等步驟逐漸過渡到復雜風險高的如角膜面的處理和自體結膜瓣的制作等步驟，最后到獨立完成手術。

隨著時代的發(fā)展，翼狀胬肉患者對于手術安全性、術后長期穩(wěn)定性以及視覺質量的要求越來越高，此種手術培訓模式已經(jīng)無法適應新時代翼狀胬肉手術以及眼科顯微手術的要求。傳統(tǒng)的模式對翼狀胬肉切除的范圍和深度，自體結膜瓣的大小和取材部位等的要求都不能真正精確地嚴格把關。眼科數(shù)字導航系統(tǒng)既往已被用于白內障超聲乳化操作培訓中[10]。而將眼科數(shù)字導航系統(tǒng)應用于翼狀胬肉手術培訓中，可實現(xiàn)術前精確的定位和測量，以及術中實時導航對關鍵要素進行監(jiān)控。這種新的手術系統(tǒng)也為眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶來了新的挑戰(zhàn)。通過眼科數(shù)字導航系統(tǒng)的應用，提高了住院醫(yī)師翼狀胬肉術中關鍵步驟處理的精準性，減少了術中術后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，在可重復性的反復培訓中，培訓學員可以在顯微鏡下清楚地感知到最佳的切除方式，以及最合適的自體結膜瓣制作方位和大小，而不是在傳統(tǒng)模式下通過自己感覺和多次摸索，或者老師的口頭指令完成，使得培訓學員更加深入地了解手術技巧，通過反復觀摩實踐思考，受訓醫(yī)生的學習進程大大縮短。

基于眼科數(shù)字導航系統(tǒng)的翼狀胬肉手術培訓模式效果良好，當然，該模式也存在需要改進之處，首先眼科數(shù)字導航系統(tǒng)設備價格較高，無法短時間內普及到所有醫(yī)院，在未來可在所有眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行配置和推廣。其次，本研究培訓對象較少，應在更大樣本的多中心培訓體系中進行進一步隊列研究。

眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中對顯微手術操作的同質性、精準性指導一直是難點，把眼科數(shù)字導航系統(tǒng)應用于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植手術培訓模式，進而引入基礎眼科顯微操作培訓，將為我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供新的顯微手術操作培訓模式，為建立一套符合我國新時代的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系提供依據(jù)。